急診臨床技能考核例題

急診內(nèi)科1：姓名：王××性別：男年齡：16歲職業(yè)：學(xué)生主訴：突發(fā)右側(cè)胸悶，呼吸困難6小時(shí)，加重2小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：體育鍛煉，參加舉重活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后半小時(shí)，突然覺(jué)右側(cè)胸痛，繼之胸悶，休息后癥狀略好，但行走后，以上癥狀又現(xiàn)，且有加重趨勢(shì)，家人送來(lái)就診。過(guò)去史：以往曾患過(guò)麻疹肺炎，常有急性氣管炎發(fā)作。體格檢查生命體征T36.5℃R24次/分P120次/分BP13/8KPa一般狀況：發(fā)育好，瘦長(zhǎng)體型，半臥位，呼吸略促。頭頸部：甲狀腺無(wú)腫大，氣管向左側(cè)移位，頸部皮下有捻發(fā)感，雙側(cè)頸部淺表淋巴結(jié)不大。胸部：右側(cè)胸部膨隆，皮下積氣，呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱，叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減低消失。腹部：腹柔軟，腹式呼吸增強(qiáng)，全腹無(wú)壓痛。肝脾不大，無(wú)腹水。神經(jīng)反射：無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Hb120g/L，WBC4.8×109/L，N70%，L30%，BPC120×109/L，X線胸片：右側(cè)肺外帶示有氣，肺紋消失，右側(cè)肺壓縮80%，縱膈向左移位。診斷：1、自發(fā)性氣胸（右側(cè)）2、合并皮下氣腫（胸及頸部）問(wèn)題：患者診斷及診斷依據(jù)。該患者應(yīng)如何處治？答案：1、診斷為自發(fā)性氣胸。依據(jù)：①突然發(fā)生胸痛及呼吸困難。②發(fā)病前體育運(yùn)動(dòng)舉重可能為誘因。③胸部典型的體征（望、觸、叩、聽(tīng)）以及皮下積氣，捻發(fā)感，皆說(shuō)明肺泡破裂，積氣較多伴皮下氣腫。④X線、肺外帶透亮度增強(qiáng)伴肺紋消失，左肺壓縮80%。2、①休息。②吸氣。③胸內(nèi)測(cè)壓，若屬閉俁性（單純性氣胸）則抽氣，抽氣后壓力不再上升，則讓殘氣自行吸收，平時(shí)小量吸氣，促使肺膨脹。若胸內(nèi)測(cè)壓，高達(dá)20cmH2O以上，抽壓下降，以后又上升，張力性氣胸（高壓性氣胸），可能大，應(yīng)測(cè)壓后，立即行胸腔閉式小封瓶引流。若胸內(nèi)測(cè)壓，屬交通性（開(kāi)放性氣胸），胸膜腔內(nèi)在測(cè)壓在0上下波動(dòng)時(shí)，抽氣后數(shù)分鐘壓力維持不變，亦需做胸腔閉式小封瓶引流。急診內(nèi)科2：姓名：張××性別：男年齡：64歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：每年冬季咳嗽、咯痰10多年，近來(lái)氣短胸悶。現(xiàn)病史：自50歲以后，每遇天氣變化，天氣短冷后，咳嗽，伴白色粘痰，常持續(xù)一個(gè)冬季，天氣轉(zhuǎn)暖后，逐漸好轉(zhuǎn)。近年來(lái)癥狀加重，咳嗽發(fā)作時(shí)，時(shí)有發(fā)熱，伴黃色膿痰，近三日因感冒后上述癥狀又出現(xiàn)，伴胸悶，呼吸困難，急至急診。過(guò)去史：以往體健，無(wú)特殊病史，抽煙，每日10支左右，近三年來(lái)已戒煙。體格檢查生命體征T38℃R22次/分P110次/分BP18.7/12.0KPa一般狀況：發(fā)育好,營(yíng)養(yǎng)中等,呼吸略促,安靜狀態(tài),十指輕度杵狀指,下肢無(wú)浮腫。頭頸部：口唇紫紺,頸靜脈輕度怒張,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,其余無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。胸部：胸廓前后徑明顯增大,兩側(cè)胸廓對(duì)稱,肋間隙飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，雙側(cè)觸覺(jué)性語(yǔ)顫弱，叩診呈過(guò)清音，兩下肺呼吸音減弱，右下可聞細(xì)濕啰音，呼氣明顯延長(zhǎng)，心尖搏動(dòng)于心窩部可見(jiàn)，叩診心濁音界消失，心音遙遠(yuǎn)，心率110次/分，節(jié)律整。腹部：腹柔軟，腹肌較發(fā)達(dá)，全腹無(wú)壓痛，肝脾未及，無(wú)移動(dòng)性濁音。神經(jīng)反射：無(wú)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Hb160g/L，WBC19.5×109/L，N93%，L17%，BPC120×109/L胸部X線：雙肺野透亮度增強(qiáng)，橫膈降低。心電圖：右心室肥厚，低電壓。診斷：慢性氣管炎急性發(fā)作阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病問(wèn)題：患者主要診斷以及診斷依據(jù)。患者還需做那些檢查？這些檢查可能出現(xiàn)哪些改變？如何治療。答案：1、診斷為：慢性氣管炎，急性發(fā)作。診斷依據(jù)：①老年，男性，反復(fù)咳嗽，咳痰10年余，近三天來(lái)，發(fā)熱，膿痰，肺部濕啰音。②體征中：桶狀胸，肋間隙增寬，肺呼氣延長(zhǎng)，語(yǔ)顫減弱，呼吸高低聽(tīng)診，X線肺透亮度增加及橫膈下降，可支持肺氣癥。③頸靜脈輕度怒張，心尖搏動(dòng)于心窩部明顯，心電圖、右心肥厚，以及紫紺，支持有肺源性心臟病存在。2、①呼吸功能檢查，對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義，可有通氣功能障礙第一秒用力呼吸量占用力肺活量比值（FEV/FVC%）<60%。最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80%，殘氣量增加，殘氣量占總量的百分比增加>40%說(shuō)明肺過(guò)度充氣。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑，患者已有紫紺，血紅蛋白+，說(shuō)明有缺氣，PaO2估計(jì)會(huì)下降。3、①控制感染，根據(jù)痰培養(yǎng)選擇敏感的抗生素藥物。②襯祛痰鎮(zhèn)咳。③解痙平喘藥物使用（如抗膽堿藥，β—腎上腺素受體激動(dòng)劑，茶堿類。④適當(dāng)休息，呼吸肌功能鍛煉。急診內(nèi)科3：姓名趙良性別男年齡70歲職業(yè)干部主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛4天，加重半天?，F(xiàn)病史：患者于4天前，洗澡完后突然發(fā)生昏厥，持續(xù)一分鐘，否認(rèn)當(dāng)時(shí)有意識(shí)喪失、抽搐及大小便失禁，4天來(lái)有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛、含服“速效救心丸”后緩解，心前區(qū)疼痛無(wú)放射疼痛與飲食無(wú)關(guān)，不吐、疼痛時(shí)煩燥、頭部出汗、不熱，不咳，無(wú)氣短、心悸，半天來(lái)心前區(qū)疼痛加重，持續(xù)20分鐘，服藥未見(jiàn)效，前來(lái)急診，此次發(fā)病未見(jiàn)明顯誘因，睡覺(jué)差，二便正常。過(guò)去史：有“高血壓”最高180/110mmHg、否認(rèn)“糖尿病、高脂血癥”無(wú)“結(jié)核”“肝炎”史，有吸煙20年，半包/天，目前已戒煙，無(wú)飲酒史。體格檢查生命體征T37.5℃R20次/分P72次/分BP160/100mmHg一般狀況：神志清楚，精神稍差，面色萎黃、無(wú)蒼白、貧血貌頭頸部：頸靜脈不怒張，淺表淋巴結(jié)不腫大胸部：肺部無(wú)異常，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖背中線外1.5cm，范圍的直徑2cm，觸無(wú)震顫，心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音腹部：肝、脾未及，腹水征陰性神經(jīng)反射：無(wú)異常雙下肢無(wú)浮腫實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb103g/LRBC3.8×1012/L，WBC12×109/L，中性78%淋巴22%PLT128×109/L大便無(wú)異常小便無(wú)異常胸部攝片：呈主動(dòng)脈型心臟病，兩肺紋增多。心電圖：竇性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)，QRS波群亦出現(xiàn)QS型，ST段抬高1—3mm超聲心動(dòng)圖：左室增大，呈主動(dòng)脈型心臟，心室順應(yīng)性功能減退心肌酶譜：ALT80u/LAST104u/LLDH700u/LCK200u/LCK—MB28u/L診斷：冠心病急性下壁、側(cè)壁心肌梗死高血壓?。?級(jí)）問(wèn)題：1、昏厥有哪些病因？該病人昏厥可能是什么？2、該病人診斷及依據(jù)。3、該病人的鑒別診斷有哪些？4、治療原則。5、該病人可能會(huì)出現(xiàn)哪些心律失常。答案：1、昏厥的病因（詳見(jiàn)病例一意識(shí)喪失答案）該病人為心源性昏厥，心腦供血不足。2、病人診斷冠心病急性下壁，側(cè)壁心肌梗死高血壓?。?級(jí)）依據(jù)：①男，70歲。②陣發(fā)性心前區(qū)疼痛4天，加重一天，疼痛持續(xù)20分鐘。服藥未見(jiàn)效，疼痛時(shí)煩燥，出汗，無(wú)其他癥狀。③昏厥一次，持續(xù)一分鐘。④有高血壓病史、吸煙20年，半包/天。⑤左心室擴(kuò)大，呈主動(dòng)脈型心臟病。⑥心電圖示下壁、側(cè)壁心肌梗死，超聲心動(dòng)圖示左室增大，心室順利順應(yīng)性功能減退。⑦心肌酶譜異常。3、鑒別診斷與心絞痛鑒別，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，用藥無(wú)效，心電圖及心肌酶譜有變化可與心絞痛區(qū)別。②與其他原因引起昏厥及胸痛鑒別如重癥肺部感染，胸膜炎、消化系統(tǒng)、膽道疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙，水、電解質(zhì)平衡紊亂、藥物等均無(wú)此病史可以除外。③腦部疾病如腦血管疾病、腦占位性疾病、腦損傷等。④風(fēng)濕性心臟病，無(wú)瓣膜損害的體征。⑤心肌病、超聲心動(dòng)圖可以證實(shí)。4、治療原則：①止痛，嗎啡2—5mg皮下注射即或呱替啶50—100mgeq\o\ac(○,M)注射即②吸O2③再灌注治療尿激酶150萬(wàn)u5%G.S.100mleq\o\ac(○,V)滴注30分鐘內(nèi)，滴完后12小時(shí)低分子肝素5000u皮下注射Q12h3—5天。腸溶阿斯匹林0.3一日三次服。④降壓治療如壽比山2.5mg/天服，科索亞50mg/天服。⑤必要時(shí)直接皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。心律失常如多源性房性、室性期外收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室顫（注意突然猝死）、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）。急診內(nèi)科4：姓名沈群性別女年齡76歲職業(yè)工人主訴：心前區(qū)疼痛一小時(shí)，嘔吐2次?，F(xiàn)病史：患者于今晨起床后覺(jué)得心前區(qū)疼痛，持續(xù)約一小時(shí)，有壓迫感、放射至左上肢及肩部，不咳嗽，未發(fā)熱，無(wú)氣短，僅感到胸悶，起身活動(dòng)時(shí)隨即旋暈跌倒在地，約10分鐘，待家人發(fā)現(xiàn)時(shí)，全身出汗，面色蒼白，伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)黃色苦水，少量食物殘?jiān)?，未有咖啡樣物，?dāng)時(shí)家人給服“速效救心丸”未見(jiàn)癥狀緩解，遂急送我院急診，在急診室急查心電圖示心率40次/分，示心律紊亂。過(guò)去史：否認(rèn)有“高血壓”“糖尿病”“結(jié)核”病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)飲酒吸煙嗜好，曾在某院門診檢查疑有“冠心病”、不規(guī)則用藥治療。體格檢查生命體征T36.5℃R20次/分P40次/分BP120/88mmHg一般狀況：神志清楚，痛苦面貌，皮膚無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑頭頸部：頸靜脈不怒張，淺表淋巴不腫大胸部：肺部無(wú)異常,心界不擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)在左鎖肩中線第五助間為0.5cm，心率40次/分，不規(guī)則，第一心音減弱，各瓣膜未聞及病理性雜音腹部：肝脾肋下未及，腹水征陰性神經(jīng)反射：無(wú)異常兩下肢無(wú)浮腫實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb102g/LRBC3.5×1012/LWBC11.2×109/L中性80%淋巴20%小便無(wú)異常心電圖：各導(dǎo)聯(lián)P波與QRS波無(wú)關(guān)，房率>室率，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4R、V5R，QRS波呈QS型，ST抬高1—3mm或2—3.5mm胸片：無(wú)異常心肌酶譜AST170u/LALT120u/LCK825u/LCK—MB200u/L診斷：冠心病急性下壁、右心室心肌梗塞Ⅲ°AVB問(wèn)題：1、暈厥有哪些病因？該病人發(fā)生暈厥是什么引起？2、該病人診斷及依據(jù)。3、應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？4、治療原則。答案:1、暈厥的病因有（1）顱腦感染，如腦炎，腦膜腦炎。（2）顱腦非感染性疾病如①腦血管疾病，腦缺血，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦栓塞，腦血栓形成，高血壓腦病，②腦占位性疾病如腦腫瘤，腦水腫，③顱腦損傷，腦震蕩，腦挫裂傷，外傷性顱內(nèi)血腫，顱骨骨折，癲癇等。（3）嚴(yán)重急性感染，如敗血癥，休克性肺炎，中毒性菌痢等。（4）內(nèi)分泌與代謝障礙如肝性腦病，肺性腦病，甲狀腺危象，糖尿病昏迷，低血糖，尿毒癥，妊娠中毒癥等。（5）心血管疾病，心律失常引起Adams—stokes綜合征。（6）水、電解質(zhì)平衡紊亂，如稀釋性低鈉血癥，低氯性堿中毒，高氯性酸中毒等。（7）外源性中毒，如安眠藥，有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥，氰化物，一氧化碳，嗎啡等中毒。（8）物理及缺氧性損害，如高溫中毒，日射病，觸電等。該病人為心源性昏厥、心腦供血不足所致。診斷冠心病急性下壁、右心室心肌梗塞Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯依據(jù)：①女76歲。②心前區(qū)疼痛一小時(shí)并放射至左上肢及肩部。昏厥一次約10分鐘，嘔吐2次，汗多。③心電圖示心率40次/分，有Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯及下壁、右心室心肌梗死。④心率40次/分，不規(guī)則，第一心音減弱。⑤WBC11.2×109/L，中性80%。⑥心肌酶譜異常。應(yīng)與心絞痛鑒別：①疼痛時(shí)間長(zhǎng)，用藥無(wú)效，心電圖及心肌酶譜有變化可與心絞痛區(qū)別。②與其他原因引起昏厥及胸痛鑒別如重癥肺部感染，胸膜炎、消化系統(tǒng)、膽道疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙，水、電解質(zhì)平衡紊亂、藥物等均無(wú)此病史可以除外。③腦部疾病如腦血管疾病、腦占位性疾病、腦損傷等。④風(fēng)濕性心臟病，無(wú)瓣膜損害的體征。⑤心肌病、超聲心動(dòng)圖可以證實(shí)。其他疾病鑒別：消化系統(tǒng)中食道炎，食管痙攣，反流性食管炎等可引起胸骨后疼痛，但是應(yīng)有吞咽困難、反酸、胸骨后方灼熱感，噯氣等消化系統(tǒng)癥狀。胃及十二指腸球部炎癥和潰瘍，也表現(xiàn)為胸骨下段悶痛不適，有上腹部脹痛，胃脘部灼熱或嘈雜感等消化道癥狀，胃鏡檢查可以證實(shí)。膽道系統(tǒng)病變表現(xiàn)為右上腹痛，可伴發(fā)熱和黃疸，有時(shí)放射右肩部，該病人病史及體征不符合，B超檢查有膽囊結(jié)石伴炎癥。呼吸系統(tǒng)肺炎，氣胸，胸膜炎也可引起胸痛，但有咳嗽、咯痰疼痛與呼吸有關(guān)，有時(shí)可有發(fā)熱，白細(xì)胞增高等，胸部攝片可證實(shí)病變。治療原則①止痛，嗎啡2—5mg皮下注射即或呱替啶50—100mgeq\o\ac(○,M)注射即②吸O2③再灌注治療尿激酶150萬(wàn)u5%G.S.100mleq\o\ac(○,V)滴注30分鐘內(nèi)，滴完后12小時(shí)低分子肝素5000u皮下注射Q12h3—5天。腸溶阿斯匹林0.3一日三次服。④降壓治療如壽比山2.5mg/天服，科索亞50mg/天服。⑤必要時(shí)直接皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。該病人有Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯及右室心肌梗塞應(yīng)進(jìn)行房室順序人工起搏，以改善血流動(dòng)力學(xué)。急診內(nèi)科5：姓名黃新玉性別女年齡50歲職業(yè)農(nóng)民主訴：頭昏、乏力5年，7天前暈厥一次?，F(xiàn)病史：5年來(lái)頭昏，乏力，與睡覺(jué)無(wú)關(guān)，起床仍有頭昏，每天睡覺(jué)7—8小時(shí)，不熱，不咳嗽，無(wú)胸悶及胸痛，曾有一次負(fù)重后頭昏加重，兩眼發(fā)黑，休息后改善，近3月來(lái)癥狀加重，記憶力明顯下降，7天前中午在廚房燒飯時(shí)，突然頭昏加重、出現(xiàn)視力障礙、跌倒在地，失去知覺(jué)2分鐘，無(wú)抽搐?？谕屡菽?，無(wú)嘔吐，大小便失禁，家人發(fā)現(xiàn)，前來(lái)求診，曾在某院門診檢查心電圖示心動(dòng)過(guò)緩（40次/分）未予處理。過(guò)去史：無(wú)“高血壓”“糖尿病”“結(jié)核”“肝炎”史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)過(guò)敏史。家中一子及愛(ài)人身體健康。體格檢查生命體征T37℃R20次/分P40次/分BP100/70mmHg一般狀況：神志清楚，面色蒼白，無(wú)黃染及出血點(diǎn)頭頸部：頸靜脈不怒張，頸動(dòng)態(tài)搏動(dòng)不明顯，淺表淋巴結(jié)未及胸部：肺部無(wú)異常，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)，心界不擴(kuò)大，心率40次/分，規(guī)則，未聞及病理性雜音腹部：肝脾未及神經(jīng)反射：無(wú)異常兩下肢無(wú)浮腫實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb120g/LRBC4.5×1012/LWBC8.0×109/L中性75%淋巴25%小便無(wú)異常。生化檢查：肝腎功能、血糖、血清電解質(zhì)均正常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率40次/分，各導(dǎo)聯(lián)T波平坦24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖心率40—42次/分，未見(jiàn)異位心律及心律失常超聲心動(dòng)圖：各瓣膜活動(dòng)良好，左室順應(yīng)性差心肌酶譜無(wú)異常。診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過(guò)緩伴暈厥（心源性）問(wèn)題：1、該病人的診斷及依據(jù)。2、暈厥有哪些病因？3、產(chǎn)生暈厥可能發(fā)生哪些并發(fā)癥。提示心律失常，心源性猝死4、治療原則。提示：提高基礎(chǔ)心率（阿托品、異丙腎上腺素）必要時(shí)安裝起搏器答案：1、診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過(guò)緩伴暈厥（心源性）依據(jù)：①女，50歲。②頭昏，乏力5年，7天前暈厥一次，失去知覺(jué)2分鐘，無(wú)抽搐。③頭昏、乏力、癥狀加重時(shí)休息后改善，無(wú)其他不適癥狀。④心臟不擴(kuò)大、心率40次/分規(guī)則未聞及病理性雜音。⑤心電圖，竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率40次/分，未見(jiàn)心律失常特征，各導(dǎo)聯(lián)T波平坦。⑥超聲心動(dòng)圖，左室順應(yīng)性差。2、暈厥的病因：血管舒縮障礙：如血管抑制性暈厥、疼痛、情緒緊張，恐懼，體位低血壓；頸動(dòng)脈竇綜合征。②心源性暈厥：如Adams-stokes綜合征，病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。③腦源性暈厥：如腦動(dòng)脈硬化、高血壓腦病。④血液成分異常，如低血糖、換氣過(guò)度綜合征，重癥貧血，高原缺氧。3、并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常，心房纖顫，心室顫動(dòng)，傳導(dǎo)阻滯Ⅲo如Adams—stokes綜合征，室顫引起猝死。4、治療原則：①臨時(shí)性應(yīng)急處理異丙腎上腺素1mg5%G.S（或N.S）250ml（1--4μg/mi）阿托品1mg5%G.S(或N.S)250mleq\o\ac(○,V)滴注即阿托品0.5—1mgeq\o\ac(○,M)即或莨菪堿5—10mgeq\o\ac(○,M)即安裝臨時(shí)或永久起搏器。急診內(nèi)科6：姓名張玉喜性別男年齡50歲職業(yè)工人主訴：腹瀉4天，血尿伴尿量減少一天?，F(xiàn)病史：4天前因吃不潔飲食后開(kāi)始腹痛，以臍部為主伴有腹瀉、稀水便，一日8次，未嘔吐，不思飲食，今日10次稀水便，伴里急后重，尿量減少，約500ml/天，且色深紅，無(wú)尿頻、尿急，尿痛癥狀，全身乏力頭痛，不能上班，前來(lái)急診。發(fā)病4天來(lái)曾到某院門診輸液1000ml內(nèi)放丁胺卡那0.4g/天及黃連素口服，應(yīng)用3天，無(wú)效，全身肌肉酸痛，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及皮疹，有低熱測(cè)體溫37.8℃，進(jìn)食少。過(guò)去史：無(wú)“結(jié)核”“肝炎”“高血壓”史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。有吸煙20年，8支/天，無(wú)飲酒嗜好，家中二子，愛(ài)人身體健康。體格檢查生命體征T37.8℃R20次/分P96次/分BP140/90mmHg一般狀況：神志清楚，消瘦，兩眼眶陷凹，失水貌，皮膚無(wú)貧血及黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)頭頸部：頸靜脈不怒張，淺表淋巴結(jié)不腫大胸部：肺部無(wú)異常，、心尖搏動(dòng)在第五肋間左銷骨中線內(nèi)0.5cm，心界不擴(kuò)大，心率96次/分，規(guī)則，未聞病理性雜音腹部：肝脾未及，臍周有輕度壓痛，腎區(qū)叩擊痛壓痛（±）神經(jīng)反射：無(wú)異常兩下肢無(wú)浮腫實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb125g/LRBC4.2×1012/LWBC9.0×109/L中性80%淋巴20%PLT120×109/L尿常規(guī)：蛋白（+），RBC4—5個(gè)/HP，顆粒管型2—4個(gè)/HP，尿比重1.012大便常規(guī)：黃稀便，少量粘液，未見(jiàn)吞噬細(xì)胞，隱血試驗(yàn)（-）腎功能，尿素氮25mmol/L，肌酐440μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率20ml/min電解質(zhì)：K+3.9mmol/L，Na+137mmol/L，Cl-97mmol/L，Ca2+1.89mmol/L，P2-1.88mmol/L心電圖：竇性心律，左室高血壓B超：左腎9.4cm×4.5cm×4.0cm，右腎9.8cm×5.0cm×4.1cm，符合急性腎衰圖象，雙側(cè)輸尿管不擴(kuò)張，膀胱空虛。24小時(shí)尿量500ml，尿滲透壓350mOsm/KgH2O尿鈉52mmol/L入院后病人曾作腎組織活檢病理診斷，符合急性腎小管壞死診斷：急性腎功能衰竭（少尿期）急性腎小管壞死（藥物腎毒性）急性腸炎問(wèn)題：1、該病人診斷及依據(jù)。2、急性腎功能衰竭有哪些病因？3、該病人還可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？4、治療原則。答案：1、診斷：急性腎功能衰（少尿期）急性腎小管壞死（藥物腎毒性）急性腸炎依據(jù)：①男，50歲。②腹瀉4天，血尿伴尿量減少一天。③腹瀉伴不潔飲食史，臍部疼痛10次/日稀水便，有里急后重，低熱，進(jìn)食少。④曾應(yīng)用黃連素及丁胺卡那0.4g/天×3天。⑤T37.8℃消瘦，兩眼眶陷凹、失水貌。⑥臍周有壓痛，腎區(qū)叩擊痛，壓痛（±）。⑦尿液蛋白（+），RBC4—5/HP顆粒管型2—4/HP。大便黃稀便，少量粘液，未見(jiàn)吞噬細(xì)胞。⑧尿素氮25mmol/L，肌酐440μMol/L，內(nèi)生肌酐清除率20ml/min。⑨尿滲量320mOsm/KgH2O，尿鈉52mmol/L。⑩B超，兩腎不縮小，腎組織活檢符合急性腎小管壞死。2、急性腎功能衰竭有腎缺血和腎毒素兩大類，前者以各種原因（外傷、溶血、失水等）導(dǎo)致心臟搏出量急劇減少，細(xì)胞外液特別是血管內(nèi)液嚴(yán)重不足，使腎灌注不足為主。后者為心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病，感染以及藥物不合理應(yīng)用等引起腎臟損害。3、該病人出現(xiàn)的并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂，如高鉀血鈉、低鈉血癥或低鈣、高磷血癥。②代謝性酸中毒。③貧血、出血或感染。④心功能不全，主為腎損害，鈉、水潴留等引起。4、治療原則：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡、控制氮質(zhì)潴留，供給足夠熱量，治療原發(fā)病。25%力能（脂肪乳）250ml靜滴，1次/日10%GS300ml+50%GS200ml+普通胰島素20u靜滴，1次/日記24小時(shí)出入量氧氟沙星200mg一日三次服或環(huán)丙沙星250mg一日二次服早期進(jìn)行血液透析或腹膜透析。急診內(nèi)科7：姓名廖京生性別男年齡62歲職業(yè)工人主訴：昏迷20分鐘入院?，F(xiàn)病史：昏迷前20分鐘無(wú)發(fā)熱，頭痛、惡心、嘔吐癥狀、家中通氣良好，無(wú)跌倒外傷史，家人發(fā)現(xiàn)突然昏迷，有短暫性抽搐，肌肉震顫、未見(jiàn)大小便失禁，未吐白色泡沫，無(wú)肢體活動(dòng)受限，家屬訴因患者有“高血壓、高血脂、糖尿病”，情緒較低沉，有厭世的念頭，在家里發(fā)現(xiàn)原樂(lè)果瓶500ml全部空掉，疑有中毒前來(lái)急診。過(guò)去史：無(wú)“結(jié)核”“肝炎”病史，無(wú)手術(shù)外傷史，有吸煙30年，20支/天，偶有少量飲酒史，“高血壓”病史15年，不規(guī)則應(yīng)用藥物治療，一周前查BP：150/100mmHg體格檢查生命體征T36℃R10次/分P60次/分BP80/60mmHg一般狀況：神志不清，呼吸淺表，皮膚濕冷，汗多，無(wú)出血及淤斑，無(wú)鞏膜黃染頭頸部：瞳孔直徑1mm，兩側(cè)對(duì)稱，對(duì)光反射消失，淺表淋巴結(jié)未及，頸靜脈不怒張胸部：肺部呼吸音粗糙，可聞細(xì)小濕啰音，心臟心尖搏動(dòng)在第五肋間左銷骨中線內(nèi)0.5cm，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音，心率60次/分，細(xì)弱，規(guī)則腹部：肝脾未及神經(jīng)反射：腦膜刺激征（-）。無(wú)異常兩下肢可凹性浮腫（-），肢體活動(dòng)良好。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb112g/LRBC4.0×1012/LWBC6.2×109/L中性80%淋巴20%小便：蛋白（2+）尿糖（2+）大便：無(wú)異常。肝、腎功能：AST50u/L，ALT58u/L，氮素氮9.8mmol/L肌酐159μmol/L心電圖：竇性心律，左室高電壓并勞損SV1+RV5=5.0mV血?dú)夥治觯篜H7.3，PO243mmHg（正常90±15mmHg），PCO260mmHg（正常35—45mmHg），HCO-324.9mmol/L（正常22—27mmol/L），SatO267%（正常95—98%）。生化檢查：CK98u/L，CK-MB6u/L，血糖9.8mmol/L（空腹）總膽固醇7.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L胸部攝片：兩肺紋增多全血膽堿酯酶（CHE）活動(dòng)測(cè)定，膽堿酯酶活力降至30%以下（CHE563u/L）診斷：急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥（樂(lè)果）中毒糖尿?。á蛐停┰l(fā)性高血壓?。?級(jí)）高脂血癥低氧血癥問(wèn)題：1、該病人的診斷及依據(jù)。2、瞳孔縮小或擴(kuò)大有些什么原因？3、治療原則。答案：1、診斷：急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥（樂(lè)果）中毒糖尿?。á蛐停┰l(fā)性高血壓?。?級(jí)）高脂血癥低氧血癥依據(jù)：①男，62歲。②昏迷20分鐘，有短暫性抽搐，肌肉震顫。③有高血壓、高血脂、糖尿病史。④情緒較低沉，有厭世念頭，家中發(fā)現(xiàn)原樂(lè)果瓶500ml全部空掉。⑤有吸煙史30年，20支/天，偶有少量飲酒史。⑥神志不清，呼吸淺表，皮膚濕冷，汗多，瞳孔直徑1mm。⑦BP80/60mmhg，肺底部可聞細(xì)小濕啰音。⑧蛋白（2+），尿糖（2+）腎功能尿素氮9.8mmol/L，肌酐159μMol/L。⑨心電圖左室高電壓SV1+RV5=5.0mV。⑩血脂，總膽固醇7.5mmol/L三酸甘油2.5mmol/L。eq\o\ac(○,11)血?dú)夥治鰹榈脱跹YPO243mmHg，PCO260mmHg。eq\o\ac(○,12)全血膽堿酯酶活力降至30%以下。2、瞳孔縮?。孩俸缒ぱ装Y。②藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿，嗎啡，氯丙嗪）③中毒（有磷類農(nóng)藥中毒）。瞳孔擴(kuò)大：①外傷②頸交感神經(jīng)刺激③青光眼絕對(duì)期④完全失明⑤視神經(jīng)萎縮⑥藥物（阿托品、可卡因）等。3、治療原則：洗胃，保護(hù)呼吸道通暢，吸O2，必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)。①氯磷定首劑0.75-1gN.S20mleq\o\ac(○,V)注射緩慢,300min可重復(fù)一次以后0.5g+N.S20mleq\o\ac(○,V)注射每一小時(shí)一次，6小時(shí)后如病情顯著好轉(zhuǎn)可停藥觀察。②阿托品3—10mg靜注，以后2—5mg每10-30min一次靜注，達(dá)阿托品化后0.5-1mg皮下注射Q2h—Q.6.h。③如有抽搐可用安定10mgeq\o\ac(○,M)注射。④如有腦水腫可用20%甘露醇250mleq\o\ac(○,V)注射Q.6.h.同時(shí)地塞米松20-30mg5%GNS250-500mleq\o\ac(○,V)滴注連用3天急診內(nèi)科8：姓名程性別男年齡72歲職業(yè)干部主訴：突發(fā)語(yǔ)言不清，右側(cè)肢體活動(dòng)受限一天?，F(xiàn)病史：一天前患者感到頭昏，乏力，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐、耳鳴，次晨起床后家人發(fā)現(xiàn)其言語(yǔ)含糊不清，答非所問(wèn)，煩燥，右下肢僅能抬離床面，不能自由活動(dòng)，左眼無(wú)法睜開(kāi)，右手握力差，活動(dòng)受限，大便未解，有尿潴留癥狀，發(fā)病前無(wú)發(fā)熱，咳嗽，入院前未作任何治療，即前來(lái)急診。過(guò)去史：無(wú)“結(jié)核”“肝炎”病史，有高血壓30余年，最高達(dá)190/110mmHg，長(zhǎng)期服降壓藥物。有高脂血癥8年，未進(jìn)行調(diào)脂治療，無(wú)糖尿病及其他疾病，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查生命體征T37.2℃R20次/分P76次/分BP180/96mmHg一般狀況：神志含糊不清，不能回答問(wèn)話，檢查不合作頭頸部：頭部左上眼瞼下垂，左眼球下外方斜視，固定，右眼球活動(dòng)正常，發(fā)音困難，右鼻唇溝淺伴舌右偏，左瞳孔對(duì)光反射遲鈍，右瞳孔對(duì)光反射尚靈敏，雙側(cè)皺額好，雙側(cè)軟腭上提差，右側(cè)更甚，雙眼見(jiàn)垂直眼震，雙側(cè)皺額佳。胸部：兩肺無(wú)異常，心尖搏動(dòng)在第五肋間左銷骨中線內(nèi)0.5cm，心率76次/分，規(guī)則，心尖部可聞2/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，其余無(wú)異常。腹部：肝脾未及神經(jīng)反射：右側(cè)BabinsK征陽(yáng)性，Hoffman征陰性其他右上肢肌力O級(jí)，肌張力略低，左上肢肌力V級(jí)肌張力正常，右下肢肌力Ⅱ--Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)肌張力正常，腦膜刺激征陰性實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb124g/LRBC4.6×1012/LWBC8.2×109/L中性75%淋巴25%PLT250×109/L肝、腎功能正常，血總膽固醇8.2mmol/L，甘油三酯3.0mmol/L心電圖：左室高電壓SV1+RV5=4.5mV超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣鈣化，示老年性退行性變化胸片：左心室輕度增大，主動(dòng)脈弓突出頭顱CT示右枕葉低密度陰影頭顱MRI示右枕葉梗死灶，雙側(cè)基底節(jié)腔隙性梗死灶診斷：腦梗死，腦血栓形成高血壓病（3級(jí)）高脂血癥問(wèn)題：1、該病人的診斷及依據(jù)。2、如何進(jìn)行原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓的鑒別？3、神志不清病人有哪些病因引起？如何選擇對(duì)診斷有價(jià)值的輔助檢查？4、治療原則。答案：1、診斷：腦梗死，腦血栓形成高血壓病（3級(jí)）高脂血癥依據(jù)：①男，72歲。②突發(fā)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)受限一天。③一天前頭昏、乏力、次晨起床家人發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)含糊不清，答非所問(wèn)，右下肢僅能抬離床面，不能自由活動(dòng)，左眼無(wú)法睜開(kāi)，右手握力差，活動(dòng)受限。④有高血壓30余年，最高BP190/110mmHg，有高血脂8年。⑤BP180/96mmHg神志不清，左上眼瞼下垂，左眼球下外方斜視、固定，右鼻唇溝淺伴舌右偏，左瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)軟腭上提差，右側(cè)更甚。⑥右側(cè)Babinsk右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力Ⅱ-Ⅲ級(jí)。其神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征為左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右中樞型面、舌癱，不完全性假性球麻痹，右側(cè)癱瘓。⑦血總膽固醇8.2mmol/L，甘油三酯3.0mmol/L。⑧心電圖左室高電壓，胸片左心室輕度增大，主動(dòng)脈弓突出。⑨頭顱CT示右枕葉低密度陰影。頭顱MRI示右枕葉梗死灶、雙側(cè)基底節(jié)腔隙性梗死灶。2、原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓鑒別高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，病因不明稱之為原發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是指由一定的基礎(chǔ)疾病引起的高血壓，兩者均可引起血壓超過(guò)正常范圍，但是后者可找到原因，如腎臟疾??；腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、妊娠高血壓綜合征、先天性多囊腎、腎血管狹窄等。內(nèi)分泌疾??；嗜鉻細(xì)胞病、庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等，血管病變；主動(dòng)脈縮窄，多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。顱腦病變；顱內(nèi)壓增高，腦腫瘤等。繼發(fā)性高血壓它均有基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)的癥狀如腎臟疾病中腎小球腎炎除血壓增高外還有浮腫，小便改變?nèi)绲鞍啄虻取?、神志不清的病因（1）顱腦感染，如腦炎，腦膜腦炎。（2）顱腦非感染性疾病如①腦血管疾病，腦缺血，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦栓塞，腦血栓形成，高血壓腦病，②腦占位性疾病如腦腫瘤，腦水腫，③顱腦損傷，腦震蕩，腦挫裂傷，外傷性顱內(nèi)血腫，顱骨骨折，癲癇等。（3）嚴(yán)重急性感染，如敗血癥，休克性肺炎，中毒性菌痢等。（4）內(nèi)分泌與代謝障礙如肝性腦病，肺性腦病，甲狀腺危象，糖尿病昏迷，低血糖，尿毒癥，妊娠中毒癥等。（5）心血管疾病，心律失常引起Adams—stokes綜合征。（6）水、電解質(zhì)平衡紊亂，如稀釋性低鈉血癥，低氯性堿中毒，高氯性酸中毒等。（7）外源性中毒，如安眠藥，有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥，氰化物，一氧化碳，嗎啡等中毒。（8）物理及缺氧性損害，如高溫中毒，日射病，觸電等。對(duì)于神志不清的病因應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，重視體格檢查如疑有腦血管病變應(yīng)作急查CT必要時(shí)再作頭顱核磁共振（MRI），如疑為腦干與脊髓病變則首先作MRI，因后顱窩骨質(zhì)較多并高低起伏較大，在CT片上偽影較多，會(huì)影響觀察，如疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血首選的檢查為腰椎穿刺，對(duì)于不同原因所致神志不清可作相應(yīng)檢查如農(nóng)藥中毒則應(yīng)查血膽堿酯酶活力測(cè)定，如嚴(yán)重感染應(yīng)作血培養(yǎng)致病菌，必要時(shí)作血?dú)夥治?、血糖以及生化檢查等。4、治療原則：密切觀察生命體征（T、R、P、BP），休息，保持呼吸道通暢及預(yù)防并發(fā)癥。藥物依那普利2.5mg/次2次/日服科索亞50mg/次1次/日服腸溶阿司匹林300mg1次/日服低分子肝素鈉2500—5000u皮下注射一日一次或二次，連續(xù)10天或噻氯匹啶（力抗栓）0.25g/次，一日一次或二次服辛伐他汀（舒降之）20mg/次，3次/日服20%甘露醇150ml～250ml靜滴，每日一次或每6小時(shí)一次甘油果糖250ml靜滴，每日一次或每6小時(shí)一次50%GS40ml靜注每日一次或一日二次呋塞米（速尿）40mg以上藥物可選用一種或一種以上。一旦病情穩(wěn)定后可進(jìn)行恢復(fù)期治療，如對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮。急診內(nèi)科9：姓名：翟××性別：女年齡：28歲職業(yè)：工人主訴：高熱伴皮膚紫癜，牙齦滲血2周，加重半天。現(xiàn)病史：近1個(gè)月來(lái)，曾有高熱，伴咽部不適，咳嗽、流涕，自疑為上呼吸道感染，自赴藥店購(gòu)買小柴胡沖劑、速效感冒膠囊及乙酰氨基酚片服用。當(dāng)時(shí)熱退，上述癥狀好轉(zhuǎn)。服上述藥物兩周后，咽痛又起，伴發(fā)熱，雙下肢針尖大紫癜，牙齦滲血，視物模糊，至急診。過(guò)去史：以往身體尚好，但時(shí)有頭痛以及痛經(jīng)史，經(jīng)常發(fā)作，每于服用止痛片后癥狀可以控制，故常常服用止痛片。體格檢查生命體征T41.5℃R22次/分P98次/分BP120/60mmHg一般狀況：發(fā)育尚好，營(yíng)養(yǎng)中等，輕度貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，全身皮膚多起瘀青斑，四肢及胸部可見(jiàn)針尖大至赤豆大出血點(diǎn)。頭頸部：結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇及舌尖部血皰，咽紅，明顯充血。頸軟。甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，胸骨無(wú)壓痛，兩肺呼吸音增粗余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；心率98次/分，節(jié)律正，心前區(qū)及各瓣膜區(qū)可聞?shì)p度柔和收縮期雜音。腹部：柔軟，肝脾未觸及。神經(jīng)反射：未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Hb70g/L，WBC0.4×109/L，N0.05，L0.80，M0.05網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RET)0.1%BPC10×109/L骨髓：有核細(xì)胞增生極度低下，粒系增生低下，僅見(jiàn)少許50？核，紅系增生低下，僅見(jiàn)少許晚幼紅細(xì)胞，全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞、血小板罕見(jiàn)，片中散在可見(jiàn)漿細(xì)胞，組織嗜堿細(xì)胞。診斷：再生障礙性貧血（重再障）問(wèn)題：該患者的診斷是什么？診斷依據(jù)何在？列出該患者的鑒別診斷。請(qǐng)給治療原則。該患者病因何在？答案：1、診斷：再生障礙性貧血（急性型、或重癥再障）。依據(jù)：①具備急性再障的三大癥狀：貧血、血小板減少，致出血以及白細(xì)胞少，粒細(xì)胞缺乏致感染。②典型的骨髓象改變。③網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。故符合再生障礙性貧血。另外NAC（中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<0.5×109/L），RPC<200×109/L，即可診斷重型再障，該患者完全符合。2、①首先要排除急性白血?。贺氀?，無(wú)染，出血：與急性白血病可以相同，但不具備急性白血病的浸潤(rùn)癥狀，骨髓像中，未見(jiàn)增生明顯活躍以及原始幼稚白血病細(xì)胞，所以可以排除。②需與陳發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）鑒別。AA與PNH常臨床表現(xiàn)和骨髓有時(shí)很相似，以后由PNH重為AA，可做Ham氏試驗(yàn)，熱溶之，紅細(xì)胞，尿隱血檢查以排除，目前尚可做流式細(xì)胞檢查CD55及CD59，在PNH明顯減少，③需與骨髓增生殿堂綜合征鑒別，可做染色體檢查，骨髓活檢等。3、①支持治療：抗生素使用、控制感染，血小板輸注改善出血，紅細(xì)胞輸注改善貧血。②該患者可行免疫治療：使用ATG，ALG或ATG+Cs戒ALG+CsA，并加用細(xì)胞因子，雄性激素、中藥。③有供者，可行異基因骨髓移植。4、該例有明確的藥物史，常用止痛片，病前，速效感冒膠囊，可能造成骨髓抑制的重要原因。急診內(nèi)科10：姓名歐陽(yáng)××性別男年齡29職業(yè)IT業(yè)主訴：頭暈乏力伴嘔吐咖啡樣液體兩次200ML，黑便一次80ML?，F(xiàn)病史：患者加班48小時(shí)后覺(jué)頭暈乏力，心慌，上腹部不適，伴惡心，嘔吐咖啡色液體約100ML，未予重視，少量進(jìn)食，惡心加劇，嘔吐暗紅色液體約100ML，并解柏油樣大便一次，量約80ML，如廁后頭暈乏力加劇，伴心慌，全身冷汗，急至我院急診。過(guò)去史：有“胃病”史，既往常泛酸，未正規(guī)治療，無(wú)“肝炎”、“結(jié)核”病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。體格檢查生命體征T37.1℃R24次/分P108次/分BP80/50mmHg一般狀況：神志清楚，精神萎靡，皮膚濕冷，汗多，無(wú)出血及淤斑，無(wú)鞏膜黃染頭頸部：瞳孔直徑1mm，兩側(cè)對(duì)稱，對(duì)光反射靈敏，瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及，頸靜脈不怒張胸部：肺部呼吸音粗糙，心臟心尖搏動(dòng)在第五肋間左銷骨中線內(nèi)0.5cm，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音，心率108次/分，規(guī)則。腹部：上腹部壓之不適，肝脾未及，可聞及腸鳴音8次/分神經(jīng)反射：腦膜刺激征（-）。無(wú)異常兩下肢可凹性浮腫（-），肢體活動(dòng)良好。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb70g/LRBC2.0×1012/LWBC11.5×109/L中性80%淋巴20%小便：（—）大便：柏油樣便，大便隱血（＋）。肝、腎功能：AST30u/L，ALT38u/L，氮素氮6.8mmol/L肌酐79μmol/L心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速血糖6.8mmol/L（隨機(jī)）診斷：上消化道出血1、胃潰瘍？2、十二指腸潰瘍？3、胃癌？問(wèn)題：上消化道出血的病因？A胃十二指腸潰瘍，B門脈高壓癥，C應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎，D胃癌，E膽道出血，F(xiàn)其他原因之出血：賁門粘膜撕裂綜合征，食管潰瘍，胰腺疾病，血管疾病等。明確診斷還需做哪些檢查？急診胃鏡如何判斷上消化道出血出血量及出血是否停止？出血量的判斷:1．成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性；2．每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑糞；3．胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250-300ml可引起嘔血；4．一次出血量超過(guò)400-500ml,可出現(xiàn)全身癥狀,如頭昏,心悸,乏力等;5．短期內(nèi)出血量超過(guò)1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1．反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2．周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。上消化道出血的治療原則？1.一般急救措施:臥床,監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。2.開(kāi)放多路通道，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克3.抑制胃酸分泌藥，生長(zhǎng)抑素的使用等3.內(nèi)鏡治療4.手術(shù)治療5.介入治療急診內(nèi)科11：姓名陳××性別男年齡48職業(yè)農(nóng)民主訴：嘔血六次約1000ML現(xiàn)病史：患者勞累后于今日下午始有上腹部不適，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為暗紅色鮮血，共六次，每次量較多，共約1000ML，伴心慌、頭暈、乏力，全身大汗，急至我遠(yuǎn)急診。過(guò)去史：既往無(wú)類似發(fā)作史，有“乙肝”病史多年，無(wú)胃十二指腸潰瘍病史，無(wú)高血壓糖尿病史，無(wú)手術(shù)外傷史，偶有少量飲酒史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。體格檢查生命體征T36.8℃R25次/分P110次/分BP80/60mmHg一般狀況：神志清楚，皮膚濕冷，汗多，鞏膜略黃染，肝掌。頭頸部：瞳孔直徑1mm，兩側(cè)對(duì)稱，對(duì)光反射靈敏，淺表淋巴結(jié)未及，頸靜脈不怒張，頸部可見(jiàn)蜘蛛痣三枚。胸部：肺部呼吸音粗糙，可聞細(xì)小濕啰音，心臟心尖搏動(dòng)在第五肋間左銷骨中線內(nèi)0.5cm，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音，心率60次/分，細(xì)弱，規(guī)則腹部：肝脾未及，腹壁見(jiàn)曲張靜脈神經(jīng)反射：腦膜刺激征（-）。無(wú)異常兩下肢可凹性浮腫（-），肢體活動(dòng)良好。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb65g/LRBC2.4×1012/LWBC12.5×109/L中性80%淋巴20%小便：無(wú)異常大便：隱血陽(yáng)性。肝、腎功能：AST86u/L，ALT148u/L，氮素氮9.8mmol/L肌酐88μmol/L心電圖：竇性心律生化檢查：CK98u/L，CK-MB6u/L，血糖6.8mmol/L（空腹）胸部攝片：兩肺紋增多。B超：肝區(qū)回聲細(xì)密，門脈直徑1.3CM診斷：上消化道出血1．肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血？2．胃癌？問(wèn)題：一．上消化道出血的病因？A胃十二指腸潰瘍，B門脈高壓癥，C應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎，D胃癌，E膽道出血，F(xiàn)其他原因之出血：賁門粘膜撕裂綜合征，食管潰瘍，胰腺疾病，血管疾病等。明確診斷還需做哪些檢查？急診胃鏡如何判斷上消化道出血出血量及出血是否停止？出血量的判斷:1．成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性；2．每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑糞；3．胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250-300ml可引起嘔血；4．一次出血量超過(guò)400-500ml,可出現(xiàn)全身癥狀,如頭昏,心悸,乏力等;5．短期內(nèi)出血量超過(guò)1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1．反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2．周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。上消化道出血的治療原則？1.一般急救措施:臥床,監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。2.開(kāi)放多路通道，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克3.抑制胃酸分泌藥，生長(zhǎng)抑素的使用等3.內(nèi)鏡治療4.手術(shù)治療5.介入治療急內(nèi)病歷12：姓名：朱××性別：男年齡：74歲職業(yè)：商人主訴：咳嗽、多痰20年，白天嗜睡，夜間煩躁二周。現(xiàn)病史：由于氣候變化時(shí)，咳嗽，多痰，冬季尤為明顯，每年咳嗽4個(gè)月以上。自服中草藥，天曖時(shí)漸漸好轉(zhuǎn)，近幾年發(fā)作劇時(shí)必須加用多種抗菌藥物。今年冬季發(fā)作尤為明顯，痰液增多，服用氯氟沙星，西力欣，?？藙?，靜注舒普生（頭孢哌酮/舒巴坦）等藥物，漸控制，近兩周來(lái)，家人發(fā)現(xiàn)精神恍惚，白天嗜睡，夜晚煩躁不安，言語(yǔ)不清，不能計(jì)數(shù)，不知方向，大小便不能自理。過(guò)去史：喜抽煙二十五年，每日1-2包，近二年來(lái)每天10支左右。體格檢查生命體征T37.2℃R16次/分P100次/分BP160/90mmHg一般狀況：發(fā)育好，營(yíng)養(yǎng)佳，嗜睡狀態(tài)，面色紫紺，潮式呼吸，呼氣困難。頭頸部：無(wú)雙眼結(jié)膜充血，眼眶輕度水腫，瞼結(jié)膜及口唇明顯紫紺，雙手杵狀指，氣管居中。胸部：呼兩側(cè)胸廓對(duì)稱，桶狀胸，肋間隙明顯增寬，兩側(cè)胸廓觸及性語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，肺下界下降，兩肺呼吸音減弱，呼氣明顯延長(zhǎng)。心尖搏動(dòng)于心窩部可見(jiàn)，叩診心濁音界消失。心率100次/分，節(jié)律整，心音低鈍、遙遠(yuǎn)，無(wú)明顯雜音。腹部：柔軟，腹肌較硬，腹式呼吸為主，肝肋下一橫指，脾不大。神經(jīng)反射：膝反射及踝反射不易試出，雙側(cè)馬氏征可疑陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb170g/LWBC947N70%L30%BPC130×109/L，X線：雙肺紋理增加，紊亂，雙側(cè)肺氣腫。血?dú)夥治觯篜aO250mmHgPaCO260mmHg診斷：慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫慢性呼吸衰竭（Ⅱ型吸衰）問(wèn)題：患者的診斷如何，診斷依據(jù)有哪些？該口才的治療原則如何？針對(duì)患者PaO2<60mmHg，PaCO2≥50mmHg，如何處治？簡(jiǎn)述對(duì)嚴(yán)重呼衰的病人機(jī)械通氣的指征。答案：1、慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性呼衰（Ⅱ型呼衰），依據(jù)：①慢性氣管炎廿年。②肺氣腫體征：（桶狀胸，叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼氣良，肺下界下降，心音低鈍遙遠(yuǎn)等）。③X線證實(shí)為肺氣腫，慢性氣管炎。④慢性呼吸衰竭：癥狀：潮式呼吸，神志改變，白天嗜睡，夜晚煩燥，定向能力，智力等改變。體征：紫紺，杵狀指，瞼結(jié)膜瘀血等慢性缺氧癥狀，神經(jīng)系檢查：反射減退，以及缺氧后引起的錐體束癥陽(yáng)性如巴氏征可數(shù)等。血?dú)夥治觯貉醴謮旱汀?0mmHg，PaCO2≥50mmHg，符合Ⅱ型呼衰。2、保持呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺O(jiān)2和CO2潴留和代謝功能紊亂，防治多器官功能損害。3、說(shuō)明患者有缺氧伴明顯二氧化碳的潴留，此時(shí)應(yīng)行氧療，給予低濃度（<35%）持續(xù)給氧，以防高濃度吸O2所引起的CO2麻醉狀態(tài)。4、①意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則。②氣道分泌物多且有排痰障礙。③有圈套嘔吐反吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者。④全身狀態(tài)較差疲乏明顯者。⑤嚴(yán)重低氧血癥和CO2潴留，如PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg危及生命者。⑥合并多器官功能損害者。急內(nèi)病歷13：姓名：尤××性別：女年齡：56歲職業(yè)：工人主訴：畏寒、發(fā)熱，咳膿血痰三天?，F(xiàn)病史：九天前臀部生一癤腫，未治療。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.6℃，可自行降至正常，咳嗽逐漸加重，伴有膿血痰。過(guò)去史：既往體健，無(wú)特殊情況，但近年，皮膚常有化膿性病灶。體格檢查生命體征T39℃R22次/分P108次/分BP120/60mmHg一般狀況：發(fā)育尚好，營(yíng)養(yǎng)中等，神志模糊，輕度氣急，自動(dòng)體位。頭頸部：熱性病容，唇輕微紫紺，雙側(cè)鼻翼輕度煽動(dòng)，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜輕度充血。雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光靈敏，雙頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大，氣管居中。胸部：心率108次/分，節(jié)律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度相等。左上及右下肺叩診呈濁音，且局部可聞及濕性啰音。腹部：平軟，無(wú)觸痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及。全腹未觸及包塊，臀部及軀干皮膚有多處癤腫，已結(jié)痂。神經(jīng)反射：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Hb132g/L，WBC18×109/L，淋巴0.08，中性0.92，核左移細(xì)胞漿內(nèi)可見(jiàn)中毒性顆粒。尿常規(guī)：正常。肝功能正常。X線胸片：可見(jiàn)兩肺多處炎性浸潤(rùn)灶，左下肺似有透亮區(qū)，右肋膈角變鈍。診斷：葡萄球菌性肺炎問(wèn)題：該病倒首先需考慮何種疾病？若需確診需做那些檢查。應(yīng)與那些疾病鑒別。最佳治療方案如何？答案：1、首先應(yīng)考慮金葡菌肺炎。①近期皮膚癤膈史，未行任何治療。②急性起病，呼吸系統(tǒng)多灶性病變，伴膿性血性痰有相應(yīng)的體征。③胸部X線提示多個(gè)炎性浸潤(rùn)灶及可疑空洞或氣原腫。④外周血象也提示有感染。2、確診需做細(xì)菌學(xué)檢查。（痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)）3、本病應(yīng)與克雷白肺炎，肺炎球菌性肺炎，以及其它肺炎相鑒別，另需與肺結(jié)核，肺癌等相鑒別。4、院外感染可首選大劑量青霉素，輕者320萬(wàn)u4次/日。重者1000萬(wàn)∽2000萬(wàn)分四次靜滴。院內(nèi)感染多為耐藥凝固本科陽(yáng)性金葡菌，可用耐酶的β內(nèi)酰胺類抗生素。萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素對(duì)治療MRSA感染能取得很好的效果，劑量1-2g/天，靜滴，是合并使用氨基糖苷類如陳米星等。急內(nèi)病歷14：姓名：張××性別：男年齡：18歲職業(yè)：學(xué)生主訴：反復(fù)發(fā)作性喘息2天入院。現(xiàn)病史：入院前4天，受涼后發(fā)熱、咳嗽、咽痛，昨天夜間突發(fā)呼吸困難，不能平臥，自服消炎止咳藥物無(wú)效，速來(lái)急診，以上類似情況每年要發(fā)作3-4次。過(guò)去史：以往無(wú)心悸、氣急等心臟病史，幼年時(shí)有奶癬等，亦時(shí)有風(fēng)團(tuán)樣發(fā)疹。體格檢查生命體征T36.7℃R26次/分P100次/分BP16/10KPa一般狀況：發(fā)育好，神志清，半臥位，呼吸促，唇微紺。頭頸部：頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：雙側(cè)胸廓對(duì)稱，肋間隙稍增寬，可見(jiàn)三凹癥狀，兩肺廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，未聞及濕啰音。心前區(qū)見(jiàn)隆起，心率102次/分，節(jié)律整，無(wú)明顯雜音。腹部：柔軟，全腹無(wú)壓痛，肝脾無(wú)明顯腫大。神經(jīng)反射：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Hb110g/L，WBC7.5×109/L，N0.80，L0.15，E0.05，BPC130×109/L尿常規(guī)：(-)。肝腎功能無(wú)異常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。胸透：兩肺肺氣腫樣改變。診斷：支氣管哮喘（中度，急性發(fā)作）問(wèn)題：患者診斷如何？其疾病程度如何分類？診斷依據(jù)。如何治療？答案：1、支氣管哮喘，屬急性發(fā)作，發(fā)作分度為中度。2、①反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難，服消炎止咳藥無(wú)效。②自動(dòng)有奶癬以及風(fēng)團(tuán)樣發(fā)疹等過(guò)敏性體質(zhì)。③無(wú)心臟病史。④兩肺胸透提示有過(guò)度通氣（肺氣腫表現(xiàn)）而無(wú)心影增大及肺部感染證據(jù)。⑤兩肺可聞哮鳴音。因有氣短，半臥位，呼吸快，心率120次/分，三凹癥狀等，應(yīng)屬哮喘中度發(fā)作。3、①休息，吸氧。②氨茶堿靜脈滴注。③β—受體激動(dòng)劑吸入常用沙丁胺醇或特布他林噴霧吸入。④氨茶堿靜滴。⑤靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。⑥控制感染。⑦補(bǔ)充適量液體，監(jiān)護(hù)血?dú)饧半娊橘|(zhì)。急內(nèi)病歷15：姓名：陳××性別：女年齡：42歲職業(yè)：教師主訴：血尿、口腔血泡、雙下肢紫癜1周入院。現(xiàn)病史：近2個(gè)月來(lái)，月經(jīng)量增多，偶有雙下肢出血點(diǎn)但未引起注意。1周前，肉眼血尿、口腔及舌部血泡，雙下肢紫癜明顯增多，而就診。過(guò)去史：常有關(guān)節(jié)疼痛不適，有時(shí)有不規(guī)則低熱，無(wú)特殊藥物史。月經(jīng)量正常。體格檢查生命體征T37.5℃R20次/分P80次/分BP130/80mmHg一般狀況：發(fā)育尚好，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙下肢及胸腹部可見(jiàn)針尖大小出血點(diǎn)，以雙下肢多見(jiàn)。頭頸部：結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇及舌部血泡，咽紅，兩側(cè)扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大。胸部：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，胸骨無(wú)壓痛，其余咽部體檢及心臟無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腹部：柔軟，全腹無(wú)壓痛，肝、脾無(wú)腫大，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。神經(jīng)反射：未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Hb90g/L，WBC10×109/L，分類：N0.76，L0.20，M0.04，BPC20×109/L。骨髓：增生明顯活躍，粒：紅=3.5：1，粒系各階段細(xì)胞可見(jiàn)，比例正常，形態(tài)正常，紅系增生活躍，中晚幼紅比例略增加，全片見(jiàn)巨核細(xì)胞明顯增多，以顆粒巨核細(xì)胞多見(jiàn)，但未見(jiàn)血小板形成巨核細(xì)胞。尿：尿蛋白+，紅細(xì)胞++，高倍視野見(jiàn)白細(xì)胞及管型。診斷：1、免疫性血小板減少性紫癜2、待排除繼發(fā)性血小板減少性紫癜，SLE問(wèn)題：患者診斷以及診斷依據(jù)?；颊呱行枳瞿切╄b別診斷。患者為何貧血。該患者目前應(yīng)如何處置。答案：1、診斷：免疫性血小板減少性紫癜。診斷依據(jù)：①典型的癥狀，皮膚粘膜瘀斑以及出血點(diǎn)（粘膜出血以口腔及泌尿道為主）。②實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)血小板明顯減少。③骨髓檢查，巨核細(xì)胞成熟障礙伴血小板少，支持血小板減少性紫癜，。④女性好發(fā)，目前以免疫抑制為主。2、患者原有不規(guī)則低熱，伴關(guān)節(jié)疼痛不適，而且尿中見(jiàn)白細(xì)胞及管型，提示有腎損傷，女性低熱，關(guān)節(jié)疼痛，紫癜，腎損。首先安排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需加做化驗(yàn)排除或確診。加做ANA《dsDNA及Sm，抗體多肽七項(xiàng)檢查，以排除或證實(shí)有無(wú)風(fēng)濕性疾病，白血病及再障因骨髓不支持，可以排除。3、血小板少，粘膜及泌尿道失血，月經(jīng)過(guò)多，此貧血為失血性貧血，當(dāng)出血癥狀控制后，補(bǔ)充些鐵劑，貧血很快可糾正。4、遇這類患者，首先要排除有無(wú)繼發(fā)性血小板減少性紫癜，如SLE，白血病、再障。不管有無(wú)癥狀，免疫性疾病，皆常規(guī)ANA，dsDNA、Sm三項(xiàng)檢查，立即起用強(qiáng)的松，1mg/kg，觀察：2-4周后血小板可明顯上升，癥狀控制后，逐漸減激素。先快，后慢，選擇恰當(dāng)?shù)木S持量，若激素?zé)o效以后可切脾治療。急內(nèi)病歷16:姓名：趙××性別：女年齡：28歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)熱伴消瘦月余?，F(xiàn)病史：近2月來(lái)，乏力、午后低熱、夜間盜汗，未治。近1月來(lái)，發(fā)熱加重，熱前畏寒發(fā)抖，繼之高熱，常達(dá)40℃以上，有時(shí)可退，但熱退不清，有時(shí)持續(xù)不退，若能退熱，則總伴大汗淋漓。食納差，月經(jīng)閉，輕微咳嗽，少量白痰，頭痛劇，時(shí)有嘔吐。過(guò)去史：以往體健，無(wú)特殊病史。體格檢查生命體征T40.5℃R23次/分P100次/分BP13/8KPa一般狀況：發(fā)育尚好，營(yíng)養(yǎng)一般，急性重病容，消瘦，臥位。頭頸部：雙眼鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，舌苔膩，甲狀腺不大，雙頸淋巴結(jié)未及。胸部：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸略促，叩診及觸診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。左下肺偶可聞濕啰音。心率100次/分，節(jié)律整，各瓣膜區(qū)無(wú)異常雜音。腹部：柔軟，全腹無(wú)壓痛，肝肋下可及，軟，無(wú)壓痛，脾肋下一橫指，質(zhì)中度，無(wú)壓痛。神經(jīng)反射：頸項(xiàng)輕度項(xiàng)直，布氏征±，克氏征±，巴氏征（+）。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Hb70g/L，WBC2.5×109/L，N45%，L50%，M5%，BPC100×109/L。X胸片：雙肺滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均勻。診斷：1、急性粟粒性肺結(jié)核2、結(jié)核性腦膜炎待排除問(wèn)題：患者最大可能診斷是什么？診斷依據(jù)。如何確診？該患者可能有那種合并癥，如何確診？該患者尚需與何種疾病鑒別？答案：1、患者必須先考慮有無(wú)粟粒性肺結(jié)核，理由：①明顯的毒血癥狀，畏寒、發(fā)熱盜汗，消瘦，心悸，乏力等。②輕微呼吸道癥狀，發(fā)咳嗽，少痰。③毒血癥的體征，急性策病容。貧血貌，左肺少許濕啰音，肝、脾輕度腫大。④實(shí)驗(yàn)室檢查中，貧血，白細(xì)胞偏低。X線胸片，兩肺粟粒狀陰影，大小密度均勻，考慮。2、①痰集菌、找結(jié)核桿菌，或痰培養(yǎng)，結(jié)核菌，或PCR檢查。②結(jié)核菌素試驗(yàn)在粟粒性肺結(jié)核時(shí)不一定陽(yáng)性，（因免疫功能受抑），待病情好轉(zhuǎn)，可能出現(xiàn)陽(yáng)性。③若一時(shí)痰集菌陰性，但X線片典型，抗癆治療有效，亦可證實(shí)。3、患者近來(lái)發(fā)熱同時(shí)伴頭痛，惡心嘔吐，頸項(xiàng)輕度強(qiáng)直，布氏、克錯(cuò)征（±），巴氏征+，是否合并結(jié)核性腦膜炎，必須要做腰穿同時(shí)腰脊液做結(jié)核菌培養(yǎng)以及常規(guī)檢查。粟粒性肺結(jié)核者，很易合并結(jié)核性腦臘膜炎。4、應(yīng)與其它細(xì)菌性敗血病，以及傷寒鑒別。因皆有毒性癥狀，高熱，有些桿菌性敗血病及傷寒的細(xì)胞亦可低下，敗血病需血培養(yǎng)有細(xì)菌學(xué)證實(shí)。傷寒備培養(yǎng)及肥達(dá)氏反復(fù)可鑒別。急診外科1：姓名：王XXX性別：男年齡：40歲職業(yè)：干部主訴：右上腹痛3天?，F(xiàn)病史：3天前患者飲酒后突感右上腹劇痛，為持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)加劇，向腰背部放射。惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容，進(jìn)食即吐，吐后癥狀不減輕，伴發(fā)熱T38℃左右，無(wú)畏寒。病后即去廠醫(yī)務(wù)室就診，予“654-210mg”肌注等治療上述癥狀不緩解，遂入我院。過(guò)去史：胃病史5年，3年前B超檢查診斷“膽囊炎、膽石癥”。2年前因“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，平素嗜酒。體格檢查生命體征T38.2℃R24次/分P92次/分BP100/80mmHg一般狀況：神清，痛苦貌，皮膚無(wú)黃染，鞏膜疑黃染。頭頸部：無(wú)異常。胸部：心肺檢查無(wú)異常。腹部：腹部平坦，皮下脂肪豐滿，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，右下腹見(jiàn)約5cm長(zhǎng)斜切口疤痕。右上腹壓痛，肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛。肝脾觸診不滿意，未觸及腹部包塊，Murphy′s征（+），肝區(qū)及兩側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱。神經(jīng)反射：無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查WBC13800/mm3，N90%，L10%，血淀粉酶400uII20uTTT正常，SGPT正常，AKP15u，γ-GT55u腹部透視：腸腔積氣，無(wú)液平。B超：膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管不擴(kuò)張，胰頭輕度水腫。問(wèn)題：請(qǐng)簡(jiǎn)要概括本病例臨床特點(diǎn)。應(yīng)考慮哪些??？你認(rèn)為最可能的診斷是什么？如由你接診診療方案是什么？如經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，今后應(yīng)如何處理？答案：1有右上腹部疼痛，有膽囊炎史，右上腹壓痛，Murphy′s征（+），腹透有腸腔積氣，無(wú)氣液平。2．膽囊炎、胰腺炎、胃十指腸潰瘍、腸梗阻、闌尾炎等。3．急性水腫型胰腺炎，慢性膽囊炎、膽石癥。4．保守治療。禁食，補(bǔ)液，消炎，解痙。5．手術(shù)。膽囊切除。急診外科2：姓名:楊守義性別:男年齡:56歲職業(yè):干部主訴：右側(cè)腰部劇痛伴血尿2天。現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，向下腹及會(huì)陰部放射，伴惡心、嘔吐及血尿。過(guò)去史：否認(rèn)肝炎、瘧疾、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。體格檢查生命體征T37.0℃R17次/分P78次/分BP90/60mmHg一般狀況：神清、精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，檢查合作。頭頸部：無(wú)特殊。胸部：肺部無(wú)異常；心臟：78次/分，律齊，未聞及雜音。腹部：無(wú)壓痛，肝、脾肋下未及。神經(jīng)反射：無(wú)異常。?？茩z查右側(cè)腎區(qū)壓痛及叩痛，右輸尿管徑路壓痛，左側(cè)腎區(qū)無(wú)壓痛及叩痛，左輸尿管徑路無(wú)壓痛，膀胱區(qū)未及腫塊及壓痛。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血Rt：WBC6.8×109/L，HGB143.00g/L，PLT193.0×109/L尿Rt：WBC：+；RBC+++；B超：右腎竇分離1.2cm，右輸尿管上段可見(jiàn)一約1.0×0.6cm大小致密影。診斷：右輸尿管結(jié)石問(wèn)題：該患者要明確診斷還應(yīng)做哪些檢查？該檢查可能有哪些表現(xiàn)？該病人的診斷及鑒別診斷？該患者應(yīng)采取哪些治療措施？答案：1.KWB+IVP（靜脈腎盂造影），右輸尿管上段見(jiàn)結(jié)石，右腎輕度積水。2.右輸尿管結(jié)石，與闌尾炎鑒別。3.可行右輸尿管體外沖擊波碎石術(shù)。急診外科3：姓名:陳明性別:男年齡:26歲職業(yè):工人主訴：2米高處墜落臀部著地2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前不慎從高約2.0米處墜落，臀部著地，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐，患者感右側(cè)腰部疼痛，右下肢不能活動(dòng)。過(guò)去史：患者訴4年前曾行“闌尾切除術(shù)”，無(wú)外傷史，無(wú)肝炎、瘧疾、結(jié)核等病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。體格檢查生命體征T38.5℃R22次/分P98次/分BP90/60mmHg一般狀況：神清、精神可，自主體位，檢查合作。頭頸部：無(wú)異常；胸部：肺無(wú)異常；心臟：心率98次/分，律齊，未聞及干濕羅音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未及。神經(jīng)反射：無(wú)異常。專科檢查右腎區(qū)壓痛及叩痛（+），雙側(cè)輸尿管徑路無(wú)壓痛，膀胱區(qū)未及腫塊及壓痛，右側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血Rt：HGB120g/L，RBC4.5×1012/L，WBC10.0×109/L，PLT×109/L尿Rt：RBC++，WBC（-）B超示：右腎被膜下可見(jiàn)一較大液性暗區(qū)。CT示：右腎被膜下見(jiàn)一較大低密度影，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)。右膝平片：未見(jiàn)骨折征象。診斷：右腎包膜下血腫問(wèn)題：該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？該患者治療原則是什么？該患者出現(xiàn)哪些情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療？答案：1.右腎包膜下血腫，依據(jù)：病史、體征、B超、CT2.絕對(duì)臥床2周、補(bǔ)液、止痛、抗感染3.（a）血紅蛋白持續(xù)下降；（b）腰腹部腫塊繼續(xù)增大；（c）脈搏增快及血壓下降。急診外科4：姓名：江立新性別：男年齡：10歲職業(yè)：學(xué)生主訴：頭部外傷3小時(shí)，意識(shí)不清約1刻鐘?，F(xiàn)病史：約3小時(shí)余前被另一小孩用石塊擊傷頭右側(cè)，當(dāng)即出現(xiàn)短暫昏迷，即送附近醫(yī)院，查無(wú)異常，囑回家觀察。傷后1小時(shí)左右訴頭痛加重，伴嘔吐。傷后3小時(shí)不到家人發(fā)現(xiàn)小孩嗜睡，急送我院。過(guò)去史：素健。體格檢查生命體征T36.5℃R16次/分P60次/分BP120/82mmHg一般狀況：嗜睡，喚之能醒。頭頸部：頸軟，右顳部頭皮腫脹，壓痛明顯，表皮有挫傷。右瞳孔0.6cm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，左瞳孔0.3cm，對(duì)光反應(yīng)正常。胸部：無(wú)異常。腹部：無(wú)異常。神經(jīng)反射：左輕度中樞性面癱，左上、下肢輕癱，肌張力增高，左巴氏征（+），左腹壁反射減弱，右側(cè)肢體正常。?？茩z查同上述實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尚未查初步診斷：腦震蕩頭皮挫傷顱骨骨折？硬膜外血腫小腦天幕裂孔疝問(wèn)題：根據(jù)病史及體檢，應(yīng)考慮哪些初步診斷？診斷依據(jù)是什么？在接診病人，作出初步診斷后應(yīng)立即給予什么緊急處理后再送病人去做必要的檢查？理由是什么？還應(yīng)做哪些必要的檢查？明確診斷后應(yīng)作何處理？答案：1、初步診斷：①腦震湯（有傷后立即發(fā)生的短暫昏迷）。②頭皮挫傷，顱骨骨折。③硬膜外血腫（頭部外傷，中間清醒期及腦疝表現(xiàn)）。④小腦天幕裂孔疝（瞳孔不等大，錐體束征+，意識(shí)改變）。2、緊急處理：應(yīng)給脫水，因又發(fā)生了腦疝，脫水后可緩解腦干受壓爭(zhēng)取時(shí)間做檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。3、①頭顱CT。②出凝血時(shí)間測(cè)定。4、處理：①剃頭。②術(shù)前各種準(zhǔn)備（談話，簽字，配血等）③手術(shù)清除血腫。急診外科5：姓名：王小明性別：男年齡：20歲職業(yè)：學(xué)生主訴：胸悶、氣促10小時(shí)?，F(xiàn)病史：10小時(shí)前在上體育課時(shí)突感右胸疼痛，胸悶、氣促，并漸加重而至江蘇省人民醫(yī)院急診內(nèi)科就診。經(jīng)檢查轉(zhuǎn)急診外科。伴輕微咳嗽，無(wú)痰，無(wú)咯血。食欲正常，大小便無(wú)異常。過(guò)去史：平素體健，無(wú)吸煙史，無(wú)其他嗜好。體格檢查生命體征T37.8℃R24次/分P100次/分BP90/60mmHg一般狀況：身形瘦長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)一般，面色蒼白，神志清楚，能正確回答問(wèn)題。頭頸部：頭部無(wú)異常，氣管稍向左側(cè)偏移，甲狀腺正常。胸部：扁平胸廓，右側(cè)胸腔上部叩診呈鼓音，下部叩診呈濁音，右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)正常，心率100次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部：未及陽(yáng)性體征。神經(jīng)反射：無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血Rt：RBC3.0×1012/L，Hb101.00g/L，HCE30.20%，WBC8.7×109/L，N70%尿Rt：無(wú)異常。胸片：右側(cè)胸腔可見(jiàn)氣液平，右肺壓縮60%，縱隔向左側(cè)移位。心電圖：心室率100次/分，竇性心律。診斷：自發(fā)性血?dú)庑貑?wèn)題：1、該病人的可能診斷？自發(fā)性血?dú)庑?、診斷依據(jù)。根據(jù)主訴胸悶、氣促10小時(shí)，查體示：身形瘦長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)一般，面色蒼白，氣管稍向左側(cè)偏移，右側(cè)胸腔上部叩診呈鼓音，下部叩診呈濁音，右側(cè)呼吸音消失。輔助檢查胸片：右側(cè)胸腔可見(jiàn)氣液平，右肺壓縮60%，縱隔向左側(cè)移位。進(jìn)行性血胸的判定（一）逐漸脈搏增快，血壓下降（二）經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降(三)血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容等重復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低（四）胸膜腔穿刺因血液凝固抽出血液，但連續(xù)x線檢查示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。（五）閉式胸腔引流后，引流血量連續(xù)3小時(shí)，每小時(shí)超過(guò)200ml。急診外科6：姓名：趙明性別：男年齡：40歲職業(yè)：教師主訴：突發(fā)性四肢軟弱無(wú)力伴呼吸困難二小時(shí)。現(xiàn)病史：患者因患食道中段癌，進(jìn)行性吞咽困難一月余，近幾天進(jìn)水都困難，又不愿意靜脈補(bǔ)液，二小時(shí)前突然四肢軟弱無(wú)力，不能站立行走，呼吸困難，送來(lái)急診。過(guò)去史：無(wú)傳染病史，無(wú)外傷史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)內(nèi)分泌疾病史體格檢查生命體征T36.3℃R20次/分P106次/分BP14.2/8KPa一般狀況：神志清，精神萎，重病容。頭頸部：五官端正，頸軟，甲狀腺不腫大。胸部：肺呼吸音軟弱，心音清，心律不齊，心率106次/分。腹部：腹軟，稍脹，腸蠕動(dòng)音消失。神經(jīng)反射：腱反射減弱，部分消失，未引出病理反射。?？茩z查四肢軟弱無(wú)力，不能握物，不能站立行走，腱反射明顯減弱，部分消失，無(wú)病理反射，呼吸困難，腹脹，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血生化檢查：Na+138mmol/L，Cl-103mmol/L，K+3.0mmol/L，Ca++2.0mmol/L心電圖（EKG）檢查：T波降低，S—T段降低，QT間期延長(zhǎng)，U波診斷：低鉀血癥問(wèn)題：結(jié)合病史體征和有關(guān)檢查，請(qǐng)作出診斷。如何治療。補(bǔ)鉀注意點(diǎn)有哪些？能不能直接推注？答案：1、低鉀血癥。2、一方面治療原發(fā)病，另一方面對(duì)癥處理，補(bǔ)鉀。3、補(bǔ)鉀方式，能口服盡量口服，口服最安全。不能口服者靜脈補(bǔ)充。靜脈補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：補(bǔ)K+濃度不大于3‰，速度20mmel/h以下，量3--6g/天，逐步糾正。如病人休克先補(bǔ)晶膠體恢復(fù)血容量，待尿量>40ml/h再補(bǔ)充K+。急診外科7：姓名：李林性別：男年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：被開(kāi)水燙傷全身伴疼痛、心慌一小時(shí)?，F(xiàn)病史：一小時(shí)前不慎被開(kāi)水燙傷頭面頸、軀干和四肢，現(xiàn)感疼痛、心慌難忍，由他人送來(lái)醫(yī)院急診。過(guò)去史：無(wú)結(jié)核，肝炎等病史，有吸煙（15支/天）飲酒（3-4兩/天）嗜好二十年。體格檢查生命體征T36.3℃R20次/分P118次/分BP13/8KPa一般狀況：神志清，精神煩躁，呻吟不止，體重60Kg。頭頸部：無(wú)特殊。胸部：肺部呼吸音清晰，心音清，律齊，心率118次/分。腹部：腹平軟，肝脾未及，腸鳴音活躍。神經(jīng)反射：無(wú)異常。專科檢查頭頸部：淺Ⅱ°創(chuàng)面約5%軀干部：深Ⅱ°創(chuàng)面約10%雙上肢：淺Ⅱ°創(chuàng)面約5%，深Ⅱ°創(chuàng)面約10%雙下肢：深Ⅱ°創(chuàng)面約15%，Ⅲ°創(chuàng)面約5%實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)：正常糞常規(guī)：正常血常規(guī)：輕度濃縮診斷：全身50%Ⅱ-Ⅲ°燙傷（淺Ⅱ°10%，深Ⅱ°35%，Ⅲ°5%）問(wèn)題：1、請(qǐng)您算出燙傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？2、如何補(bǔ)？3、第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量應(yīng)是多少？答案：1、6500ml。其中晶體3000ml，膠體1500ml，水2000ml。2、時(shí)間：前8小時(shí)補(bǔ)總量一半，后16小時(shí)補(bǔ)總量另一半。速度：先快后慢。順序：先晶后膠，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。3、晶膠體為第一個(gè)24小時(shí)的一半。水分2000ml不變。急診外科8：姓名：陳XX性別：女年齡：27歲職業(yè)：工人主訴：轉(zhuǎn)移性下腹痛26小時(shí)?，F(xiàn)病史：昨下午3時(shí)許患者突感上腹持續(xù)脹痛，進(jìn)行性加重，不向它處放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容，不含咖啡樣物；以右下腹為甚，病后解稀便7次，帶有少量血性粘液，小便4次，量不多，色淡黃，無(wú)尿急尿痛。昨晨，曾吃涼拌菜，病后來(lái)院就診，予慶大霉素24萬(wàn)靜脈滴注效不佳，遂收入院。過(guò)去史：患有“胃病”史5年，1年前上消化道鋇餐及胃鏡檢查診斷為“十二指腸球部潰瘍”。去年患“急性膀胱炎”治愈，三個(gè)月前患“右下肺炎”已愈，無(wú)慢性腹瀉及便血史。有青霉素過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)疫水接觸史。25歲結(jié)婚月經(jīng)史14（7/30），末次月經(jīng)81-7-22，生育史0-0-0-0。體格檢查生命體征T38℃R20次/分P88次/分BP100/60mmHg一般狀況：無(wú)異常。頭頸部：無(wú)異常。胸部：無(wú)異常。腹部：腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛不明顯。莫非氏征（-），肝脾肋下未觸及，下