休克的學習課件

博州人民醫(yī)院ICU科2014年2月業(yè)務(wù)學習課件休克博州人民醫(yī)院ICU科2014年2月業(yè)務(wù)學習課件休克1

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休克第三章休克：孫樹杰休克（Shock）休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官病因分類

病理生理機制

實驗室輔助檢查

治療

臨床特點

診斷鑒別診斷

休克概述第三章休克：孫樹杰病因分類病理生理實驗室治療臨床特點診斷休分類休克

病因分類血流動力學分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第三章休克：孫樹杰分類休克病因分類血流動力學分類病因1．感染性休克

嚴重感染如肺炎、細菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克

急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克

出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。非出血性疾病如嚴重的嘔吐、腹瀉，大面積的燒傷，過度的利尿、尿崩癥等4．過敏性休克

抗原性物質(zhì)如異種蛋白、多糖類和某些藥物第三章休克：孫樹杰病因1．感染性休克嚴重感染如肺炎、細菌性痢疾、化膿性膽管病理生理機制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害第三章休克：孫樹杰病理生理機制病理生理改變微循環(huán)收縮釋放炎癥介質(zhì)釋放MODS血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機制—始動環(huán)節(jié)第三章休克：孫樹杰血容量心泵功能障礙血管容量休病理生理機制—始動休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制—分期第三章休克：孫樹杰休克早期休克期休克晚期病理生理機制—分期第三章休克：原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機制－分期第三章休克：孫樹杰原始病因有效循環(huán)微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細胞血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動病理生理機制第三章休克：孫樹杰血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動病理生理機制第三章臨床特點—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克早期

休克中期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第三章休克：孫樹杰臨床特點—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克早期休克中期精神緊張、臨床特點—分期休克晚期嗜睡或昏迷皮膚四肢明顯紫紺皮膚粘膜或內(nèi)臟出血脈搏摸不清血壓極低或測不出

MODS第三章休克：孫樹杰臨床特點—分期休克晚期嗜睡或昏迷MODS第三章休克：臨床特點—分級

第三章休克：孫樹杰臨床特點—分級第三章休克：孫樹杰臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的癥狀低血容量性休克患者可有嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便或創(chuàng)傷等；感染性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、膿血便等；心源性休克患者可有心慌、暈厥等。體征面色蒼白，四肢濕冷，血壓下降、收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg，脈細速、脈搏＞100次/分或不能觸知，尿量＜30ml/h，神志改變等。檢查

1）肺毛細血管楔嵌壓在無肺動脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細血管楔嵌壓≤8mmHg時，表示血容量不足。2）心排血量和心臟指數(shù)當心臟指數(shù)＜2.0L/min/m2時，則可出現(xiàn)休克。3）中心靜脈壓當中心靜脈壓＜5cmH2O，示血容量不足。4）心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)心率及心律的改變。5）其他檢查如動脈血氣分析、血常規(guī)、血電解質(zhì)、DIC的檢測等。第三章休克：孫樹杰臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的癥狀低血容量性休克患者可有嘔吐、腹瀉、血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實驗室檢查血生化各臟器功能判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數(shù)/分類:感染性休克診斷第三章休克：孫樹杰血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實驗室檢查血生化輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動力學

微循環(huán)檢查

CVPCO

PCWP

第三章休克：孫樹杰輔助檢查X線檢查心電圖血流動力學微循環(huán)檢查C監(jiān)測－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量第三章休克：孫樹杰監(jiān)測－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測－特殊監(jiān)測

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

第三章休克：孫樹杰中心靜脈壓監(jiān)測－特殊監(jiān)測休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)休克診斷標準診斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg第三章休克：孫樹杰休克診斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充休克各種類型區(qū)分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓鑒別診斷第三章休克：孫樹杰休克各種類型體質(zhì)性體位性鑒別診斷第三章休克：孫樹杰休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則第三章休克：孫樹杰休克治療去除原因、誘因恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）第三章休克：孫樹杰1鎮(zhèn)靜仰臥頭低位注意保暖心電234治療－一般措施（15留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）第三章休克：孫樹杰5留置導(dǎo)尿管補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－治療－糾正低血容量根據(jù)患者病情及中心靜脈壓合理選用生理鹽水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克應(yīng)給予輸血。第三章休克：孫樹杰治療－糾正低血容量根據(jù)患者病情及中心靜脈壓多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物第三章休克：孫樹杰多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)多巴酚心源去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物第三章休克：孫樹杰去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：腎上過敏性克：0.51.血容量已補足而微循環(huán)狀況改善不明顯者，可給予硝酸甘油、酚妥拉明等血管擴張劑治療。2.腎上腺皮質(zhì)激素可用于各型休克，但其使用一般不超過3天，根據(jù)病情可每天靜脈給予地塞米松10-20mg。3.糾正酸中毒可給予碳酸氫鈉予以糾正，其用量根據(jù)休克時間的長短和嚴重程度、患者臨床狀況及血氣分析情況而定。4.主動脈內(nèi)氣囊反搏適用于心源性休克或嚴重休克合并心力衰竭患者

治療－其他藥物第三章休克：孫樹杰1.血容量已補足而微循環(huán)狀況改善不明顯者，可給予硝酸甘油、酚在抗休克治療的同時，應(yīng)積極進行病因治療，如感染性休克應(yīng)選用合理的抗生素，過敏性休克應(yīng)給予抗過敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等。治療－病因治療第三章休克：孫樹杰在抗休克治療的同時，應(yīng)積極進行病因治療，如感染性休克應(yīng)1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭第三章休克：孫樹杰1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3血液凈化治療2補充容量前提下保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

應(yīng)用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

第三章休克：孫樹杰保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧應(yīng)用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療第三章休克：孫樹杰降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比抗血小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療第三章休克：孫樹杰抗血小板凝集應(yīng)用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療治療－低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克Cardiacshock感染性休克Septicshock

過敏性休克Anaphylacticshock神經(jīng)源性休克Neurogenicshock休克Shock各類休克特點及急救第三章休克：孫樹杰低血容量性休克Hypovolemicshock血漿丟失失血脫水嚴重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容量性休克第三章休克：孫樹杰血漿丟失失血脫水嚴重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容低血容量性休克失血量估計第三章休克：孫樹杰低血容量性休克失血量估計第三章休克：孫樹杰低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進行抗休克治療第三章休克：孫樹杰低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動性大出血第三章休克：孫樹杰低血容量性休克治療可使用休克服(褲)盡快控制活動性大出血第三建立靜脈通道吸氧、機械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢查進行病情評估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊急措施低血容量休克治療第三章休克：孫樹杰建立靜脈通道監(jiān)測生命指征測尿量按胸/腹/頭/四肢緊急低血補液原則補液量補液種類實施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時,補充RBC低血容量性休克－補充血容量

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整第三章休克：孫樹杰補液原則補液量補液種類實施晶/膠比3:1低血容量性休克－

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細胞比容等有條件可行血流動力學監(jiān)測補液監(jiān)測灌注良好指標尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克第三章休克：孫樹杰血壓補液監(jiān)測灌注良好指標低血容量休克第三章休克：孫1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補液評價第三章休克：孫樹杰1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補液量不足:5-10mi1心肌收縮力降低3心室充盈功能障礙2心臟射血功能障礙心源性休克－病因第三章休克：孫樹杰1心肌收縮力3心室充盈2心臟射血心源性休克－病因第三章一般治療限制補液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療

第三章休克：孫樹杰一般治療限制血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克－治療

急診冠狀動脈介入治療(PCI)5第三章休克：孫樹杰24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能感染性休克－病因革蘭陰性G-桿菌感染病毒革蘭陽性G+球菌感染其他致病微生物真菌

常見病因第三章休克：孫樹杰感染性休克－病因革蘭陰性病毒革蘭陽性其他真菌感染性休克－分型第三章休克：孫樹杰感染性休克－分型第三章休克：孫樹杰1.補液使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標治療①2.血管活性藥物

多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復(fù)蘇第三章休克：孫樹杰1.補液早期目標治療①2.血管活性藥物液體復(fù)蘇第三章3.輸注紅細胞

液體復(fù)蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細胞使血細胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標治療②4.補充血小板血小板＜5×109/L時，即給血小板懸液1-2Ｕ治療血小板在(5-30)×