腹腔鏡風險評估及應急預案

腹腔鏡風險評估及應急預案

腹腔鏡手術是一種常見的內鏡手術，為了保障手術的安全性，需要進行風險評估和應急預案。以下是一些風險防范的措施：首先，內鏡醫(yī)師需要加強業(yè)務知識的學習，夯實基礎，不斷學習婦科內鏡技術。同時，實行嚴格的準入制度、督導制度和規(guī)范化的培訓制度，重視基礎訓練，嚴格按照內鏡手術分級培訓的原則進行學習實踐。其次，要嚴格管理內鏡相關手術器械與設備，并保證設備、器械的良好工作狀態(tài)。要有專人管理、清洗消毒，并及時排查器械設備的工作隱患并修理。同時，要杜絕一次性手術器械的重復使用現(xiàn)象。第三，內鏡醫(yī)師需要嚴格掌握內鏡手術指征。術前要充分評估患者的狀態(tài)，排除手術禁忌證。內鏡醫(yī)師應該在充分評價自身技術水平和所需器械、設備完整性的基礎上，對患者制定個體化的手術方案。特殊體質及合并癥的患者術前在相關科室會診基礎上，共同討論手術方式。第四，圍手術期內，要與患者充分溝通，評估患者的心理、身體狀況。這有助于提高手術的安全性。第五，與麻醉醫(yī)師充分溝通。從術前用藥到術中監(jiān)護和術后管理，多聽取麻醉醫(yī)師意見。尤其是腹腔鏡手術的CO2氣腹對機體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和全身血流動力學等的影響是關注的重點。對于耐受能力降低的患者，要盡可能縮短手術時間，簡化手術過程，將CO2氣腹對機體的影響降至最低。在手術中可能發(fā)生的風險、并發(fā)癥及其防治措施方面，首先需要注意氣腫的問題。皮下氣腫最多見，可通過鉗夾密閉穿刺口或降低氣腹壓力來處理。腹膜外氣腫則可能是氣腹針穿刺未進入腹腔所致，早期發(fā)現(xiàn)可重新穿刺或取出腹腔鏡使氣體自套管逸出?？v隔氣腫則需要立即停止手術和氣腹，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，并在不影響手術的前提下，適當降低氣腹壓力和縮短手術時間。二、當在上腹部選擇穿刺點時，氣胸的發(fā)生相對較少?；颊呖赡軙霈F(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、患側呼吸音減弱甚至縱隔移位等癥狀。如果發(fā)生氣胸，應立即停止充氣，將穿刺針停在原處并排出胸腔氣體。如果癥狀得到緩解，可以進行觀察；如果癥狀加重，需要進行胸腔閉式引流術。三、氣體栓塞的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生就會有致命的后果。誤注CO2氣體到血管中可能導致氣體栓塞或死亡。因此，在連接充氣裝置之前，先用注射器回抽以檢查是否有血液是非常重要的安全措施。少量CO2進入血循環(huán)可以被吸收或排出，臨床上通常沒有癥狀。一旦發(fā)生嚴重的氣體栓塞，患者會表現(xiàn)出循環(huán)和呼吸障礙，心前區(qū)可能會出現(xiàn)典型的磨輪樣雜音。此時應立即停止手術，將患者放在左側臥位，給予吸氧和地塞米松注射，一般可以迅速緩解。四、在氣腹前后，患者的心率和血壓都會升高，但這些變化并沒有統(tǒng)計學意義。如果患者術前存在心肺功能不全，將增加手術的風險。因此，對于心電圖異常、心功能障礙和肺通氣功能障礙較重的患者，應謹慎采用腹腔鏡手術，特別是在硬膜外麻醉下進行腹腔鏡手術。五、高碳酸血癥和酸中毒通常在術中監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)，CO2分壓升高，氧飽和度下降，嚴重者心排出量銳減。此時應立即查找原因，例如是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進入腹膜外與筋膜下腔之間，或者CO2通過破損血管進入血液。同時增加機械通氣，但CO2排出不宜過快，密切監(jiān)護患者生命體征，直至CO2分壓和氧飽和度恢復正常，方可進一步手術或送患者離開手術室。六、術后肩痛通常與殘留的CO2氣體在腹腔中刺激雙側膈神經有關，大約3-4天后殘留氣體會被吸收，癥狀會緩解。在手術結束時，將患者放在水平位上，充分排出腹腔內的CO2氣體，可以注入300ml的0.9%氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg、慶大霉素8萬U，以減少此并發(fā)癥。膈下積血可能是術后肩痛的主要原因。七、損傷包括機械性損傷和電損傷。損傷可能發(fā)生在皮膚、血管、腸管、大網膜、膀胱、輸尿管等部位，其中血管、腸管、大網膜、膀胱的損傷最常見，而血管、腸管和輸尿管的損傷最為嚴重。腹壁動靜脈損傷是在插入氣腹針或套管時最容易發(fā)生的，多數(shù)情況下是由于10mm穿刺套管造成的。淺層腹壁血管可以通過腹腔鏡光透照腹壁來確認并指導輔助套管的安放，以避免損傷。然而，深層腹壁血管一般無法通過腹壁透照法進行確認，因此熟悉解剖結構異常重要。在手術中，如果出現(xiàn)穿刺孔活動性出血流向腹腔，一般可以將套筒保持原處壓迫以止血。此外，也可以使用大三角彎針縫合腹壁全層、電凝止血或擴大皮膚切口、游離并結扎出血的血管。如果術中未發(fā)現(xiàn)腹壁血管損傷，術后可能會出現(xiàn)套管穿刺區(qū)劇烈疼痛、觸及腹壁單側腫物等癥狀。一旦確診，應立即通過切口清除血腫并縫扎撕裂的血管。穿刺點離腹股溝外側窩越近，出血越易流入腹股溝管造成大陰唇血腫，因此在穿刺時應垂直皮膚進入，以避免出血。髂血管損傷通常是由于切開臍孔時手術刀插入過深或套管插入過猛造成的。在放入窺鏡后，可以看到腹腔內游離鮮血或后腹膜血腫，出血較多時患者可能會出現(xiàn)休克。此時，應立即開腹并壓迫腹主動脈，沿著后腹膜損傷部位剪開后腹膜，使用無損傷縫線“8”字縫合血管表面筋膜以止血。對于嚴重的情況，需要進行血管外科手術進行血管重建。腸管損傷多數(shù)情況下發(fā)生于氣腹針和套管插入時，或是分離粘連時，多為穿孔性損傷。一旦確診，應立即進行腹腔鏡下腸修補，術后恢復多數(shù)情況下良好。對于較為嚴重的情況，腹腔鏡下無法修補時，應及時剖腹進行修補。注入0.9%氯化鈉溶液淹沒腸管，觀察有無氣泡產生，但不見氣泡不能認為腸管無破損。腸管的電損傷存在繼發(fā)性穿孔的可能，穿孔所致的化學性和細菌性炎癥可引起嚴重后果。術后3天左右，患者可能會出現(xiàn)腹膜炎癥狀，如腹痛進行性加重、腹脹、嘔吐等，常伴發(fā)熱、心動過速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛及反跳痛，移動性濁音不明顯。膈下游離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據(jù)，因為氣腹后腹腔內的殘余氣體可能在數(shù)天后才完全吸收。如果懷疑穿孔，應剖腹探查，用大量生理鹽水灌洗腹腔，然后修補穿孔。對于嚴重的損傷，需要切除損傷的腸管后吻合，行腹腔閉式引流，并術后使用廣譜抗生素。術者在手術時應嚴格按照外科操作規(guī)范，電凝或電切時應避開腸管，從而避免腸管的電損傷。泌尿道損傷常表現(xiàn)為漏尿，但很難在臨床上發(fā)現(xiàn)。膀胱機械性損傷常見于膀胱未排空時的穿刺、舉宮器造成的穿孔或撕裂，以及子宮切除術分離膀胱和子宮粘連時。在手術中，注入美蘭稀釋液可及時發(fā)現(xiàn)膀胱損傷。若術中未發(fā)現(xiàn)的膀胱穿孔，可經穿孔處留置導尿管引流直至愈合。膀胱電損傷常見于電凝損傷，患者不能自行排尿，腎盂造影和膀胱鏡檢查是最有價值的診斷方法。如術中懷疑輸尿管損傷，可經靜脈注入靛胭脂進行診斷。輸尿管損傷應及時處理，如切割較小時可行保守治療，較大則應及時吻合。術后輸尿管梗阻需開腹切除梗阻再吻合輸尿管。皮膚電灼傷是婦科腹腔鏡手術電損傷的常見并發(fā)癥，大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷。大多數(shù)情況可通過換藥于半月至1月內痊愈。術中出血常因血管損傷或切開組織止血不徹底所致。如發(fā)生出血應迅速找到出血點并止血，一般采用電凝或縫合。當腹腔鏡下不能控制出血時應立即轉開腹止血。預防關鍵在于穿刺避開血管，以及切割前充分電凝血管。先進的手術器械可在切割的同時有效止血，如PK刀。術后殘端出血常常是由于血管殘端處理不當引起的，癥狀通常較為嚴重。當血管收縮作用消失或腹腔內CO2排空后，壓力下降，使原來不出血的創(chuàng)面出血。根據(jù)發(fā)生時間、患者癥狀和出血部位來決定處理方法。如果患者表現(xiàn)為低血壓、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時，應及時手術止血，以剖腹為佳，必要時輸血。因此，在手術結束時，特別在停止氣腹后，應仔細檢查殘端及創(chuàng)面是否出血。術后使用止血藥，可減少小創(chuàng)面出血的危險。術后常見并發(fā)癥包括術后惡心、嘔吐、腹脹、感染、下肢靜脈淤血和血栓形成以及切口疝等。術后惡心、嘔吐大多數(shù)患者可以耐受。必要術前預防性給予鎮(zhèn)吐藥，在麻醉誘導期靜脈給予選擇性5-羥色胺拮抗劑可以有效地治療術后惡心、嘔吐。術后腹脹主要與腹腔內殘留氣體及麻醉后腸功能未完全恢復有關。手術結束時盡量排空腹腔內殘余氣體，向患者解釋原因，消除患者的心理壓力，鼓勵多翻身，并盡早下床活動。腹腔鏡術后感染發(fā)生率較低，常見部位為腹腔內或皮膚切口。為避免腹腔內感染，需要嚴格無菌操作。預防下肢深靜脈血栓形成應注意縮短手術時間，氣腹壓力不宜過高，積極治療合并癥，術后早下床活動，有血栓形成高危因素者可術前口服阿斯匹林。切口疝的預防關鍵是手術結束后直視下將腹腔內氣體排空，確保無組織嵌頓，或先取臍部套管，再取腹腔鏡。術中精細操作、手術面較大或粘連分離后加用防粘劑，可減少術后粘連。腹腔鏡手術是一種現(xiàn)代化的微創(chuàng)手術，它具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但是在手術過程中，有時會出現(xiàn)一些意外情況，需要轉為開腹手術，這就是中轉開腹。中轉開腹是指在腹腔鏡手術中，因為某些原因需要改為開腹手術。這種情況通常發(fā)生在手術過程中，比如手術器械無法完成手術、手術部位出現(xiàn)大出血等情況。在這種情況下，醫(yī)生需要及時決定是否中轉開腹，以保證手術的安全和病人的生命安全。中轉開腹的過程需要醫(yī)生和護士密切配合，迅速轉換手術方式。首先，醫(yī)生需要迅速評估手術部位的情況，決定是否需要中轉開腹。如果需要，醫(yī)生需要及時通知護士準備開腹手術所需的器械、藥品等物品。在手術過程中，醫(yī)生和護士需要密切配合，以確保手術的順利進行。中轉開