NCCN 腫瘤臨床實(shí)踐指南-（中文版）膀胱癌2020V4正式版

NCCN

腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN

指南）

)?膀胱癌版本

4.2020—2020

年

4

月

28

日NCCN.orgNCCN

指南?關(guān)于卡介苗短缺的重要信息，請(qǐng)參見(jiàn)MS-10。另請(qǐng)參見(jiàn)澳大利亞BCG

短缺通知.本指南由授漁知識(shí)翻譯整理，由于譯者水平有限，難免會(huì)有錯(cuò)誤和疏漏之處，所有內(nèi)容僅供謹(jǐn)慎參考。繼續(xù)NCCN

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4.2020Bladder

CancerNCCN

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of

ContentsDiscussion引言NCCN

和

NCCN

膀胱癌專家組認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳管理都是在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。NCCN

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4.2020Muscle

Invasive

Bladder

CancerNCCN

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of

ContentsDiscussion注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為

2A

類。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。NCCN

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ContentsDiscussion膀胱癌/尿路上皮癌的成像原理上尿路（腎盂和輸尿管尿路上皮癌）12?

≤T1

期疾病的分期和隨訪（見(jiàn)

NMIBC

膀胱癌的建議）。?

≥T2

疾病的分期和隨訪（見(jiàn)

MIBC

膀胱癌的建議）。前列腺尿路上皮癌/原發(fā)性尿道癌?

分期：?PA

和側(cè)位胸部

x

線或胸部

CT。?高危

T1

期或≥T2

期患者考慮腹部

CT

或

MRI

檢查。13?無(wú)和有

IV

造影劑的骨盆

MRI

用于局部分期。?

如果為前列腺尿路上皮癌，則進(jìn)行額外分期：?上束和集合系統(tǒng)成像。?CTU（腹部和盆腔

CT，無(wú)

IV

造影劑和有排泄成像）。?MRU

可能適用于腎功能不良或碘造影劑過(guò)敏但

GFR

>

30

且無(wú)急性腎衰竭的患者。?輸尿管鏡檢查?對(duì)于不能接受含碘或含釓造影劑的患者，無(wú)造影劑的腎臟

US

或

CT

可與逆行評(píng)價(jià)聯(lián)合使用。?

如果原發(fā)性非前列腺男性尿道或女性尿道癌，則進(jìn)行額外分期：?在可觸及腹股溝淋巴結(jié)的情況下：

可觸及淋巴結(jié)活檢。

胸部、腹部和盆腔

CT

用于額外分期（如果尚未進(jìn)行）。?

隨訪：?低風(fēng)險(xiǎn)

T1

或

<

T1

疾病：

有或無(wú)

IV

造影劑的骨盆

MRI

或

CT。?高風(fēng)險(xiǎn)

T1

或≥T2：

可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素考慮更廣泛的隨訪；3-6

個(gè)月，持續(xù)

2

年，然后每年一次。–

如前所述，使用

x

線和/或

CT

進(jìn)行胸部成像。–

使用

MRI

或

CT（有和無(wú)造影劑）進(jìn)行腹部和骨盆成像。ReferencesBL-ANote:

All

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are

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2A

unless

otherwise

indicated.Clinical

Trials:

NCCN

believes

that

the

best

management

of

any

patient

with

cancer

is

in

a

clinical

trial.

Participation

in

clinical

trials

is

especially

encouraged.NCCN

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of

ContentsDiscussion手術(shù)管理原則上尿路上皮癌

(UTUC)

的內(nèi)鏡治療?

保留腎單位的有利臨床和病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：?基于細(xì)胞學(xué)和活檢的低分級(jí)腫瘤?乳頭結(jié)構(gòu)?腫瘤大小

<

1.5

cm?單灶性腫瘤?橫斷面成像顯示無(wú)侵襲性疾病問(wèn)題?

對(duì)于有利的腫瘤-輸尿管鏡和經(jīng)皮治療提供了與腎輸尿管切除術(shù)相似的生存結(jié)局?

保留腎單位的不利臨床和病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：?多灶性腫瘤?扁平或無(wú)蒂腫瘤結(jié)構(gòu)?腫瘤大小

>

1.5

cm?高級(jí)別腫瘤?cT2-T4

腫瘤?技術(shù)挑戰(zhàn)導(dǎo)致的輸尿管中段和近端腫瘤?蕈傘型或腎盂輸尿管連接部腫瘤交叉?

UTUC

保守治療的強(qiáng)制性適應(yīng)癥?雙側(cè)腎盂和/或輸尿管尿路上皮癌?孤立或孤立功能腎?慢性腎病/腎功能不全?遺傳性傾向（例如，遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌

[HNPCC]）?

經(jīng)皮或輸尿管鏡外科手術(shù)?腫瘤電灼/燒灼?腫瘤切除結(jié)合了電能、籃子或冷杯器械與腫瘤床電灼?激光治療（Nd:YAG–

穿透

4–6

mm；Ho:YAG–

淺穿透

<

0.5

mm）?

切除性外科手術(shù)?輸尿管節(jié)段切除±遠(yuǎn)端腫瘤輸尿管再植術(shù)?完整輸尿管切除術(shù)伴回腸輸尿管置換術(shù)（近端/中段輸尿管腫瘤）?

局部免疫治療和化療管理?卡介苗、絲裂霉素?給藥途徑可能包括經(jīng)皮順行（首選）或逆行輸尿管導(dǎo)管?可采用誘導(dǎo)和維持治療方案，與膀胱灌注治療相似?

采用保留腎單位手術(shù)和輔助治療的腎盂和輸尿管尿路上皮癌患者需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，包括橫斷面尿路造影或內(nèi)鏡可視化。治療可能與患者焦慮、腫瘤種植、需要多次手術(shù)和最終帶膀胱袖套的腎輸尿管切除術(shù)有關(guān)。臨床/病理低估存在問(wèn)題。復(fù)發(fā)或腫瘤持續(xù)存在可能因疾病進(jìn)展而危及生命。Note:

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ContentsDiscussion病理管理原則?

活檢/TURBT

標(biāo)本的病理報(bào)告應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明：?如果存在固有肌層（逼尿?。绻嬖?，是否被腫瘤侵犯?有無(wú)固有層侵犯?有無(wú)淋巴血管間隙侵犯?存在或不存在鄰近的原位尿路上皮癌?

具有倒置生長(zhǎng)模式的尿路上皮腫瘤的分級(jí)應(yīng)與上述乳頭狀腫瘤的系統(tǒng)相似Note:

All

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Participation

in

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is

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encouraged.BL-CNCCN

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of

ContentsDiscussion膀胱癌：非尿路上皮和尿路上皮伴不同組織學(xué)混合組織學(xué):任何小細(xì)胞成分（或神經(jīng)內(nèi)分泌特征）:?

尿路上皮癌加鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、微乳頭狀癌、巢狀癌、漿細(xì)胞樣癌和肉瘤樣癌應(yīng)進(jìn)行鑒別，因?yàn)榭赡芫哂懈咔忠u性的自然史。?

無(wú)論分期如何，對(duì)于任何具有局部疾病的小細(xì)胞成分組織學(xué)患者，建議進(jìn)行同步放化療或新輔助化療，然后進(jìn)行局部治療（膀?

這些通常以與單純膀胱尿路上皮癌相似的方式進(jìn)行治療。?

微乳頭，1,2

漿細(xì)胞樣，3

肉瘤樣組織學(xué)進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)通常較高，應(yīng)考慮采用更具侵襲性的方法。胱切除術(shù)或放療）。?

新輔助化療?標(biāo)準(zhǔn)順鉑合格

依托泊苷

+

順鉑7純鱗狀細(xì)胞癌:?

單純膀胱鱗狀細(xì)胞癌的新輔助/輔助化療未證實(shí)其作用。?

通過(guò)手術(shù)或

RT

進(jìn)行局部控制，并推薦最佳支持治療。

交替使用異環(huán)磷酰胺

+

多柔比星與依托泊苷

+

順鉑8-10?標(biāo)準(zhǔn)順鉑不合格

依托泊苷

+

卡鉑11?

對(duì)于晚期疾病，首選臨床試驗(yàn)。對(duì)于選定的患者，可考慮與紫杉醇、異環(huán)磷酰胺和

?

轉(zhuǎn)移性化療?標(biāo)準(zhǔn)順鉑合格順鉑聯(lián)合化療。4?

在選定病例（切緣陽(yáng)性）中考慮術(shù)后

RT。5

依托泊苷

+

順鉑7?標(biāo)準(zhǔn)順鉑不合格

依托泊苷

+

卡鉑11?選定患者的替代治療方案包括臍尿管在內(nèi)的單純腺癌:?

單純膀胱腺癌（包括臍尿管癌）的新輔助/輔助化療未證實(shí)其作用。?

通過(guò)手術(shù)或

RT

進(jìn)行局部控制，并推薦最佳支持治療。?

對(duì)于局限性病變的臍尿管癌，建議行部分或全部膀胱切除加臍尿管韌帶整塊切除及淋巴結(jié)清掃。?

對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性疾病，考慮結(jié)直腸方案化療（FOLFOX

[奧沙利鉑、亞葉酸鈣和5-FU]

或

GemFLP

[5-FU、亞葉酸鈣、吉西他濱和順鉑]）。緩解疾病時(shí)考慮化療后手術(shù)鞏固。

交替使用異環(huán)磷酰胺

+

多柔比星與依托泊苷

+

順鉑8-10原發(fā)性膀胱肉瘤:?

根據(jù)治療

NCCN

軟組織肉瘤指南.?

對(duì)于晚期疾病，首選臨床試驗(yàn)。對(duì)于選定的患者，以

5-FU

為基礎(chǔ)的方案（FOLFOX或

GemFLP）或

ITP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺和順鉑）聯(lián)合化療?；蛘撸梢钥紤]聯(lián)合使用紫杉醇和鉑。4,6?

對(duì)于非臍尿管單純腺癌，考慮進(jìn)行額外的轉(zhuǎn)移檢查。

參見(jiàn)

NCCN

隱匿性原發(fā)性指南.參考文獻(xiàn)BL-DNCCN

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ContentsDiscussion參見(jiàn)

NCCN

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SurvivorshipBL-ENCCN

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ContentsDiscussion全身治療原理局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的一線全身治療（IV

期）首選方案?

吉西他濱和順鉑

（1

類）4順鉑合格?

含生長(zhǎng)因子支持的

DDMVAC（1

類）2,8首選方案?

吉西他濱和卡鉑11順鉑不合格?

Atezolizumab12

（僅針對(duì)腫瘤表達(dá)

PD-L1

的患者a

或不適合接受任何含鉑化療（不考慮

PD-L1

表達(dá)）?

帕博利珠單抗13

（僅針對(duì)腫瘤表達(dá)

PD-L1

的患者b

或不適合接受任何含鉑化療（不考慮

PD-L1

表達(dá)）其他推薦方案?

吉西他濱14?

吉西他濱和紫杉醇15在某些情況下有用?

異環(huán)磷酰胺、多柔比星和吉西他濱16

（對(duì)于腎功能良好和

PS

良好的患者）?

存在非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和

ECOG

體能狀態(tài)評(píng)分≥2

強(qiáng)烈預(yù)測(cè)化療的不良結(jié)局。無(wú)這些不良預(yù)后因素的患者從化療中獲益最大。這些因素與免疫檢查點(diǎn)抑制相關(guān)的影響尚未完全確定，但它們通常仍然是不良預(yù)后指標(biāo)。?

對(duì)于大多數(shù)患者，在吉西他濱和順鉑基礎(chǔ)上加用紫杉醇的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了隨機(jī)試驗(yàn)中觀察到的有限獲益。17?

相當(dāng)大比例的患者由于腎損害或其他合并癥而不能接受以順鉑為基礎(chǔ)的化療。?建議參加新的或更易耐受治療的臨床試驗(yàn)。aAtezolizumab：SP142檢測(cè)，染色的腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞覆蓋≥5%

的腫瘤面積。PD-L1b

帕博利珠單抗：22

C3

抗體檢測(cè)，聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分

(CPS)≥10。ContinuedReferencesBL-GNote:

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ContentsDiscussion全身治療原理保留器官放化療的放射增敏化療方案首選方案（可行時(shí)首選二聯(lián)化療）?

順鉑f

和

5-FU29,30?

順鉑f

和紫杉醇29,31?

5-FU

和絲裂霉素32?

順鉑f

單獨(dú)33其他推薦方案?

低劑量吉西他濱30,34,35

（2B

類）放療增敏化療與常規(guī)治療同時(shí)進(jìn)行

局部疾病姑息治療分次放療首選方案?

順鉑f其他推薦方案?

紫杉烷（多西他賽或紫杉醇）（2B

類）?

5-FU（2B

類）?

5-FU

和絲裂霉素（2B

類）?

低劑量吉西他濱30

（2B

類）?

卡培他濱（3

類）f

卡鉑不是有效的放射增敏劑，不應(yīng)以放射取代順鉑。（R?del

C,Grabenbauer

GG,Kühn

R,et

al.浸潤(rùn)性膀胱癌的綜合治療和選擇性器官保留：長(zhǎng)期結(jié)果。J

Clin

Oncol2002;20:3061.）BL-GNCCN

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4.2020Bladder

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ContentsDiscussion參考文獻(xiàn)Note:

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unless

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that

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with

cancer

is

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a

clinical

trial.

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in

clinical

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is

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4.2020Bladder

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ContentsDiscussion浸潤(rùn)性疾病的放射治療原則尿道癌：除非另有說(shuō)明，劑量為每日

1.8–2.0

Gy

分割。?

數(shù)據(jù)支持

RT

用于尿路上皮癌和尿道鱗狀細(xì)胞癌（病例系列和治療來(lái)自其他疾病部位的這些癌的經(jīng)驗(yàn)）；尿道腺癌也可考慮放療。?

確定性放射治療（器官保留）?cT2

cN0

66–70

Gy

EBRT

輸送至大體疾病，邊緣包括潛在微觀擴(kuò)散區(qū)域。鼓勵(lì)同時(shí)使用膀胱癌治療方案進(jìn)行化療，以增加腫瘤細(xì)胞毒性。

強(qiáng)烈考慮區(qū)域淋巴結(jié)盆地的預(yù)防性放射治療（女性和遠(yuǎn)端男性腫瘤為腹股溝和低位盆腔淋巴結(jié)；近端男性腫瘤為盆腔淋巴結(jié)）。?cT3-T4

或淋巴結(jié)陽(yáng)性

45–50.4

Gy

EBRT

輸送至大體病變，邊緣包括顯微鏡下擴(kuò)散區(qū)域和區(qū)域淋巴結(jié)盆地（腹股溝和低盆腔淋巴結(jié)用于女性和遠(yuǎn)端男性腫瘤；盆腔淋巴結(jié)用于近端男性腫瘤）。如果可行，將大體原發(fā)疾病增加至

66-70

Gy，將大體淋巴結(jié)疾病增加至

54-66

Gy。由于正常組織劑量限制，給予大體淋巴結(jié)病變的劑量可能有限。應(yīng)給予同步化療，以增加腫瘤細(xì)胞毒性。?術(shù)后輔助放射治療

根據(jù)切除時(shí)的病理學(xué)結(jié)果，治療區(qū)域應(yīng)包括存在殘留顯微鏡下病變風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域并可包括切除床、腹股溝淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)。存在顯微鏡下殘留風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域疾病應(yīng)接受

45-50.4

Gy

EBRT。如果基于正常組織限制可行，涉及的切緣和結(jié)外擴(kuò)展區(qū)域應(yīng)增加至

54-60

Gy。如果基于正常組織限制可行，大體殘留病變區(qū)域應(yīng)增加至

66-70

Gy。增加腫瘤細(xì)胞毒性時(shí)，應(yīng)考慮與膀胱癌治療方案同時(shí)化療。?復(fù)發(fā)性疾病

臨床靶區(qū)

(CTV)

應(yīng)包括

66-74

Gy（對(duì)于較大腫瘤和非尿路上皮組織學(xué)，高達(dá)

74

Gy

的較高劑量）任何疑似擴(kuò)散區(qū)域的大體病變，如果基于正常組織限制可行，可考慮如上所述進(jìn)行選擇性區(qū)域淋巴結(jié)清掃

(45-50.4

Gy)。參考文獻(xiàn)BL-HNCCN

指南版本

4.2020

前列腺尿路上NCCN

指南索引

目錄討論皮癌主要治療b

復(fù)發(fā)治療工作病理學(xué)其他工作粘膜隨訪本地復(fù)發(fā)膀胱前列腺切除術(shù)前列腺尿道TURP

和

BCG成像a±尿道切除術(shù)?

直腸指檢

(DRE)?

膀胱鏡檢查（包括胸部膀胱前列腺切除術(shù)±尿道切除術(shù)or導(dǎo)管x

線±腹部/盆腔CT膀胱活檢）+

腺泡隨訪成像a局部復(fù)發(fā)膀胱前列腺切除術(shù)尿路上皮癌的TURP

和

BCG?

前列腺

TUR

活檢包括間質(zhì)?

前列腺特異性抗原?

如果

DRE

異常，則進(jìn)行穿刺活檢（在選定的患者中）±尿道切除術(shù)前列腺膀胱前列腺切除術(shù)±尿道切除術(shù)考慮輔助化療（如胸部

x

線/腹部/盆腔

CT基質(zhì)浸潤(rùn)果未給予新輔助治±新輔助化療c療）c?

上尿路集合系統(tǒng)成像a全身治療d轉(zhuǎn)移性a

見(jiàn)膀胱/尿路上皮癌

(BL-A)

的成像原則.b

見(jiàn)手術(shù)處理原則

(BL-B).c

見(jiàn)全身治療原則

(BL-G

1/7).d

參見(jiàn)全身治療原則（BL-G

2/7

3

of

7

和4

of

7,).注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為

2A

類。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。NCCN

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4.2020Primary

Carcinoma

of

the

UrethraNCCN

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of

ContentsDiscussion主要治療c

復(fù)發(fā)的輔助治療臨床分期其他工作重復(fù)

TURd?

隨后進(jìn)行尿道內(nèi)化療或卡介苗e

（選定病例）Tis、Ta、額外手術(shù)或陽(yáng)性切緣陰性邊緣放化療g,h

（首選）全身治療j,l,m和/或陰莖全切術(shù)n

和/或遠(yuǎn)端尿道切除或RTh膀胱鏡檢查隨彭杜盧s尿道術(shù)f

or復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)訪成像k陰莖部分切除術(shù)RTh,n男pT1/pT2

和

pN0隨訪全身治療j,l,m延髓尿道尿道切除術(shù)f

±膀胱鏡檢查成像k和/或RTh,n膀胱前列腺切除術(shù)考慮化療i,j

或放化療g,hpT3/pT4或pN1/pN2T2放化療g,h全身治療j,l,m或放化療（如果既往未接受過(guò)

RT）or盆腔臟器切除術(shù)（2B

類）org,h尿道切除術(shù)f

+

膀胱切除術(shù)or

隨訪成像膀胱鏡檢查k雌性遠(yuǎn)端尿道切除術(shù)f

（取決于腫瘤位置）c

見(jiàn)手術(shù)處理原則

(BL-B).d

對(duì)于既往接受過(guò)根治性膀胱切除術(shù)和皮膚改道術(shù)的患者，考慮進(jìn)行全尿道切除術(shù)。j基于組織學(xué)的化療方案。（Dayyani

F,Pettaway

C,Kamat

A,et

al.轉(zhuǎn)診至醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)家的尿道癌患者的生存結(jié)局和基于順鉑化療作用的回顧性分析。UrolOncol

2013;31:1171-1177.）另請(qǐng)參見(jiàn)非尿路上皮細(xì)胞和

尿路上皮變體組織學(xué)e

見(jiàn)膀胱灌注治療原則

(BL-F).f

考慮新輔助化療（2B

類）或放化療。g

見(jiàn)全身治療原則

(BL-G

5/7).h

參見(jiàn)浸潤(rùn)性疾病的放療管理原則-

尿道

(BL-H

2/3).i

見(jiàn)全身治療原則

(BL-G

1/7).(BL-D).k見(jiàn)膀胱/尿路上皮癌

(BL-A)

的成像原則.見(jiàn)全身治療原則

(BL-G

2/7).lm

參見(jiàn)全身治療原則（BL-G

3/7

和4

of

7).n

考慮局部復(fù)發(fā)（±化療）。注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為

2A

類。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。NCCN

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4.2020Primary

Carcinoma

of

the

UrethraNCCN

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of

ContentsDiscussion主要治療c

治療目的臨床分期其他工作復(fù)發(fā)放化療g,h

（首選）±鞏固性手術(shù)或新輔助化療i,o

（如果為尿路上皮癌）和手術(shù)或RT

鞏固治療hcN0或RThor盆腔臟器切除術(shù)（2B

類）±髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)T3,

T4?

胸部/腹部/盆腔

CT

造影?

淋巴結(jié)活檢可觸及的隨訪腹股溝淋巴單純鞏固性手術(shù)治療非尿路上皮組織學(xué)成像k復(fù)發(fā)和/或放化療g,hor節(jié)點(diǎn)j,l,mRT

首選化療（鱗狀細(xì)胞癌首選）g,h全身治療（2B類）orcN1/cN2l,j±鞏固性手術(shù)全身治療或放化療g,h

±鞏固性手術(shù)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移見(jiàn)轉(zhuǎn)移性疾?。˙L-10)c

見(jiàn)手術(shù)處理原則

(BL-B).g

見(jiàn)全身治療原則

(BL-G

5/7).h

見(jiàn)浸潤(rùn)性疾病放射治療原則-尿道癌

(BL-H

2/3).i

見(jiàn)全身治療原則

(BL-G

1/7).j

基于組織學(xué)的化療方案。（Dayyani

F,Pettaway

C,Kamat

A,et

al.回顧性分析轉(zhuǎn)診至醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)家的尿道癌患者的生存結(jié)局和基于順鉑的化療的作用。Urol

Oncol2013;31:1171-1177.）另請(qǐng)參見(jiàn)非尿路上皮細(xì)胞和尿路上皮伴

變異組織學(xué)

(BL-D).k

見(jiàn)膀胱/尿路上皮癌

(BL-A)

的成像原則.l

見(jiàn)全身治療原則

(BL-G

2/7).m

參見(jiàn)全身治療原則（BL-G

3/7

和4

of

7).o

數(shù)據(jù)支持僅針對(duì)尿路上皮癌的新輔助化療。注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為

2A

類。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。NCCN

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CancerNCCN

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of

ContentsDiscussion表

5.美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)

(AJCC)尿道癌

TNM

分期系統(tǒng)（2017

年第

8

版）男性陰莖尿道和女性表

6.AJCC

預(yù)后組尿道N局部淋巴結(jié)TNMT

原發(fā)腫瘤NX

局部淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估階段

0is階段

0a階段

III

期皮重N0N0N0N0N1N1N0N1N0N1M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0TX

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0

無(wú)原發(fā)性腫瘤證據(jù)Ta

非浸潤(rùn)性乳頭狀癌皮重癌原位N0

無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TaT1T2T1T2T3T3T4T4N1

腹股溝區(qū)或真骨盆

[膀胱周圍、閉孔、髂內(nèi)（腹下）和髂外]

或骶前淋巴結(jié)單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III

期T1

腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織T2

腫瘤侵犯以下任何一項(xiàng)：體部N2

腹股溝區(qū)或真骨盆

[膀胱周圍、閉孔、髂內(nèi)（腹下）和髂外]

或骶前淋巴結(jié)多處區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尿道周圍肌海綿體T3

腫瘤侵犯以下任何一項(xiàng)：體部IV

期陰道前壁海綿體T4

腫瘤侵犯其他鄰近器官（如侵犯膀胱壁）任何

T

N2前列腺尿道M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移任何

T

任何

N

M1T

原發(fā)腫瘤M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級(jí)

(G)按等級(jí)數(shù)值報(bào)告等級(jí)。對(duì)于尿路上皮組織學(xué)，使用低和高級(jí)別名稱匹配當(dāng)前

WHO/ISUP

推薦的分級(jí)系統(tǒng)：TX

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0

無(wú)原發(fā)性腫瘤證據(jù)Ta

非浸潤(rùn)性乳頭狀癌皮重原位癌累及前列腺尿道或尿道周圍或前列腺導(dǎo)管，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)T1

腫瘤侵犯尿道上皮下結(jié)締組織緊鄰尿路上皮下方LG低級(jí)T2

腫瘤從尿路上皮表面直接侵犯或從前列腺導(dǎo)管侵犯侵犯HG

高級(jí)對(duì)于鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，建議采用以下分級(jí)方案：前列腺間質(zhì)圍繞導(dǎo)管T3

腫瘤侵犯前列腺周圍脂肪GX

等級(jí)無(wú)法評(píng)估T4

腫瘤侵犯其他鄰近器官（如前列腺外侵犯膀胱壁、直腸G1

分化良好壁）G2

中度分化G3

低分化經(jīng)美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)許可使用，芝加哥，伊利諾伊州。該信息的原始來(lái)源是

Springer

International

Publishing

出版的

AJCC

癌癥分期手冊(cè)第

8

版

(2017)。NCCN

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CancerNCCN

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ContentsDiscussionNCCN

證據(jù)和共識(shí)分類1

類基于高水平證據(jù)，NCCN

一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)?。基于較低水平的證據(jù)，NCCN

一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)?。基于較低水平的證據(jù)，NCCN

一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)??；谌魏巫C據(jù)等級(jí)，NCCN

對(duì)干預(yù)是否適當(dāng)存在重大分歧。2A

類2B

類類別

3除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為

2A

類。NCCN

偏好類別基于優(yōu)越的有效性、安全性和證據(jù)；以及適當(dāng)時(shí)的可負(fù)擔(dān)性的干預(yù)措施。首選干預(yù)其他推薦干預(yù)其他干預(yù)措施可能在某種程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的數(shù)據(jù)；或相似結(jié)局的可負(fù)擔(dān)性顯著更低。在某些情況下有用可用于選定患者人群的其他干預(yù)措施（根據(jù)建議定義）。認(rèn)為所有建議均適當(dāng)。NCCN

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Cancer生活質(zhì)量。眾多作用機(jī)制不同的制劑對(duì)本病有抗腫瘤作用。目標(biāo)是如何使概述用這些藥物以達(dá)到可能的最佳結(jié)局。2019

年，美國(guó)將確診

80,470

例新發(fā)膀胱癌病例（61,700

例男性和

18,770例女性），在此期間將發(fā)生約

17,670

例死亡（12,870

例男性和

4,800

例女性）。1

膀胱癌是美國(guó)第六大最常見(jiàn)癌癥，在年齡小于

40

歲的個(gè)體中很少被診斷出。鑒于診斷時(shí)的中位年齡為

73

歲，2

內(nèi)科合并癥是患者管理中經(jīng)?？紤]的因素。文獻(xiàn)檢索標(biāo)準(zhǔn)和指南更新方法在更新本版

NCCN

膀胱癌指南之前，使用以下檢索詞對(duì)

PubMed

數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行電子檢索以獲得關(guān)鍵文獻(xiàn)：膀胱癌或前列腺輸尿管尿路上皮癌或原發(fā)性尿道癌。選擇

PubMed

數(shù)據(jù)庫(kù)的原因是其仍然是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和索引同行評(píng)審生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中使用最廣泛的資源。8發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)因素包括男性、白種人、吸煙、膀胱癌個(gè)人史或家族史、盆腔輻射、環(huán)境/職業(yè)暴露、某些藥物暴露、尿路感染或尿路刺激以及某些醫(yī)學(xué)疾?。òǚ逝趾吞悄虿。?-5

雖然糖尿病似乎與發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，4

二甲雙胍治療可能與膀胱癌和糖尿病患者預(yù)后改善相關(guān)。通過(guò)選擇以英文發(fā)表的人體研究，縮小了檢索結(jié)果的范圍。結(jié)果局限于以下文章類型：臨床試驗(yàn)，II

期；臨床試驗(yàn)，III

期；臨床試驗(yàn)，IV

期；指南；薈萃分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；系統(tǒng)綜述和驗(yàn)證研究。6

某些遺傳綜合征，特別是

Lynch

綜合征，也可能使個(gè)體易患尿路上皮癌。來(lái)自關(guān)鍵

PubMed

文章的數(shù)據(jù)以及被認(rèn)為與這些指南相關(guān)并由專家小組討論的其他來(lái)源的文章已被納入該版本的討論部分（例如，打印前的電子出版物、會(huì)議摘要）。缺乏高級(jí)別證據(jù)的建議是基于小組對(duì)較低級(jí)別證據(jù)和專家意見(jiàn)的審查。7膀胱癌的臨床譜可分為

3

類，在預(yù)后、管理和治療目的方面存在差異。第一類包括非肌層浸潤(rùn)性疾病，治療的目的是減少?gòu)?fù)發(fā)和防止進(jìn)展到更晚期。第二組包括肌層浸潤(rùn)性疾病。治療的目的是確定是否應(yīng)切除膀胱或是否可以保留膀胱而不影響生存率，并確定原發(fā)病灶是否可以獨(dú)立處理，或患者是否存在遠(yuǎn)處擴(kuò)散的高風(fēng)險(xiǎn)，需要全身方法來(lái)提高治愈的可能性。第三組（包括轉(zhuǎn)移病灶）的關(guān)鍵問(wèn)題是如何延長(zhǎng)數(shù)量和維持NCCN

指南開(kāi)發(fā)和更新的完整詳情可參見(jiàn).臨床表現(xiàn)和檢查膀胱癌患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)癥狀是鏡下或肉眼血尿，盡管由于NCCN

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4.2020Bladder

Cancer也可能發(fā)生刺激或膀胱容量減少。較少見(jiàn)的癥狀是尿路感染。病變較晚期浸潤(rùn)深度和指導(dǎo)治療建議。當(dāng)觀察到大的乳頭狀病變時(shí)，可能需要一個(gè)以上的療程才能完全切除腫瘤。對(duì)于原位癌

(CIS)，可對(duì)腫瘤鄰近部位進(jìn)行活檢和多次隨機(jī)活檢，以評(píng)估視野變化。如果懷疑非肌層浸潤(rùn)性疾病，建議在

TURBT

后

24

小時(shí)內(nèi)單劑量膀胱灌注吉西他濱或絲裂霉素（均為

1類，但首選吉西他濱，因?yàn)槟褪苄愿们页杀据^低）（見(jiàn)膀胱灌注治者可出現(xiàn)上尿路梗阻或疼痛。出現(xiàn)這些癥狀的患者應(yīng)通過(guò)診室膀胱鏡檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定是否存在病變。如果有記錄，應(yīng)安排患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)

(TURBT)，以確診并確定膀胱內(nèi)的病變程度。也可在膀胱鏡檢查前后進(jìn)行尿細(xì)胞學(xué)檢查。吸煙是膀胱癌的主要危險(xiǎn)因素，9

在初步評(píng)估時(shí)，建議進(jìn)行吸煙篩查和開(kāi)始戒煙治療（如適用）（參見(jiàn)NCCN

戒煙指南).療）?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)在很大程度上支持這種方法用于低體積、低分級(jí)疾病。10-12建議在

TURBT

前進(jìn)行腹部和盆腔

CT

掃描或

MRI，只要在邏輯上可行，以便更好地對(duì)病變進(jìn)行解剖學(xué)表征和可能的疑似浸潤(rùn)深度勾畫。所有患者的額外檢查應(yīng)包括尿細(xì)胞學(xué)檢查（如果尚未檢查），以及使用

CT

或

MR尿路造影評(píng)價(jià)上尿路；無(wú)造影劑的腎臟超聲或

CT

與逆行輸尿管腎盂造影；輸尿管鏡檢查；或多種技術(shù)聯(lián)合。對(duì)于可以安全接受靜脈內(nèi)造影劑的患者，CT

尿路造影通常是上尿路成像的首選方法。盡管選擇的定位活檢可能適用于實(shí)體（無(wú)蒂）病變或疑似

Tis

或高級(jí)別疾病的特定情況（例如，計(jì)劃的膀胱部分切除術(shù)、確定性放化療、不明原因尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性評(píng)價(jià)、某些臨床試驗(yàn)），隨機(jī)活檢很少產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)果，尤其是對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤。13

因此，對(duì)大多數(shù)患者而言，外觀正常的尿路上皮的映射活檢是不必要的。尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性可提示尿路任何部位的尿路上皮腫瘤。在細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性和膀胱鏡檢查正常的情況下，必須評(píng)估男性的上尿路和前列腺（前列腺尿道），并可考慮輸尿管鏡檢查。在麻醉

(EUA)

下進(jìn)行雙手檢查的

TURBT

以切除可見(jiàn)腫瘤，并對(duì)腫瘤區(qū)域內(nèi)的肌肉進(jìn)行采樣以評(píng)估侵襲性。TURBT

的目標(biāo)是正確識(shí)別疾病的臨床分期和分級(jí)，同時(shí)完全切除所有可見(jiàn)的腫瘤。因此，應(yīng)在切除標(biāo)本中優(yōu)先獲得包括膀胱?。垂逃屑樱┑淖銐驑颖?，尤其是在高級(jí)別疾病背景中。一小塊肌纖維較少的腫瘤不足以評(píng)估對(duì)

TURBT

或活檢獲得的標(biāo)本進(jìn)行臨床調(diào)查是膀胱癌診斷和后續(xù)治療的重要步驟。分期前的修飾語(yǔ)“c”是指基于雙手

EUA、內(nèi)鏡手術(shù)（活檢或TURBT）和影像學(xué)檢查的臨床分期。修飾詞“p”是指基于膀胱切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃的病理分期。NCCN

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4.2020Bladder

Cancer病理學(xué)和分期肌層浸潤(rùn)性疾病

(T2)

是指惡性擴(kuò)展到逼尿肌而膀胱周圍組織受累定義為

T3疾病。膀胱外侵犯周圍器官（即前列腺間質(zhì)、精囊、子宮、陰道、盆壁、腹壁）描述了

T4

疾病。浸潤(rùn)深度是局限性膀胱癌預(yù)后和治療的最重要決定因素。最常用的分期系統(tǒng)是

AJCC

的腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移

(TNM)

分期系統(tǒng)14（參見(jiàn)分期在算法中）。NCCN

膀胱癌指南根據(jù)非肌層浸潤(rùn)性疾?。═a、T1

和

Tis）和肌層浸潤(rùn)性疾病（≥T2

疾?。?duì)膀胱尿路上皮癌的治療建議進(jìn)行了劃分。8th

AJCC

分期手冊(cè)版本包括對(duì)膀胱癌分期的改變，包括

Ⅲ、Ⅳ

期疾病的細(xì)分（Ⅲ

期分為

Ⅲa

期和

Ⅲb

期；Ⅳ

期分為

Ⅳa

期和

Ⅳb

期）。14

值得注意的是，新的分期系統(tǒng)組

T1-T4a，IIIA

期內(nèi)的

N1

和

IIIB

期內(nèi)的

T1-T4a，N2-3；N1–3

之前被分組在

IV

期內(nèi)，與

T

分期無(wú)關(guān)。14,18

更新了

NCCN

膀胱癌指南，以反映基于這一新分期系統(tǒng)的適當(dāng)治療選擇（見(jiàn)II

期和

IIIA

期腫瘤的治療,

IIIB

期腫瘤的治療和IVA

期腫瘤的治療).膀胱癌的處理是基于活檢和

TURBT

標(biāo)本的發(fā)現(xiàn)，注意組織學(xué)、分級(jí)和浸潤(rùn)深度。這些因素用于估計(jì)復(fù)發(fā)和進(jìn)展至更晚期的概率?；颊甙螂坠δ?、合并癥和預(yù)期壽命也是重要的考慮因素。大約

75%

的新發(fā)現(xiàn)病例是非肌層浸潤(rùn)性疾病

—

外生性乳頭狀腫瘤，主要局限于粘膜

(Ta)

(70%-75%)，或較少見(jiàn)的固有層

(T1)

(20%-25%)

或扁平高級(jí)別病變

(CIS，5%-10%)。15,16

這些腫瘤往往易碎，出血傾向高。其自然史的特點(diǎn)是在膀胱內(nèi)有復(fù)發(fā)傾向，這些復(fù)發(fā)既可以與初始腫瘤處于同一階段，也可以處于較晚期階段。增強(qiáng)膀胱鏡檢查白光膀胱鏡

(WLC)

是目前膀胱癌評(píng)價(jià)和分期的標(biāo)準(zhǔn)。雖然

WLC

檢測(cè)乳頭狀病變的靈敏度較高，但該技術(shù)的辨別能力有限非乳頭狀和扁平病灶來(lái)自炎性病變，從而降低了腫瘤分期的準(zhǔn)確性。此外，小的或多灶性病變更難用

WLC

檢測(cè)。提出的幾種增強(qiáng)成像的技術(shù)可用，包括藍(lán)光膀胱鏡檢查

(BLC)

和窄帶成像

(NBI)。當(dāng)與

WLC

和專業(yè)知識(shí)聯(lián)合使用時(shí)，兩種方法均報(bào)告分期改善；但是，兩種方法的數(shù)據(jù)仍然有限，WLC

仍然是膀胱癌分期的主要方法。局限于黏膜或黏膜下層的乳頭狀腫瘤一般在內(nèi)鏡下處理，完整切除。進(jìn)展至更晚期可能導(dǎo)致局部癥狀或較少見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性疾病相關(guān)癥狀。估計(jì)

31%-78%

的腫瘤局限于粘膜或粘膜下層的患者將在

5

年內(nèi)復(fù)發(fā)或新發(fā)尿路上皮癌。17

這些復(fù)發(fā)概率隨初始分期和分級(jí)、大小和多重性而變化。對(duì)個(gè)體患者的這些估計(jì)值進(jìn)行細(xì)化是一個(gè)積極研究的領(lǐng)域。NCCN

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4.2020Bladder

Cancer藍(lán)光膀胱鏡檢查使用了兩種方法。該綜述的結(jié)果也支持更大的檢測(cè)和減少?gòu)?fù)發(fā)，但未BLC

是一種通過(guò)光敏藥物吸收進(jìn)入尿路上皮細(xì)胞質(zhì)，進(jìn)入血紅素生物合成代謝，識(shí)別惡性腫瘤細(xì)胞的技術(shù)。在正常細(xì)胞中，光敏劑被排泄；然而，惡性細(xì)胞中的酶異常導(dǎo)致光活性卟啉的形成，這些卟啉留在細(xì)胞中，并在藍(lán)光存在下發(fā)出紅色熒光。早期的研究使用了光敏劑

5-氨基乙酰丙酸

(5-ALA)，盡管最近的研究使用了唯一獲得

FDA

批準(zhǔn)的光敏劑己基氨基酮戊酸

(HAL)。減少疾病進(jìn)展。27盡管大多數(shù)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展的顯著減少，最近的一項(xiàng)分析報(bào)告了使用

BLC

與

WLC

相比有更低的發(fā)生率趨勢(shì)（分別為

12.2%

和

17.6%；P

=

.085）具有更長(zhǎng)的至疾病進(jìn)展時(shí)間（P

=

.05).28

盡管已證實(shí)

BLC

可改善檢測(cè)并減少?gòu)?fù)發(fā)，但該技術(shù)在減少疾病進(jìn)展方面的價(jià)值仍不太確定。因此，BLC

在檢測(cè)方面可能具有最大優(yōu)勢(shì)幾項(xiàng)前瞻性臨床研究評(píng)價(jià)了

BLC

聯(lián)合

WLC，發(fā)現(xiàn)

BLC

的非肌層浸潤(rùn)性病變檢出率更高。19-24

特別是

WLC

常漏診的

CIS，檢出率較高。BLCTURBT

在非WLC

可能遺漏的難以可視化的腫瘤（例如

CIS

腫瘤），但在疾病監(jiān)測(cè)中的適用性更有限。BLC

的其他障礙包括需要適當(dāng)?shù)膶ｉT知識(shí)和設(shè)備來(lái)使用這種新技術(shù)。高假陽(yáng)性也歸因于這種方法，在近期接受過(guò)

TURBT

或卡介苗(BCG)

灌注的患者中，或有炎癥的患者中，假陽(yáng)性可能增加。27

BLC

的局限性要求謹(jǐn)慎應(yīng)用這種額外的診斷工具。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌包括

12

項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共

2258

例患者。25

觀察到較低的復(fù)發(fā)率（總緩解

[OR]，0.5；P

<

.00001）首次復(fù)發(fā)時(shí)間延遲

7.39周（P

<

.0001）。1

年時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)生存率提高（HR,0.69;P

<

0.00001）和2

年時(shí)（HR，0.65；窄帶成像NBI

在

415

nm

(nm)

和

540

nm

處使用兩個(gè)被血紅蛋白吸收的窄帶光。較短的波長(zhǎng)可提供粘膜分析，較長(zhǎng)的波長(zhǎng)可評(píng)價(jià)較深的粘膜下血管。研究提示，與

WLC

相比，膀胱腫瘤檢測(cè)有增加，盡管假陽(yáng)性率較高。29-33P

=

0.0004）。然而，沒(méi)有觀察到進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的比率顯著降低（OR,0.85;P

=

.39).在

Burger

等人的薈萃分析中，26

1345

例

Ta、T1

或

CIS

患者顯示膀胱腫瘤檢測(cè)改善，復(fù)發(fā)減少。26

與

WLC

相比，BLC

檢測(cè)到更多的

Ta

腫瘤（14.7%;P

<

0.001;OR,4.898;95%CI,1.937–12.390）和

CIS

病變（40.8%;一項(xiàng)包括

7

項(xiàng)前瞻性研究和

1040

例非肌層浸潤(rùn)性疾病患者的系統(tǒng)綜述和薈萃分析評(píng)價(jià)了

NBI

與

WLC

相比的準(zhǔn)確性。611

例患者活檢共檢出腫瘤1476

個(gè)。NBI

的額外檢出率在患者水平

(17%；95%CI，10%-25%)

和腫瘤水平（24%；95%CI，P

<

0.001；OR，12.372；95%CI，6.343-0.924）。重要的是，24.9%患者至少檢測(cè)到一個(gè)額外的

Ta/T1

腫瘤（P

<

0.001），在兩個(gè)主要終點(diǎn)（20.7%;P

<

0.001）和復(fù)發(fā)性疾?。?7.7%;P

<

0.001）。另一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述包括

26

項(xiàng)

5-ALA

研究、15

項(xiàng)

HAL

研究和

2

項(xiàng)NCCN

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4.2020Bladder

Cancer17%-31%）。NBI

進(jìn)一步確定

107

例患者為非肌層浸潤(rùn)性疾病，WLC

為組織學(xué)16

例。同樣，在使用

NBI

的

5

項(xiàng)研究中報(bào)告了

276

例額外腫瘤，通過(guò)WLC

報(bào)告了

13

例額外腫瘤。盡管個(gè)別研究證明假陽(yáng)性率增加，但薈萃分析報(bào)告無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，承認(rèn)由于該技術(shù)的應(yīng)用相對(duì)較新，數(shù)據(jù)有限，并且研究之間的異質(zhì)性程度阻礙了解釋。最后，薈萃分析無(wú)法確定NBI

是否具有長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)，通過(guò)復(fù)發(fā)或進(jìn)展的減少來(lái)衡量。尿路上皮腫瘤

90%

以上起源于膀胱，8%

起源于腎盂，其余

2%

起源于輸尿管和尿道。根據(jù)核間變和結(jié)構(gòu)異常的范圍，尿路上皮癌分為低或高級(jí)別。非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮腫瘤可能具有扁平和乳頭狀組織學(xué)。如果不符合CIS

的標(biāo)準(zhǔn)但存在非典型異型增生，扁平病變可分為

Tis

或異型增生。乳頭狀病變可能為良性（即，尿路上皮乳頭狀瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤）或具有惡性潛能。后一組包括低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤和非侵襲性乳頭狀尿路上皮癌（低級(jí)別和高級(jí)別）。在某些情況下，乳頭狀或

T1

病變將被記錄為具有相關(guān)的

Tis

成分。一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)對(duì)

NBI

或

WLC

引導(dǎo)的經(jīng)尿道切除術(shù)

(TUR)

后患者隨訪

1

年，以評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)情況。與

WLC

相比，NBI

的

1

年復(fù)發(fā)率降低（32.9%；76

例患者中的

25

例）（分別為

32.9%

與

51.4%；OR，0.62）。34

然而，本研究中的患者數(shù)量較少是有限的。一項(xiàng)更大型的國(guó)際、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了

965

例接受

NBI

或

WLC

引導(dǎo)

TUR

治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的

1

年復(fù)發(fā)率。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組在整體研究人群中的復(fù)發(fā)率相似，但

NBI

引導(dǎo)的

TUR

顯著降低了低風(fēng)險(xiǎn)患者

1

年時(shí)疾病復(fù)發(fā)的可能性（NBI

為

5.6%，WLC

為

27.3%；P

=

.002).35

這些結(jié)果得到了系統(tǒng)性綜述和薈萃分析的支持，薈萃分析也顯示

NBI

引導(dǎo)的

TUR

與WLC

引導(dǎo)的

TUR

相比復(fù)發(fā)率降低。36,37尿路上皮（移行細(xì)胞）癌是美國(guó)和歐洲最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型，可發(fā)生于存在移行上皮的任何部位，從腎盂至輸尿管、膀胱和尿道近端

2/3。組織學(xué)變異常見(jiàn)于較高分級(jí)。WHO

腫瘤分類第四版將這些組織學(xué)亞型重新分類為：分化不同的浸潤(rùn)性尿路上皮癌；巢狀，包括大巢狀；微囊狀；微乳頭狀；淋巴上皮瘤樣；漿細(xì)胞樣/印戒細(xì)胞/彌漫性；肉瘤樣；巨細(xì)胞；低分化；富含脂質(zhì)；透明細(xì)胞。39,40

尿路上皮癌中組織學(xué)變異的存在應(yīng)該被記錄，因?yàn)閿?shù)據(jù)表明該亞型可能反映了疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，反映了不同的遺傳病因，隨后確定是否應(yīng)該考慮更積極的治療方法（見(jiàn)膀胱癌：非尿路上皮和尿路上皮伴組織學(xué)變異在算法中）。在某些混合組織學(xué)的病例中，全身治療可能NBI

的一個(gè)好處是不需要造影劑，因此可以作為診室膀胱鏡檢查的一部分。據(jù)報(bào)道，扁平病灶的檢出率更高，腫瘤復(fù)發(fā)減少。35-38NCCN

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4.2020Bladder

Cancer只能保留尿路上皮來(lái)源的靶細(xì)胞和非尿路上皮成分。膀胱灌注治療實(shí)施膀胱灌注治療以減少?gòu)?fù)發(fā)或延緩膀胱癌進(jìn)展至更高分級(jí)或分期。尿路上皮鱗狀細(xì)胞腫瘤是第二種組織學(xué)亞型，占美國(guó)診斷的泌尿系腫瘤的3%。在血吸蟲流行的地區(qū)，該亞型流行較多，可能占膀胱癌病例的75%。尿道遠(yuǎn)端

1/3

以鱗狀上皮為主。鱗狀細(xì)胞腫瘤的診斷需要病理標(biāo)本中存在角化。41

膀胱鱗狀細(xì)胞癌在形態(tài)學(xué)上與其他部位的鱗狀細(xì)胞癌難以區(qū)別，一般表現(xiàn)為晚期。該亞型內(nèi)的

3

種變異為純鱗狀細(xì)胞癌、疣狀癌和鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤。TURBT

術(shù)后即刻膀胱灌注治療TURBT

術(shù)后

24h

內(nèi)可立即給予化療膀胱灌注，以防止腫瘤細(xì)胞種植和早期復(fù)發(fā)。在選定的患者亞組中，即刻膀胱灌注化療顯示可降低復(fù)發(fā)。對(duì)

13

項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了

35%（HR,0.65;95%CI,0.58-0.74;P

<

.001），當(dāng)比較

TURBT

后立即膀胱灌注化療與單純

TURBT

時(shí)，5

年復(fù)發(fā)率從

58.8%

降至

44.8%，盡管灌注沒(méi)有延長(zhǎng)至膀胱癌進(jìn)展的時(shí)間或至死亡的時(shí)間。12

該研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于既往復(fù)發(fā)率

>

1

次/年或

EORTC

復(fù)發(fā)評(píng)分≥5

的患者，滴注并未減少?gòu)?fù)發(fā)。其他來(lái)源于尿路上皮細(xì)胞的組織學(xué)亞型包括腺體腫瘤、上尿路上皮腫瘤和發(fā)生于膀胱憩室的腫瘤。腺體新生物包括腺癌和絨毛狀腺瘤。臍尿管腫瘤是非尿路上皮腫瘤，最常見(jiàn)的是腺癌，起源于臍尿管韌帶，繼發(fā)累及膀胱中線/穹隆。42

發(fā)生于泌尿生殖道但非尿路上皮來(lái)源的腫瘤（例如苗勒氏管腫瘤、黑色素細(xì)胞腫瘤、間葉組織腫瘤）超出了這些指南的范圍。III

期試驗(yàn)報(bào)告，疑似非肌層浸潤(rùn)性疾病患者術(shù)后立即接受吉西他濱或絲裂霉素治療，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、III

期試驗(yàn)納入了

406

例基于膀胱鏡外觀懷疑為低度非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的患者，試驗(yàn)顯示，與生理鹽水灌注（安慰劑）相比，TURBT

術(shù)后即刻灌注吉西他濱降低了復(fù)發(fā)率。10在意向治療分析中，35%

接受吉西他濱治療的患者和

47%

接受安慰劑治療的患者在

4

年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)（HR,0.66;95%CI,0.48–0.90;P

<

.001).10

如果在入組前至少

6

個(gè)月接受過(guò)膀胱灌注治療既往非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，則允許在研究中使用。另一項(xiàng)納入

2844

例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的

III

期、前瞻性、多中心、隨機(jī)研究顯示，術(shù)后立即灌注絲裂霉素

C非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮膀胱癌非肌層浸潤(rùn)性腫瘤以前被稱為淺表的，這是一個(gè)不精確的術(shù)語(yǔ)，應(yīng)該避免。NCCN

指南對(duì)于膀胱癌，通常采用以下方法治療非肌層浸潤(rùn)性疾病膀胱灌注治療，或?qū)τ谀切┨貏e高危的患者，膀胱切除術(shù)。NCCN

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4.2020Bladder

Cancer無(wú)論輔助灌注次數(shù)如何，TURBT

均可減少?gòu)?fù)發(fā)。立即滴注的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為復(fù)發(fā)，但在使用卡介苗維持的試驗(yàn)中劣于卡介苗。50

使用

SEER

數(shù)據(jù)庫(kù)，接受

BCG

治療的患者報(bào)告死亡率降低

23%。51

另一項(xiàng)研究報(bào)告了卡介苗與絲裂霉素

C

相比能更好地減少中高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)。5227%，延遲滴注的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為

36%（P

<

0.001），對(duì)于研究中的所有患者，各風(fēng)險(xiǎn)組均存在立即滴注的獲益。11

只要在參加研究前至少

3

年接受過(guò)膀胱灌注化療，則允許研究受試者既往接受過(guò)膀胱灌注化療。在兩項(xiàng)研究中，治療組和對(duì)照組的不良事件

(AE)

發(fā)生率無(wú)顯著差異，表明立即膀胱灌注吉西他濱或絲裂霉素耐受良好。10,11

基于毒性特征和較低的成本，吉西他濱優(yōu)于絲裂霉素。43

對(duì)于進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)中等或高的腫瘤，可給予膀胱灌注誘導(dǎo)（輔助）治療的后續(xù)治療。如有廣泛

TURBT

或懷疑膀胱穿孔者，不應(yīng)給予圍手術(shù)期膀胱灌注治療?？ń槊缫才c吉西他濱和表柔比星進(jìn)行了比較。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)

II

期試驗(yàn)比較了接受卡介苗

(n

=

59)

或膀胱內(nèi)吉西他濱

(n

=

61)

的患者的生活質(zhì)量，未發(fā)現(xiàn)顯著差異。53

卡介苗組有較常見(jiàn)的局部和全身副作用；但均為輕中度，兩組治療耐受性良好。卡介苗聯(lián)合或不聯(lián)合異煙肼與單用表柔比星相比在以下方面的獲益：誘導(dǎo)（輔助）膀胱灌注化療或

BCG957

例中?；蚋呶?/p>

Ta

或

T1

期患者的長(zhǎng)期研究通過(guò)減少?gòu)?fù)發(fā)、更長(zhǎng)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間、更高的總生存期

(OS)

和疾病特異性生存期

(DSS)

來(lái)衡量；進(jìn)展相似。54

卡介苗與表柔比星聯(lián)合干擾素的長(zhǎng)期比較數(shù)據(jù)54,55

在

T1

期患者中，BCG

治療后復(fù)發(fā)減少較好；然而，未觀察到進(jìn)展或

AE

的差異。55

兩項(xiàng)研究中的患者均接受了

2-3

年的維持治療。盡管術(shù)后即刻僅推薦膀胱灌注化療，但膀胱灌注化療和卡介苗均已作為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。44

最常用的化療藥物是絲裂霉素

C

和吉西他濱，但由于耐受性和成本更好，吉西他濱優(yōu)于絲裂霉素。誘導(dǎo)

BCG

已被證明可降低

TURBT

后膀胱癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。卡介苗治療常用每周

1

次，連用

6

周，然后休息

4～6

周，用滿維持治療治療開(kāi)始后第

12

周（即

3

個(gè)月）重新評(píng)價(jià)。45

有

4

項(xiàng)薈萃分析證明，TURBT

后

BCG

在預(yù)防高級(jí)別

Ta

和

T1

腫瘤復(fù)發(fā)方面優(yōu)于單純TURBT，或

TURBT

和化療。46-49

一項(xiàng)包括

9

項(xiàng)

2820

例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者試驗(yàn)的薈萃分析報(bào)告，絲裂霉素

C

在預(yù)防肌層浸潤(rùn)性膀胱癌方面優(yōu)于卡介苗，且未維持治療?；熁蚩ń槊缯T導(dǎo)后可考慮維持膀胱灌注治療。維持化療的作用存在爭(zhēng)議。給藥時(shí)，維持化療一般每月一次?？ń槊缇S持治療在中危至高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者中的作用更明確，盡管不同研究的確切方案不同。以前關(guān)于卡介苗維持的有效性的一些爭(zhēng)議反映了各種各樣的時(shí)間表和相互矛盾的療效報(bào)告。季度和月安裝以及

3

周和

6

周時(shí)間表NCCN

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4.2020Bladder

Cancer已評(píng)價(jià)。迄今為止，最有力的數(shù)據(jù)支持

SWOG

試驗(yàn)中使用的

3

周

BCG臨床試驗(yàn)。61

然而，副作用幾乎在所有情況下均可治療62

累積劑量未報(bào)告毒方案，證明可減少疾病進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。56

與表柔比星相比，卡介苗的

3

周給藥時(shí)間顯示結(jié)局改善55

或異煙肼。54

多數(shù)患者接受卡介苗維持治療

1～3年。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析的評(píng)價(jià)中，發(fā)現(xiàn)卡介苗維持

1

年的證據(jù)有限。57

一項(xiàng)對(duì)

1355

例患者的研究中位隨訪

7.1

年，發(fā)現(xiàn)與中?；颊?

年相比，卡介苗維持治療

3

年無(wú)獲益。58

相反，性增加。已報(bào)告使用單劑量、短期喹諾酮類和/或抗膽堿能藥物進(jìn)行癥狀管理可減少

AE。63,64評(píng)價(jià)減少（三分之一）劑量的卡介苗是否可能減少副作用。在一項(xiàng)

III

期研究中，1316

例中?；蚋呶?/p>

Ta，T1

期膀胱乳頭狀癌患者隨機(jī)接受減少劑量或全劑量

BCG，維持

1

年或

3

年。65

在所有

4

組中，發(fā)生≥1

起副作用的患者百分比相似（P

=

.41）。盡管

1/3

劑量的卡介苗有效，但副作用并未減少。與

1

年維持治療相比，3

年維持

BCG

治療可減少?gòu)?fù)發(fā)，但不影響高?；颊叩倪M(jìn)展或生存期。這些數(shù)據(jù)表明，1

年可能適用于中等風(fēng)險(xiǎn)患者，而

3年維持治療適用于高風(fēng)險(xiǎn)疾病。還應(yīng)注意的是，治療持續(xù)時(shí)間可能受到毒性和患者拒絕繼續(xù)治療的限制。相反，其他出版物表明，1/3

劑量可減少副作用。66-68

小組推薦全劑量卡介苗，直到有更多的數(shù)據(jù)可用于評(píng)價(jià)低劑量卡介苗方案。但是，如果在維持治療期間出現(xiàn)明顯的局部癥狀，可以減量。對(duì)于隨訪膀胱鏡檢查顯示無(wú)殘留病變的患者，無(wú)論是否給予

1

個(gè)或

2

個(gè)療程的誘導(dǎo)治療，首選卡介苗維持治療。該建議是基于以下發(fā)現(xiàn)：誘導(dǎo)療程的膀胱灌注治療后采用維持治療方案產(chǎn)生的結(jié)局優(yōu)于膀胱灌注化療。BCG

短缺44,46,47,56,59,60卡介苗在美國(guó)一直存在短缺，必須制定優(yōu)先使用膀胱內(nèi)卡介苗的策略，并確定一些非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的替代治療方法。69

美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)、美國(guó)臨床泌尿外科醫(yī)師協(xié)會(huì)

(AACU)、膀胱癌倡導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)

(BCAN)、泌尿腫瘤學(xué)會(huì)

(SUO)、大型泌尿外科團(tuán)體實(shí)踐協(xié)會(huì)

(LUGPA)、泌尿外科護(hù)理基金會(huì)

(UCF)

等多個(gè)組織發(fā)布了通知

概述在這種短缺的背景下最大限度地護(hù)理非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的策略。70

NCCN

小組成員建議采取若干戰(zhàn)略來(lái)幫助緩解與這種短缺有關(guān)的問(wèn)題。卡介苗毒性存在關(guān)于潛在嚴(yán)重局部和全身副作用以及卡介苗可用性不一致的問(wèn)題。卡介苗誘導(dǎo)全身非特異性免疫刺激反應(yīng)，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子的分泌。這導(dǎo)致患者出現(xiàn)流感樣癥狀，可能持續(xù)

48

至

72

小時(shí)。61

卡介苗注入膀胱也酷似尿路感染，可產(chǎn)生強(qiáng)烈的局部不適。治療的副作用已轉(zhuǎn)化為患者拒絕卡介苗治療。60%

的患者報(bào)告了排尿困難NCCN

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4.2020Bladder

Cancer在卡介苗短缺的情況下，治療的優(yōu)先事項(xiàng)應(yīng)該是為高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌誘導(dǎo)后數(shù)月），盡管在短缺的情況下，卡介苗誘導(dǎo)治療應(yīng)優(yōu)先于維持（cT1

高級(jí)別或

CIS）患者提供誘導(dǎo)卡介苗。對(duì)于未接受卡介苗的患者，可采用膀胱灌注化療作為替代方案。用于該目的的最常用膀胱灌注化療是吉西他濱43,71

和絲裂霉素。72

隨機(jī)試驗(yàn)的兩項(xiàng)獨(dú)立薈萃分析報(bào)告，卡介苗和絲裂霉素的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異，44,73

盡管卡介苗可能從維持治療方案中顯示出更有利的結(jié)果。44

其他選擇包括表柔比星、54,74

纈草素，75

多西他賽，76

序貫吉西他濱/多西他賽，77

或吉西他濱/絲裂霉素。78

卡介苗膀胱灌注的另一種替代方法是初始根治性膀胱切除術(shù)，用于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，特別是進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者。79卡介苗。Pembrolizumab

治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌Pembrolizumab

是一種

PD-1

抑制劑，在迄今為止以摘要形式報(bào)告的單臂、II

期

KEYNOTE-057

研究中評(píng)價(jià)了其作為伴有

CIS

的

BCG

無(wú)反應(yīng)、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療（Pembrolizumab

也適用于治療轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌；關(guān)于轉(zhuǎn)移背景，參見(jiàn)靶向治療以下章節(jié)）。在

KEYNOTE-057

研究中，103

例高危

CIS

患者，伴或不伴乳頭狀腫瘤，既往接受過(guò)

BCG

治療，無(wú)法或不愿意接受膀胱切除術(shù)，接受了

pembrolizumab

治療。3

個(gè)月完全緩解率為

38.8%

(95%CI，29.4%-48.9%)，末次隨訪時(shí)

72.5%

的完全緩解得以維持（中位

14.0

個(gè)月）。因此，在總研究人群中，28%

在末次隨訪時(shí)達(dá)到完全緩解。短缺期間的另一個(gè)選擇是分割卡介苗的劑量，以便多個(gè)患者可以使用單個(gè)藥瓶進(jìn)行治療。雖然一些隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道，1/3

劑量卡介苗與全劑量卡介苗相比，結(jié)果相似，67,80,81

一項(xiàng)在

1355

例中?；蚋呶７羌咏?rùn)性膀胱癌患者中進(jìn)行的

3

期試驗(yàn)報(bào)道，與接受

1/3

劑量的患者相比，接受全劑量

BCG的患者表現(xiàn)出更長(zhǎng)的無(wú)病間期。58

在這項(xiàng)研究中，1/3

劑量的

5

年無(wú)病率為58.5%，而全劑量為

61.7%；因此，不能拒絕

1/3

劑量

BCG

無(wú)病間期持續(xù)時(shí)間的劣效性無(wú)效假設(shè)（HR，1.15；95%CI，0.98-1.35；P

=

.045），盡管進(jìn)展或生存率無(wú)差異。58

根據(jù)這些數(shù)據(jù)，專家小組建議，在短缺期間，卡介苗誘導(dǎo)可考慮

1/2

或

1/3

劑量，如果供應(yīng)允許，應(yīng)用于卡介苗維持。對(duì)于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（cT1

高級(jí)別或

CIS）患者，應(yīng)在維持治療早期優(yōu)先使用卡介苗維持治療（例如，3

和

6分析時(shí)尚未達(dá)到完全緩解的中位持續(xù)時(shí)間。12.6%

的患者報(bào)告≥3

級(jí)治療相關(guān)

AE，18.4%

的患者報(bào)告免疫介導(dǎo)

AE。1

例患者死于治療相關(guān)結(jié)腸炎。82

本試驗(yàn)

96

例患者藥品說(shuō)明書中包含的臨床數(shù)據(jù)報(bào)告完全緩解率為

41%(95%CI，31%-51%)，中位緩解持續(xù)時(shí)間

(DOR)

為16.2

個(gè)月，46%

的完全緩解至少維持

1

年。83cTa

低度惡性腫瘤的處理TURBT

是

cTa、低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。盡管單純完整的TURBT

可以根除這些腫瘤，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。因此，TURBT

后，專家小組建議在切除后

24

小時(shí)內(nèi)給予單劑量立即膀胱灌注化療（吉西他濱或絲裂霉素

[均為

1

類]，但由于耐受性和成本較好，首選吉西他濱）。NCCN

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4.2020Bladder

Cancer立即膀胱灌注化療后可觀察或

6

周誘導(dǎo)療程的膀胱灌注治療。而這些患者癌癥專家小組成員推薦

BCG

作為高級(jí)別病變輔助治療優(yōu)于膀胱灌注化由于疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低，首選膀胱灌注化療，不短缺時(shí)可考慮

BCG。療的首選方案，隨后根據(jù)膀胱灌注藥物的風(fēng)險(xiǎn)和可用性進(jìn)行維持治療。是否需要輔助治療取決于患者預(yù)后。如果患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，單次立即膀胱灌注治療可能就足夠了。需要考慮的因素包括腫瘤的大小、數(shù)量、T

分類和分級(jí)，以及伴隨的

CIS

和既往復(fù)發(fā)。17

Meta

分析證實(shí)了輔助膀胱灌注化療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的療效。84,85

需要對(duì)所有患者進(jìn)行密切隨訪，盡管進(jìn)展至更晚期的風(fēng)險(xiǎn)較低（見(jiàn)監(jiān)督在討論和算法中）。cT1

腫瘤的處理根據(jù)組織學(xué)分化，大多數(shù)

cT1

病變?yōu)楦呒?jí)別，被認(rèn)為具有潛在危險(xiǎn)，復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較高。這些腫瘤可表現(xiàn)為孤立性病變，也可表現(xiàn)為多灶性腫瘤，伴有或不伴有

Tis

成分。這些腫瘤采用完全內(nèi)鏡切除治療，強(qiáng)烈建議重復(fù)

TURBT。88

這得到了一項(xiàng)試驗(yàn)的支持，該試驗(yàn)前瞻性地將

142

例

pT1

腫瘤患者隨機(jī)分配至首次TURBT

后

2-6

周內(nèi)接受第二次

TURBT

或未接受重復(fù)

TURBT。89

所有患者均接受輔助膀胱灌注治療。盡管

OS

相似，重復(fù)

TURBT

組的

3

年無(wú)復(fù)發(fā)生存率顯著高于對(duì)照組（分別為

69%vs.

37%），尤其是在高級(jí)別腫瘤患者中。cTa，高度惡性腫瘤的處理腫瘤分期為

cTa，高級(jí)別病變?yōu)槿轭^狀腫瘤，復(fù)發(fā)和進(jìn)展為侵襲性更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。當(dāng)原始

TURBT

中存在肌肉時(shí)，再分期

TURBT

在

27%

的

T