NCCN 腫瘤臨床實(shí)踐指南-（中文版）肝膽腫瘤2020.V2正式版

NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南

(NCCNGuidelines?)肝膽癌版本

2.2020—2020年

5月

8日NCCN.org繼續(xù)NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinoma肝細(xì)胞癌(HCC)篩查AFP陽性或US結(jié)節(jié)≥10mm其他檢查（見HCC-2）有HCC風(fēng)險(xiǎn)的患者：b?

肝硬化乙型肝炎，Cd酒精超聲(US)i+/-遺傳性血色病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)e4期原發(fā)性膽道炎fα-1-抗胰蛋白酶缺乏癥肝硬化的其他原因g?

無肝硬化US結(jié)節(jié)<10mm在3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)US+AFP甲胎蛋白(AFP)j乙型肝炎Bc,h超聲負(fù)波在6個(gè)月內(nèi)重復(fù)US+AFPa見成像原理(HCC-a)。b經(jīng)MarreroJA,etal.許可改編。Hepatology2018;68:723-750.c肝硬化或慢性乙型肝炎病毒感染患者應(yīng)在h內(nèi)入組其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括HBV攜帶者伴HCC家族史、亞洲男性HCC篩查項(xiàng)目。（參見討論）。應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至肝病專家對這些患者進(jìn)行管理。eWhiteDL,ClinGastroenterolHepatol2012;10:1342-1359.d有證據(jù)表明，當(dāng)HBV/HCV成功治療時(shí)，在HBV或HCV肝硬化的情況下，HCC患者的結(jié)局改善。fBeuersU等人AmJGastroenterol2015;110:1536-1538.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomagSchiffER、SorrellMF和MaddreyWC。肝臟希夫病?！?0歲，亞洲女性≥50歲，非洲/北美乙型肝炎黑人。i大多數(shù)臨床實(shí)踐指南推薦US用于HCC篩查。US檢查應(yīng)由有資質(zhì)的超聲醫(yī)師或醫(yī)師進(jìn)行。如果US未能檢測到結(jié)節(jié)或可視化較差，可作為US的替代方法進(jìn)行肝臟動態(tài)CT或動態(tài)MRI。韓國肝癌協(xié)會；國家癌癥中心。腸肝2019;13:227–299.費(fèi)城：LippincottWilliams&Wilkins(LWW)；2007。jAFP被認(rèn)為是可選的篩查項(xiàng)目。（見《成像原理》，HCC-A）。kAFP陽性或升高無論US結(jié)果如何，均應(yīng)提示CT或MRI。lUS陰性表示無觀察結(jié)果或僅為明確的良性觀察結(jié)果。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaHCCb結(jié)果診斷影像其他工作HCC證實(shí)明確

HCCn（參見

HCC-3）個(gè)體化檢查，可能包括額外的影像學(xué)檢查或活檢，o,p，根據(jù)多學(xué)科討論檢出的觀察結(jié)果不一定是

HCC，非明確良性?

陽性成像結(jié)果?

由于其他原因在成像檢查中檢測到可疑異常6個(gè)月后返回篩查

q（參見

HCC-1）腹部多期

CT或磁共振成像肯定為良性?

AFP陽性無觀察結(jié)果檢出6個(gè)月后返回接受篩選（參見

HCC-1）a見成像原理

(HCC-a)。b經(jīng)

MarreroJA,etal.許可改編。Hepatology2018;68:723-750.m觀察是在成像中確定的與背景肝臟不同的區(qū)域。可為腫塊或假性病變。LI-RADS提出并被

AASLD采用的明確為

HCC的觀察標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)僅適用于

HCC高風(fēng)險(xiǎn)患者。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaOPTN提出了適用于肝移植候選者的

HCC成像標(biāo)準(zhǔn)。見成像原理

(HCC-A)。o在活檢前，評估患者是否為切除或移植候選者。如果患者是潛在的移植候選者，考慮在活檢前轉(zhuǎn)診至移植中心。p見活檢原則

(HCC-B)。q如果盡管監(jiān)測試驗(yàn)為陽性，但在診斷成像時(shí)未檢測到觀察結(jié)果，則如果最合理的解釋是監(jiān)測試驗(yàn)為假陽性，則在

6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)監(jiān)測。如果合理懷疑診斷性成像檢查為假陰性，則考慮使用替代方法

+/-AFP進(jìn)行成像。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinoma臨床表現(xiàn)工作可能可切除或可移植，可通過體能狀態(tài)或多學(xué)科評價(jià)共病進(jìn)行手術(shù)（見

HCC-4）（評估肝臟儲備和合并癥）和分期：?

H&P不可切除（見

HCC-5）?

肝炎小組?

膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶?

PT或

INR、白蛋白、BUN、肌酐?

CBC，血小板HCC證實(shí)無法通過體能狀態(tài)或共病進(jìn)行手術(shù)，僅局部疾?。ㄒ?/p>

HCC-6）?

甲胎蛋白?

胸部

CTa轉(zhuǎn)移性疾?。ㄒ?/p>

HCC-6）?

骨掃描（如有臨床指征）a?

腹部/盆腔

CT或

MRI造影a見成像原理

(HCC-a)。r參見

NCCN老年成人腫瘤指南。s參見

Child-Pugh評分

(HCC-C)和門靜脈高壓評估（例如靜脈曲張、脾腫大、血小板減少）。t適當(dāng)?shù)母窝兹讬z查最好包括：Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinoma???

乙型肝炎表面抗原

(HBsAg)。如果

HBsAg為陽性，檢查

HBeAg、HBeAb和定量

HBVDNA，并轉(zhuǎn)診至肝病專家。?

乙肝表面抗體（僅用于疫苗評價(jià)）。?

乙型肝炎核心抗體

(HBcAb)IgG。僅在急性病毒性肝炎病例中應(yīng)檢查

HBcAbIgM。分離的

HBcAbIgG仍可能是慢性

HBV，應(yīng)及時(shí)檢測定量

HBVDNA。?

丙型肝炎抗體。如果為陽性，檢查定量

HCVRNA和

HCV基因型，并轉(zhuǎn)診至肝病專家。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion治療監(jiān)督臨床報(bào)告?成像

d每

3-6個(gè)月一次，持續(xù)

2年，然后每

6-12個(gè)月一次?

參考肝移植候選移植中心移植?

認(rèn)為橋接治療適用

a不可切除評價(jià)患者是否為移植候選者

[見手術(shù)評估(HCC-4)下的

UNOS標(biāo)準(zhǔn)]w,z?

肝功能不全選項(xiàng)：ee?局部治療首選

cc，ff儲備消融?

腫瘤位置?

甲胎蛋白，

每

3-6個(gè)月一次，持續(xù)2年，然后每

6-12個(gè)月一次?

如果疾病復(fù)發(fā)，參見相關(guān)途徑（HCC-2至

HCC-6）進(jìn)展非移植候選者全身治療時(shí)或治療后動脈定向治療EBRTcc?

臨床試驗(yàn)?

最佳支持治療?

全身治療Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-5NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussions參見

Child-Pugh評分

(HCC-C)和門靜脈高壓評估（例如靜脈曲張、脾腫大、血小板減少）。w參見手術(shù)原則

(HCC-D)。zMazzaferroV等人NEnglJMed1996;334:693-700.許多移植中心考慮對移植候選者進(jìn)行橋接治療。（參見討論）。cc參見局部治療原則

(HCC-E)。dd建議使用多相腹部/盆腔

MRI或多相

CT掃描進(jìn)行肝臟評估?？紤]胸部

CT。見成像原理

(HCC-A)。eeOrder不表示偏好。治療方式的選擇可能取決于疾病的程度/位置、肝臟儲備功能和機(jī)構(gòu)能力。ff在選定人群中進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)也支持使用化療栓塞，而不是最佳支持治療。gg見全身治療原則

(HCC-F)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-6NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion臨床表現(xiàn)治療選項(xiàng)：ee?

局部治療首選

cc消融體力狀態(tài)或共病、局部疾病或僅有輕微肝外疾病的局部疾病導(dǎo)致無法手術(shù)疾病進(jìn)展或動脈導(dǎo)向治療EBRTcc全身治療后?

臨床試驗(yàn)?

最佳支持治療?

全身治療轉(zhuǎn)移性疾病or選項(xiàng)：ee考慮活檢確認(rèn)?臨床試驗(yàn)?

最佳支持治療?

全身治療疾病進(jìn)展或全身治療后廣泛的肝腫瘤負(fù)荷轉(zhuǎn)移性疾病Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-7NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionp見活檢原則

(HCC-B)。cc參見局部治療原則

(HCC-E)。eeOrder不表示偏好。治療方式的選擇可能取決于疾病的程度/位置、肝臟儲備功能和機(jī)構(gòu)能力。gg見全身治療原則

(HCC-F)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-8NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion成像原理篩選和監(jiān)測?

在任何原因的肝硬化患者和慢性乙型肝炎(CHB)患者中，即使無肝硬化，HCC的篩查和監(jiān)測也被認(rèn)為具有成本效益。1,2推薦的篩查和監(jiān)測成像方法為US，推薦間隔為每6個(gè)月一次。1,2肝臟動態(tài)CT或動態(tài)MRI在HCC檢測方面比US更敏感，3但成本更高。如果US未能檢測到結(jié)節(jié)或可視化較差（見下文），可作為US的替代方法進(jìn)行檢查。4血清生物標(biāo)記物如AFP可能逐步改善基于成像的篩查和監(jiān)測的性能，但其成本效益尚未確定；1,2其作為補(bǔ)充監(jiān)測試驗(yàn)是可選的。HCC的影像學(xué)診斷?

在篩查或監(jiān)測試驗(yàn)陽性后或因其他原因在常規(guī)影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)病變后，建議進(jìn)行多期腹部CT或MRI造影檢查，以確定診斷并對肝臟腫瘤負(fù)荷進(jìn)行分期。如LI-RADS所總結(jié)，最佳成像技術(shù)取決于模態(tài)和造影劑。為了使解釋標(biāo)準(zhǔn)化，AASLD,1EASL,2OPTN,6和LI-RADS5,7采用了影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來診斷≥10mm的HCC結(jié)節(jié)。對于小于10mm的結(jié)節(jié)沒有提出標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@些結(jié)節(jié)在影像學(xué)上很難明確定性。HCC的主要影像學(xué)特征包括動脈期高增強(qiáng)、非外周靜脈或延遲期洗脫外觀、增強(qiáng)包膜外觀和閾值生長。5,7LI-RADS還提供了診斷主要血管浸潤的成像標(biāo)準(zhǔn)。⑤有血管侵犯的標(biāo)準(zhǔn)是必要的，因?yàn)殪o脈內(nèi)的腫瘤可能與實(shí)質(zhì)腫瘤不具有相同的影像學(xué)特征。?

重要的是，實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)僅適用于發(fā)生HCC的高風(fēng)險(xiǎn)患者：即肝硬化、CHB或當(dāng)前或既往HCC患者。在這些患者中，HCC的患病率足夠高，符合HCC影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的病灶接近100%的概率為HCC。該標(biāo)準(zhǔn)不適用于一般人群，或除CHB外，不適用于未進(jìn)展為肝硬化的慢性肝病患者。該標(biāo)準(zhǔn)被設(shè)計(jì)為對HCC具有較高的特異性；因此，符合這些標(biāo)準(zhǔn)的病灶可以被假定為代表HCC，并且可以這樣治療，而無需驗(yàn)證性活檢。作為推論，該標(biāo)準(zhǔn)具有適度的敏感性；因此，許多HCC不滿足所需的標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)也不排除HCC。5?

不符合上述HCC成像標(biāo)準(zhǔn)的病灶需要個(gè)體化檢查，可能包括多學(xué)科討論提供的額外成像或活檢，并在治療方案中進(jìn)行概述。?

MRI質(zhì)量取決于患者的依從性。肝外分期?

HCC肝外轉(zhuǎn)移的常見部位包括肺、骨和淋巴結(jié)。也可能發(fā)生腎上腺和腹膜轉(zhuǎn)移。因此，建議在HCC初始診斷時(shí)進(jìn)行胸部CT、采用對比增強(qiáng)CT或MRI進(jìn)行腹部和骨盆的完整成像，以及當(dāng)存在骨骼癥狀時(shí)選擇性使用骨掃描8，并在移植等待名單上或治療期間或治療后監(jiān)測疾病以進(jìn)行緩解評估。如果同時(shí)采集，可使用造影劑進(jìn)行胸部CT對比增強(qiáng)腹部/盆腔CT。如果進(jìn)行MRI，可在無造影劑的情況下采集胸部CT。ReferencesNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-A11OFNCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion成像原理iCCA和

cHCC-CCA的影像診斷肝硬化、CHB或其他疾病導(dǎo)致

HCC風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生非

HCC原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也升高，如肝內(nèi)膽管癌

(iCCA)和

HCC合并膽管癌

(cHCC-CCA)。盡管

iCCAs和

cHCC-CCAs往往具有惡性影像學(xué)特征，但特征特異性不足以進(jìn)行無創(chuàng)性診斷。通常需要活檢或明確切除才能作出診斷。治療后緩解評估成像方案胸部

CT和腹部和盆腔多期

CT或

MRI是首選方法，因?yàn)樗鼈兡軌蚩煽康卦u估結(jié)節(jié)內(nèi)動脈血管分布，這是殘留或復(fù)發(fā)腫瘤的關(guān)鍵特征。總體結(jié)節(jié)大小不能可靠地指示治療反應(yīng)，因?yàn)槎喾N因素可能導(dǎo)致成功治療的病灶在治療后大小穩(wěn)定甚至更大。CEUS的作用對比增強(qiáng)

US(CEUS)被認(rèn)為是在具有不確定結(jié)節(jié)表征相關(guān)專業(yè)知識的選定中心使用的解決問題的工具。不適合全肝評估、監(jiān)測或癌癥分期。10PET的作用PET/CT的靈敏度有限，但特異性高，當(dāng)結(jié)果不明確時(shí)可考慮使用。11當(dāng)

CT或

MRI檢測到

HCC且

PET/CT代謝活性增加時(shí)，病灶內(nèi)較高的標(biāo)準(zhǔn)攝取值

(SUV)是生物學(xué)侵襲性的標(biāo)志，并可能預(yù)測局部治療的最佳反應(yīng)較差。12ReferencesNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-A21OFNCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion活檢原則考慮活檢的指標(biāo)，可能包括：?

初次活檢在多期

CT或

MRI中高度懷疑病變?yōu)閻盒阅[瘤，但不符合

HCC的成像標(biāo)準(zhǔn)

1。病灶符合

HCC的成像標(biāo)準(zhǔn)

1，但：

認(rèn)為患者不存在發(fā)生

HCC的高風(fēng)險(xiǎn)（即，不存在肝硬化、CHB或當(dāng)前或既往

HCC）。

患者患有心源性肝硬化、先天性肝纖維化或因血管疾病（如

Budd-Chiari綜合征）導(dǎo)致的肝硬化，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，或結(jié)節(jié)性再生性增生。2

患者

CA19-9或癌胚抗原

(CEA)升高，疑似肝內(nèi)膽管癌或

cHCC-CCA。轉(zhuǎn)移性疾病的確認(rèn)可能改變臨床決策。需要進(jìn)行組織學(xué)分級或分子表征。應(yīng)通過多學(xué)科審查考慮無活檢的手術(shù)切除。?

重復(fù)活檢非診斷性活檢既往活檢與影像學(xué)、生物標(biāo)志物或其他因素不一致Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-BNCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion12HCC的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)已被

LI-RADS提出，并被

AASLD采用。這些標(biāo)準(zhǔn)僅適用于

HCC高風(fēng)險(xiǎn)患者。OPTN已提出適用于肝移植候選者的

HCC成像標(biāo)準(zhǔn)。見成像原理

(HCC-A)。這些情況與成像時(shí)可能類似

HCC的非惡性結(jié)節(jié)的形成有關(guān)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-BNCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion兒童-多國評分異常增加的評分（分）化學(xué)和生化參數(shù)123腦?。墸?無1–23–4腹水不存在輕微中度白蛋白

(g/dL)>3.52.8–3.5<2.8凝血酶原時(shí)間

2超過對照

INR的秒數(shù)<44–6>6<1.71.7–2.3>2.3膽紅素

(mg/dL)?

用于原發(fā)性膽汁性肝硬化<2<42–34–10>3>10A類

=5-6分；B類

=7-9分；C類

=10-15分。A級：良好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

B級：中等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

C級：不良手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1TreyC,BurnsDG,SaundersSJ.通過換血治療肝昏迷。NEnglJMed1966;274:473-481.2VanRijnJL,SchmidtNA,RuttenWP.校正用于監(jiān)測抗凝治療的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

(INR)測定中基于儀器和試劑的差異。臨床化學(xué)

1989;35:840-843。來源：PughR,Murray-LyonI,DawsonJ,etal：離斷食管治療食管靜脈曲張出血。BrJofSurg1973;60:646-649.?BritishJournalofSurgerySocietyLtd.經(jīng)許可改編。由

JohnWiley&SonsLtd代表

BJSSLtd授予許可。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-CNCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手術(shù)原理?

患者必須在醫(yī)學(xué)上適合接受大手術(shù)。?

在下列情況下，肝切除術(shù)是一種潛在的治愈選擇：肝功能良好（通常為Child-PughA級，無門靜脈高壓，但小型系列研究顯示在輕度門靜脈高壓患者中有限切除的可行性）1無主要血管浸潤的孤立性腫塊未來有足夠的肝殘余(FLR)（至少20%無肝硬化，至少30%-40%Child-PughA級肝硬化，有足夠的血管和膽汁流入/流出）?

肝切除在下列情況下存在爭議，但可以考慮：有限和可切除的多灶性疾病主要血管浸潤?

對于考慮行大部分切除的慢性肝病患者，應(yīng)考慮術(shù)前門靜脈栓塞。2?

符合器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(UNOS)標(biāo)準(zhǔn)的患者（[單個(gè)病灶≤5cm，或2或3個(gè)病灶≤3cm]）應(yīng)考慮移植（尸體或活體捐獻(xiàn)）。?

UNOS使用終末期肝病模型(MELD)評分評估肝病的嚴(yán)重程度，并優(yōu)先分配肝移植。3,5MELD評分可使用MELD計(jì)算器確定：/resources/allocation-calculators/meld-計(jì)算器/。有些患者的腫瘤特征略微超出UNOS指南范圍，應(yīng)考慮移植。3此外，有患者分期降至標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，也可考慮移植。4候選者有資格獲得標(biāo)準(zhǔn)化MELD例外，如果在完成局部治療前，其病變符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：1處病灶>5cm且≤8cm符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)的2或3處病灶：

每處病灶≤5cm，至少1處病灶>3cm

所有病灶的總直徑≤8cm4或5個(gè)病灶各<3cm，所有病灶總直徑≤8cm。更多信息請參見：/media/1200/optn_policies.pdf#nameddest=Policy_09?

肝功能Child-PughA級、符合UNOS標(biāo)準(zhǔn)且可切除的患者，可考慮切除或移植。有關(guān)于哪種初始策略更適合治療此類患者存在爭議。這些患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評價(jià)。?

基于回顧性分析，老年患者可能從HCC的肝切除或移植中獲益，但需要謹(jǐn)慎選擇，因?yàn)榭偵嫫诘陀谀贻p患者。61SantambrogioR,KlugerMD,CostaM,等人Child-PughA級肝硬化患者肝細(xì)胞癌的肝切除術(shù)：門靜脈高壓的臨床證據(jù)是否是禁忌癥？HPB(Oxford)2013Jan;15:78-84.FargesO,BelghitiJ,KianmaneshR,etal.右肝切除術(shù)前門靜脈栓塞：前瞻性臨床試驗(yàn)。AnnSurg2003;237:208-217.YaoFY,FerrellL,BassNM等人肝細(xì)胞癌的肝移植：腫瘤大小限制的擴(kuò)大不會對生存率產(chǎn)生不利影響。Hepatology2001:33:1394-1403.ChapmanWC,MajellaDoyleMB,StuartJE等人肝移植前新輔助經(jīng)動脈化療栓塞降期肝細(xì)胞癌的結(jié)局。外科年鑒2008年10月；248:617-25。234Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-DNCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion56KamathPS、WiesnerRH、MalinchocM等人預(yù)測終末期肝病患者生存率的模型。Hepatology2001;33:464-470.FaberW,StockmannM,SchirmerC,etal.患者年齡對

HCC肝硬化肝切除術(shù)后結(jié)局的顯著影響。EurJSurgOncol2014;40:208-213.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-DNCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion局部治療原則I.一般原則?

應(yīng)評價(jià)所有HCC患者的潛在治愈性治療（切除、移植和小病變消融策略）。不適合手術(shù)治愈性治療的患者應(yīng)考慮局部治療，或作為橋接患者其他治愈性治療策略的一部分。這些廣泛分為消融、動脈靶向治療和放療。II.治療信息A.消融（射頻、冷凍消融、經(jīng)皮酒精注射、微波）：?

所有腫瘤均應(yīng)適合進(jìn)行消融，以便對腫瘤和正常組織邊緣進(jìn)行熱消融。經(jīng)皮注射乙醇后預(yù)計(jì)不會有邊界。?

腫瘤應(yīng)位于可經(jīng)皮/腹腔鏡/開放方法進(jìn)行消融的位置。?

當(dāng)消融主要血管、主要膽管、隔膜和其他腹內(nèi)器官附近的病變時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。?

單獨(dú)消融可治愈≤3cm的腫瘤。在經(jīng)過精心選擇的適當(dāng)位置的小腫瘤患者中，在多學(xué)科綜述的背景下，消融應(yīng)被視為確定性治療。3~5cm的病灶可采用動脈導(dǎo)向治療延長生存期，或聯(lián)合動脈導(dǎo)向治療和消融，只要腫瘤位置可進(jìn)行消融。1-3?

>5cm的不可切除/不可手術(shù)病灶應(yīng)考慮采用動脈導(dǎo)向治療、全身治療或EBRT進(jìn)行治療。4-6?

索拉非尼不應(yīng)作為消融后的輔助治療。7B.動脈導(dǎo)向治療：?

無論位置如何，所有腫瘤均可接受動脈導(dǎo)向治療，前提是腫瘤的動脈供血可以在沒有過度非靶向治療的情況下被隔離。?

動脈導(dǎo)向治療包括平淡的經(jīng)動脈栓塞(TAE)、4、5、8、9化療栓塞（經(jīng)動脈化療栓塞[TACE]10和藥物洗脫微球TACE[DEB-TACE]4、11）和釔-90微球放射栓塞(RE)。12、13?

除非可以進(jìn)行節(jié)段性治療，否則膽紅素>3mg/dL的患者相對禁忌所有動脈導(dǎo)向治療。14用釔-90微球的RE在膽紅素超過2mg/dL的患者中，放射性肝病的風(fēng)險(xiǎn)增加。13?

在高度選擇的患者中，在腫瘤侵入門靜脈有限的情況下，動脈導(dǎo)向治療已被證明是安全的。?

栓塞的血管造影終點(diǎn)可由主治醫(yī)生選擇。?如果有證據(jù)表明殘留/復(fù)發(fā)腫瘤不適合其他局部治療，肝功能良好的患者在膽紅素恢復(fù)至基線水平后，可在動脈靶向治療后使用索拉非尼。在兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，索拉非尼聯(lián)合動脈靶向治療的安全性和療效與顯著獲益無關(guān)；其他隨機(jī)iii期試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以進(jìn)一步研究聯(lián)合治療方法。15-17ReferencesNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-E11OFNCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion局部治療原則二、治療信息（續(xù)）C.放射治療：?

治療方式：EBRT是不可切除疾病患者或因合并癥無法進(jìn)行醫(yī)學(xué)手術(shù)患者的治療選擇。無論位置如何，所有腫瘤均可接受放射治療（3D適形放射治療

(CRT)、調(diào)強(qiáng)放射治療

[IMRT]或立體定向放射治療

[SBRT]）。在使用

EBRT、IMRT和SBRT時(shí)強(qiáng)烈建議進(jìn)行圖像引導(dǎo)放療，以提高治療精度和降低治療相關(guān)毒性。使用光子

18或質(zhì)子

19、20進(jìn)行低分割是肝內(nèi)腫瘤的可接受選擇，但建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行治療。SBRT是大分割

EBRT的先進(jìn)技術(shù)，光子可提供大消融劑量的輻射。越來越多的證據(jù)表明

SBRT在

HCC患者管理中的有用性。21,22SBRT可被視為上述消融/栓塞技術(shù)的替代方法，或者當(dāng)這些治療失敗或禁忌時(shí)。SBRT（1-5次）常用于

1～3個(gè)腫瘤的患者。如果有足夠的未受累肝臟，則對于較大病灶或更廣泛的疾病可以考慮

SBRT，并且可以考慮肝臟放射耐受。不應(yīng)存在肝外疾病，或應(yīng)將其降至最低，并在綜合管理計(jì)劃中解決。大多數(shù)

HCC肝腫瘤放療的數(shù)據(jù)來自

Child-PughA級肝病患者；Child-PughB級或肝功能較差患者的安全性數(shù)據(jù)有限。Child-PughB級肝硬化患者可以安全治療，但可能需要調(diào)整劑量和嚴(yán)格的劑量限制依從性。23肝臟放療的安全性尚未確定

Child-PughC級肝硬化患者中的

HCC，因?yàn)椴惶赡苡锌捎糜?/p>

Child-PughC級患者的臨床試驗(yàn)。24,25質(zhì)子束治療

(PBT)可能適用于特定情況。26,27姑息性

EBRT適用于癥狀控制和/或預(yù)防轉(zhuǎn)移性

HCC病灶（如骨或腦）的并發(fā)癥。?

給藥：SBRT的劑量通常為

30–50Gy，分

3–5次，取決于滿足正常器官限制和基礎(chǔ)肝功能的能力。如果有臨床指征，也可以使用

>5個(gè)治療分次的其他大分割計(jì)劃。ReferencesNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-E21OFNCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身治療原理一線全身治療首選方案在某些情況下使用的其他推薦方案?

索拉非尼（Child-PughA級[1類]或B7）A、B、1,2?

樂伐替尼（僅Child-PughA級）3,4（1類）?

無?Nivolumabc，6（如果不適合酪氨酸激酶抑制劑[TKI]或其他抗血管生成藥物）（2B類）?

FOLFOX（2B類）d?

Atezolizumab+貝伐珠單抗（僅Child-PughA級）c,5疾病進(jìn)展時(shí)的次序貫治療

f選項(xiàng)?

瑞戈非尼（僅Child-PughA級）（1類）g，7?

卡博替尼（僅Child-PughA級）（1類）g，8?

Ramucirumab（僅AFP≥400ng/mL）（1類）g，9?

樂伐替尼（僅Child-PughA級）?

Nivolumab（Child-PughA或B級）c,h,10-12?

Nivolumab+易普利姆瑪（僅Child-PughA級）c,g,h,14?

索拉非尼（Child-PughA或B7級）A,B?

帕博利珠單抗（僅Child-PughA級）c,h,13（2B類）/亞葉酸鈣與多柔比星作為亞洲晚期肝細(xì)胞癌患者姑息化療的隨機(jī)、多中心、開放標(biāo)簽研究。JClinOncol2013;31:3501-3508.）a參見Child-Pugh評分(HCC-C)和門靜脈高壓評估（例如靜脈曲張、脾腫大、血小板減少）。b注意：Child-Pughb級或C級患者的可用安全性數(shù)據(jù)有限，給藥不確定。膽紅素水平升高的患者應(yīng)極其謹(jǐn)慎使用。（MillerAA,MurryK,OwzarDR,etal.索拉非尼在肝或腎患者中的I期和藥代動力學(xué)研究功能障礙：CALGB60301。JClinOncol2009;27:1800-1805）。影響索拉非尼對可能適合移植的患者的療效尚不清楚。c參見NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南。d支持使用FOLFOX和使用化療的數(shù)據(jù)有限在臨床試驗(yàn)背景下是首選。（QinS,BaiY,LimHY,etal.奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-F1OF2NCCNGuidelinesVersion2.2020HepatocellularCarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussioneLarotrectinib和

entrectinib是

NTRK基因融合陽性的肝細(xì)胞癌患者的治療選擇。（DoebeleRC,DrilonA,Paz-AresL等人恩瑞替尼在晚期或轉(zhuǎn)移性

NTRK融合陽性實(shí)體瘤患者中的應(yīng)用：3項(xiàng)

1-2期試驗(yàn)的綜合分析。LancetOncol2020;21:271-282;DrilonA,LaetschTW,KummarS,etal.larotrectinib治療成人和兒童

TRK融合陽性癌癥的療效。NEnglJMed2018;378:731-739.）f除索拉非尼或

nivolumab外，尚無數(shù)據(jù)定義一線全身治療后進(jìn)展的患者的最佳治療。g數(shù)據(jù)反映了索拉非尼治療期間或治療后的使用情況。h對于既往未接受過檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.HCC-F1OF2NCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:GallbladderCancerNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionc如果有局部晚期疾病的證據(jù)（侵犯肝臟和/或淋巴結(jié)的大腫塊，包括膽囊管淋巴結(jié)陽性），應(yīng)考慮新輔助化療，很大程度上排除快速進(jìn)展和避免無效手術(shù)。定義標(biāo)準(zhǔn)治療方案或明確獲益的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限。參見全身治療原則

(BIL-C)。d對于

dMMR/MSI-H腫瘤或提示

BRCA1/2突變家族史的患者，考慮生殖系檢測和/或轉(zhuǎn)診至遺傳咨詢師。e檢測可能包括

NTRK基因融合檢測。gOrder不表示偏好。治療方式的選擇可能取決于疾病的程度/位置和機(jī)構(gòu)能力。h參見全身治療原則

(BIL-C)。i參見放射治療原則

(BIL-B)。lCEA和

CA19-9為基線檢測，不應(yīng)做以明確診斷。其他臨床表現(xiàn)見

GALL-1、GALL-2注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。和

GALL-4臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GALL-4NCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:GallbladderCancerNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionm首選磁共振胰膽管成像

(MRCP)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/經(jīng)皮肝穿刺膽管造影

(ERCP/PTC)更多地用于治療干預(yù)。n咨詢多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。o對于黃疸患者，在切除和全身治療前考慮進(jìn)行膽管引流。膽道減壓后考慮基線

CA19-9。其他臨床演示文稿參見GALL-2和

GALL-3注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GALL-6NCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:GallbladderCancerNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussiona見成像原理

(BIL-a)。h參見全身治療原則

(BIL-C)。i參見放射治療原則

(BIL-B)。R1或

R2切除患者的管理應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評估。q輔助化療或放化療與膽道癌

(BTC)患者的生存獲益相關(guān)，尤其是淋巴結(jié)-陽性疾病

(HorganAM,JClinOncol2012;30:1934-1940)。r定義標(biāo)準(zhǔn)治療方案或明確獲益的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限。鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。（MacdonaldOK,CraneCH.腫瘤外科ClinNAm2002;11:941-954）。放化療前后使用的以吉西他濱為基礎(chǔ)的治療方案和以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的治療方案列表，見輔助化療

(BIL-C，1/3)。t沒有數(shù)據(jù)支持特定的監(jiān)測時(shí)間表或監(jiān)測測試。醫(yī)生應(yīng)與患者討論適當(dāng)?shù)碾S訪計(jì)劃/成像。u基于

III期

BILCAP試驗(yàn)中使用的監(jiān)測時(shí)間表。PrimroseJN,etal.LancetOncol2019;20:663-673.注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GALL-8NCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:GallbladderCancerNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion外科和病理學(xué)原理手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)：?

如果專業(yè)知識不可用，記錄所有相關(guān)結(jié)果，并將患者轉(zhuǎn)診至具有可用專業(yè)知識的中心。如有可疑腫塊，不需要活檢，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致腹膜播散。?

如果專業(yè)知識可用，并有令人信服的癌癥臨床證據(jù)，應(yīng)按如下所述進(jìn)行確定性切除。如果診斷不明確，在進(jìn)行明確切除之前，在選定的病例中可以考慮冰凍切片活檢。?

切除原則同下由包括ⅣB、Ⅴ段在內(nèi)的根治性膽囊切除和必要時(shí)的淋巴結(jié)切除和擴(kuò)大肝或膽切除組成，以獲得陰性切緣。病理學(xué)審查的偶然發(fā)現(xiàn)：?

考慮由肝膽病理學(xué)專家進(jìn)行病理學(xué)重新審查和/或與外科醫(yī)生交談，以檢查膽囊切除術(shù)的完整性、播散性疾病體征、腫瘤位置和任何其他相關(guān)信息。審查病理報(bào)告的T分期、膽囊管邊緣狀態(tài)和其他邊緣。?

可進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查，但診斷率相對較低。在T3或更高腫瘤、低分化腫瘤或邊緣陽性膽囊切除術(shù)的患者中可能觀察到更高的診斷率。在影像學(xué)上懷疑有轉(zhuǎn)移性疾病而不適合經(jīng)皮活檢的患者，也應(yīng)考慮診斷性腹腔鏡檢查。1?

在明確切除前，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行胸部、腹部和骨盆的橫斷面成像。?

初次探查應(yīng)排除腹腔干或主動脈-腔靜脈溝的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?yàn)檫@些禁忌進(jìn)一步切除。?

應(yīng)行肝切除以獲得清晰的切緣，切緣通常由ⅣB段和Ⅴ段組成，部分患者可能需要超過ⅣB段和Ⅴ段的擴(kuò)大切除以獲得陰性切緣。?

應(yīng)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，清除肝門部所有淋巴結(jié)。?

可能需要切除膽管以獲得陰性切緣。常規(guī)切除膽管進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)已被證明可增加發(fā)病率，但沒有令人信服的證據(jù)表明可提高生存率。2,3?

輸液港部位切除未顯示有效，因?yàn)榇嬖谳斠焊鄄课恢踩胛锸菨撛诘奶娲鷺?biāo)記播散性疾病，尚未顯示可改善結(jié)局。41ButteJM、GonenM、AllenPJ等人腹腔鏡分期在意外膽囊癌患者中的作用。HPB(Oxford)2011;13:463-472.FuksD,RegimbeauJM,LeTreutYP等人AFC-GBC-2009研究組的意外膽囊癌世界外科雜志2011；35：1887-1897。D’AngelicaM,DalalKM,DematteoRP,etal.膽囊腺癌的切除范圍分析。AnnSurgOncol2009;16:806-816.MakerAV、ButteJM、OxenbergJ等人在膽囊癌的手術(shù)治療中是否有必要進(jìn)行切口部位切除。AnnSurgOncol2012;19:409-417.2341OF2NCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:GallbladderCancerNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion外科和病理學(xué)原理成像中的腫塊：出現(xiàn)膽囊腫塊/疑似膽囊癌疾病的患者?

應(yīng)通過胸部、腹部和骨盆的橫斷面成像進(jìn)行分期。?

如有可疑腫塊，不必活檢，應(yīng)進(jìn)行明確切除。?

建議在確定性切除之前進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查。?

在診斷不明確的選定病例中，進(jìn)行膽囊切除術(shù)可能是合理的（包括術(shù)中冷凍切片），如果病理證實(shí)癌癥，則在相同環(huán)境下進(jìn)行確定性切除。?

按照上述原則進(jìn)行切除。膽囊癌和黃疸?

膽囊癌出現(xiàn)黃疸通常預(yù)示預(yù)后不良。5-7這些患者需要仔細(xì)的手術(shù)評估。?

盡管是相對禁忌癥，在具有專業(yè)知識的中心，在選擇的患者中，可切除疾病可嘗試根治性切除。5HawkinsWG,DeMatteoRP,JarnaginWR,etal.黃疸可預(yù)測膽囊癌患者的晚期疾病和早期死亡率。腫瘤外科年鑒

2004；11:310-315。RegimbeauJM、FuksD、BachellierP等人AFC-GBC-2009研究組對膽囊癌患者黃疸的預(yù)后價(jià)值。EurJSurgOncol2011;37:505-512.NishioH,EbataT,YokoyamaY,etal.累及肝外膽管的膽囊癌值得切除。AnnSurg2011;253:953-960.672OF2NCCNGuidelinesVersion2.2020NCCNGuidelinesIndexTableofContentsBiliaryTractCancers:IntrahepaticCholangiocarcinomaDiscussion當(dāng)天或之后l試驗(yàn)?

臨床試驗(yàn),m?

考慮其他分子檢測f全身治療?

考慮局部治療EBRTk動脈導(dǎo)向治療?

最佳支持治療a見手術(shù)原則

(INTRA-a)。b見《成像原則》(HCC-A)。cCEA和

CA19-9是基線檢測，不應(yīng)做以確診。d與多學(xué)科小組協(xié)商。i參見全身治療原則

(BIL-C)。e對于

dMMR/MSI-H腫瘤或提示

BRCA1/2家族史的患者j定義標(biāo)準(zhǔn)方案或明確獲益的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限。鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。（MacdonaldOK,CraneCH.SurgOncolClinNAm2002;11:941-954）。突變，考慮生殖系檢測和/或轉(zhuǎn)診至遺傳咨詢師。f檢測可能包括

NTRK基因融合檢測。k見放射治療原則

(BIL-B)。g如果未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹腔鏡檢查可與手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行。hOrder不表示偏好。治療方式的選擇可能取決于疾病的程度/位置和機(jī)構(gòu)能力。l動脈內(nèi)化療（伴或不伴全身化療）可用于臨床試驗(yàn)或在有經(jīng)驗(yàn)的中心使用。m局部治療原則

(HCC-E)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.INTRA-2NCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:IntrahepaticCholangiocarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion治療監(jiān)督選項(xiàng)：h?

觀察?

全身治療?

臨床試驗(yàn)無局部殘留病灶（R0切除）考慮腹部/盆腔多期

CT/MRI及

IV造影劑和胸部選項(xiàng)：h含氟尿嘧啶或吉西他濱的化療?

臨床試驗(yàn)CT+/-對比，每

3-6個(gè)月一次，持續(xù)

2年，然后每

6-12個(gè)月一次，持續(xù)

5年，或根據(jù)臨床指征

q顯微鏡下邊緣(R1)或切除后狀態(tài)陽性區(qū)域淋巴結(jié)殘留?

全身治療?

基于氟尿嘧啶的放化療

j,k?

以氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎(chǔ)的化療隨后進(jìn)行基于氟尿嘧啶的放化療k?

基于氟尿嘧啶的放化療j,k，隨后Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.INTRA-3NCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:IntrahepaticCholangiocarcinoma見不可切除疾病的治療

(INTRA-1)NCCNGuidelinesIndexTableofContents局部病變Discussion（R2切除）b見《成像原則》(HCC-A)。d與多學(xué)科小組協(xié)商。hOrder不表示偏好。治療方式的選擇可能取決于疾病的程度/位置和機(jī)構(gòu)能力。i參見全身治療原則

(BIL-C)。j定義標(biāo)準(zhǔn)方案或明確獲益的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限。鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。（MacdonaldOK,CraneCH.腫瘤外科ClinNAm2002;11:941-954）。k見放射治療原則

(BIL-B)。n輔助化療或放化療與膽道癌

(BTC)患者的生存獲益相關(guān)，尤其是淋巴結(jié)-陽性疾?。℉organAM,etal.JClinOncol2012;30:1934-1940）。o關(guān)于放化療前后使用的基于吉西他濱的治療方案和基于氟尿嘧啶的治療方案列表，請參見輔助化療

(BIL-C，1/3)。p沒有數(shù)據(jù)支持特定的監(jiān)測時(shí)間表或監(jiān)測測試。醫(yī)生應(yīng)與患者討論適當(dāng)?shù)碾S訪計(jì)劃/成像。q基于

III期

BILCAP試驗(yàn)中使用的監(jiān)測時(shí)間表。PrimroseJN,etal.LancetOncol2019;20:663-673.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.INTRA-4NCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:IntrahepaticCholangiocarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手術(shù)原理

1,2一般原則?

在進(jìn)行明確的、可能治愈的切除之前，術(shù)前活檢并不總是必要的。可疑腫塊在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境中的成像應(yīng)視為惡性。?

應(yīng)考慮診斷性腹腔鏡檢查以排除不可切除的播散性疾病。?

初次探查應(yīng)評估多灶性肝病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過肝門和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病禁忌切除。?

切緣陰性的肝切除是手術(shù)治療的目標(biāo)。盡管通常需要大范圍切除，但考慮到可獲得陰性切緣，楔形切除和節(jié)段切除都是適當(dāng)?shù)摹?

進(jìn)行肝門區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。?

多灶性肝病一般代表轉(zhuǎn)移性疾病，是切除的禁忌證。在高度選擇的病例中，可考慮有限的多灶性疾病切除。?

大體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肝門預(yù)示預(yù)后不良，只有在高度選擇的病例中才應(yīng)考慮切除。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.INTRA-ANCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:ExtrahepaticCholangiocarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion介紹和工作主要治療參見佐劑h，如有指征治療和監(jiān)測(EXTRA-2)切除雷瑣辛?

活組織檢查（僅在確定移植狀態(tài)后）不可切除，參見以下選切除?

H&P項(xiàng)：k?

MSI/MMR測試

i?

多期腹部/盆腔

CT/MRI（評估血管浸潤）和

IV造影劑

a?

全身治療?

臨床試驗(yàn)?

同步

EBRT?

考慮其他分子檢測

j?

考慮轉(zhuǎn)診至移植中心?

疼痛?

黃疸全身治療期間或之后進(jìn)展?

胸部

CT+/-對比?

膽管造影

b?

考慮

CEAc?

考慮

CA19-9c?

LFT氟尿嘧啶??姑息性

EBRTn?

膽道引流，g，如有指征?

活檢MSI/MMR檢測

i?

異常

LFT?

成像時(shí)阻塞或異常不可切除

f最佳支持治療考慮進(jìn)行額外的分子檢測

j?

外科會診后考慮內(nèi)鏡超聲

(EUS)選項(xiàng)：k全身治療期間或之后進(jìn)展??全身治療臨床試驗(yàn)?

考慮血清

IgG4排除自身免疫性膽管炎

d轉(zhuǎn)移性?

最佳支持治療疾病?

手術(shù)探查?

考慮腹腔鏡分期?

考慮術(shù)前膽道引流?

多學(xué)科綜述?

膽道引流，Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.EXTRA-1NCCNGuidelinesVersion2.2020NCCNGuidelinesIndexTableofContentsBiliaryTractCancers:ExtrahepaticCholangiocarcinomaDiscussiona見成像原理(BIL-a)。b首選磁共振胰膽管成像(MRCP)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(ERCP/PTC)更多地用于治g當(dāng)懷疑指數(shù)較高時(shí)可進(jìn)行手術(shù)；無需活檢。療干預(yù)。h對于黃疸患者，在開始治療前考慮膽管引流cCEA和CA19-9是基線檢測，不應(yīng)做以確診。dIgG-4相關(guān)膽管病患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專家中心。e見手術(shù)化療。膽道減壓后考慮基線CA19-9。原則(EXTRA-A)。i對于dMMR/MSI-H腫瘤或提示BRCA1/2家族史的患者f活檢前，評估患者是否為切除或移植候選者。如果患者是潛在的移植候選者，考慮在活檢前轉(zhuǎn)診至移植中心。不可切除的肝門周圍或肝門部膽管癌，其徑向直徑≤3cm，無肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移且無淋巴結(jié)病變，以及原發(fā)性硬化性膽管炎，可考慮在具有UNOS批準(zhǔn)的膽管癌移植方案的移植中心進(jìn)行肝移植。突變，考慮生殖系檢測和/或轉(zhuǎn)診至遺傳咨詢師。j檢測可能包括NTRK基因融合檢測。kOrder不表示偏好。治療方式的選擇可能取決于疾病的程度/位置和機(jī)構(gòu)能力。l參見全身治療原則(BIL-C)。m定義標(biāo)準(zhǔn)治療方案或明確獲益的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限。鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。（MacdonaldOK,CraneCH.美國腫瘤外科臨床雜志2002；11:941-954。）n見放射治療原則(BIL-B)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.EXTRA-2NCCNGuidelinesVersion2.2020BiliaryTractCancers:ExtrahepaticCholangiocarcinomaNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion治療監(jiān)督人?

觀察?

全身治療?

氟尿嘧啶放化療，n?

臨床試驗(yàn)切除，切緣陰性

(R0)，陰性區(qū)域淋巴結(jié)or邊緣原位癌考慮每

3-6個(gè)月進(jìn)行一次成像，持續(xù)

2年，然后每

6-12個(gè)月進(jìn)行一次，持續(xù)

5年，a或根據(jù)臨床指征進(jìn)行?

全身治療?

基于氟尿嘧啶的放化療，n?

氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或吉西他濱為基礎(chǔ)的化療q，隨后為氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的放化療

n已切除，切緣陽性

(R1)或切除后狀態(tài)陽性區(qū)域淋巴結(jié)?

基于氟尿嘧啶的