類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)進展課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

康復(fù)治療進展河南中醫(yī)學(xué)院一附院病例：劉某，女，歲，農(nóng)民，訴：雙手指近端指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，年余，膝關(guān)節(jié)腫痛年。

患者年前夏季常睡在潮濕的地板上，固受風(fēng)寒潮濕，而致全身酸困乏力，膝關(guān)節(jié)發(fā)涼疼痛、腫脹，年來膝關(guān)節(jié)活動障礙，不能下蹲，行走困難，經(jīng)服多種中醫(yī)藥，效果不佳，來我院診治。

證

見：身體虛弱，體型消瘦，膝關(guān)節(jié)腫大、變形，舌質(zhì)暗淡，舌薄白膩，脈炫緊，無家族遺傳史沒過敏史。

化

驗：陽性，（），（）＜。

拍片：雙膝關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松，雙指間關(guān)節(jié)炎。概述

美國風(fēng)濕病學(xué)會（）分類彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎多肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征血清陰性脊柱病強直性脊柱炎賴特綜合征銀屑病性關(guān)節(jié)炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎分類感染風(fēng)濕征骨感染關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)結(jié)核肌肉感染感染后風(fēng)濕病骨軟骨疾病骨關(guān)節(jié)病骨質(zhì)疏松佝僂病與骨質(zhì)軟化增生性骨關(guān)節(jié)病缺血性骨壞死髕骨軟化肋軟骨炎致密性骨炎先天性髖發(fā)育不良分類合并代謝、內(nèi)分泌、血液病的風(fēng)濕病合并遺傳、先天、代謝缺陷的風(fēng)濕性綜合征痛風(fēng)血友病性關(guān)節(jié)病馬方（）綜合怔高脂質(zhì)血癥糖尿病甲亢、甲減艾滋病進行性骨化性肌炎分類腫瘤樣疾病原發(fā)性：骨囊腫、血管肉瘤、滑膜肉瘤、骨軟骨瘤骨髓瘤性關(guān)節(jié)病繼發(fā)性：骨轉(zhuǎn)移瘤白血病性關(guān)節(jié)病癌腫性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)血管疾病半身不遂性關(guān)節(jié)病胸、腰椎椎管狹窄怔肋間神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛神經(jīng)源性關(guān)節(jié)炎擠壓綜合征反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合怔閉塞性脈管炎雷諾病分類關(guān)節(jié)外疾病滑囊炎肌腱病肌腱末端病附著點炎跟腱炎半月板損傷頸椎病椎間盤突出癥慢性腰背痛肌筋膜炎纖維肌痛綜合征有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的風(fēng)濕性病復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病間歇性關(guān)節(jié)積水大骨結(jié)病創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（）定義：是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫病。發(fā)病

特點

低死亡率

年年高發(fā)病率高致殘率一低二高

—每個臥床者就有個關(guān)節(jié)炎—成人功能障礙—幼年成年后畸形億年—美國初步統(tǒng)計流行病學(xué)中國患病率：歐美國家患病率：歲常發(fā)生是我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一病理特征性的病理變化：非特異性滑膜炎癥?；ぜ?xì)胞釋放白介素和生長因子所介導(dǎo)的由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞所產(chǎn)生的白介素Ⅱ促進花生四烯酸代謝為白三烯、前列腺素和血管胺等炎癥介質(zhì)從而促使滑膜炎癥發(fā)生。類

風(fēng)

濕

關(guān)

節(jié)

炎

是以慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病病因不明主要累及任何有滑膜的關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、骨骼、心、肺及血管關(guān)節(jié)病理過程：滑膜炎—軟骨破壞—骨破壞—關(guān)節(jié)強直、畸形和運動功能障礙。

發(fā)病率由不等男女比臨床特征以腕、手、膝關(guān)節(jié)受累最常見.局部癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限，多為對稱性。晨僵為其突出特點。.全身癥狀：發(fā)熱，乏力、食欲不振，體重減輕、肌肉酸痛。.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：皮下結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、心包炎、胸膜炎等。診斷標(biāo)準(zhǔn)、晨僵持續(xù)小時以上、客觀見有關(guān)節(jié)腫脹或積液（個以上）、手關(guān)節(jié)（掌指、近指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）的炎癥腫脹、受累關(guān)節(jié)至少有一處呈左右對稱、類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)、血清類風(fēng)濕因子陽性、片檢查見關(guān)節(jié)面有侵蝕和骨質(zhì)疏松符合項者即可診斷病例：劉某，女，歲，農(nóng)民，訴：雙手指近端指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，年余，膝關(guān)節(jié)腫痛年。

患者年前夏季常睡在潮濕的地板上，固受風(fēng)寒潮濕，而致全身酸困乏力，膝關(guān)節(jié)發(fā)涼疼痛、腫脹，年來膝關(guān)節(jié)活動障礙，不能下蹲，行走困難，經(jīng)服多種中醫(yī)藥，效果不佳，來我院診治。

證

見：身體虛弱，體型消瘦，膝關(guān)節(jié)腫大、變形，舌質(zhì)暗淡，舌薄白膩，脈炫緊，無家族遺傳史沒過敏史。

化

驗：陽性，（），（）＜。

拍片：雙膝關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松，雙指間關(guān)節(jié)炎。炎癥活動性評定臨床指標(biāo)晨僵關(guān)節(jié)壓痛或運動痛關(guān)節(jié)腫脹（滑膜肥厚除外）體溫握力實驗室指標(biāo)血沉值類風(fēng)濕因子免疫乳膠法測定

康復(fù)評定美國風(fēng)濕病協(xié)會的病殘評估標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：功能完好，各種活動無困難Ⅱ級：雖有單個或多個關(guān)節(jié)不適或功能受限，但仍能完成日常生活活動Ⅲ級：功能受限，部分或不能完成正常工作或僅能完成部分生活活動Ⅳ級：大部分或完全功能喪失，需臥床或僅限于依靠輪椅行動，生活自理能力喪失或僅保留極少部分。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病活動性標(biāo)準(zhǔn)輕度活動中度活動明顯活動

晨僵（小時）﹥關(guān)節(jié)疼痛數(shù)﹤﹥關(guān)節(jié)腫脹數(shù)﹥握力

男﹥﹤

女﹥﹤（尺）步行秒數(shù)﹤﹥血沉率﹤﹥

關(guān)節(jié)活動范圍（）評定

肌力、耐力評定早期因韌帶和關(guān)節(jié)囊組織的松弛和其他軟組織攣縮而關(guān)節(jié)活動度減小。晚期因骨性或纖維性強直所致關(guān)節(jié)活動范圍受限。因此要對進行評定，以了解是否已影響日常生活動作的完成，從而確定康復(fù)治療的內(nèi)容。因受累關(guān)節(jié)多為指間、掌指、跖趾等，一般的檢查難以適用，通常采用握力計法或血壓計法評定。一般男低于（），女低于（）為握力低下。疼痛評定

（定量關(guān)節(jié)指數(shù)）壓痛級：：無壓痛：輕微壓痛：按壓時肢體有退縮現(xiàn)象：按壓時肢體有躲閃現(xiàn)象：拒絕按壓腫脹級：：正常：輕微：局限關(guān)節(jié)區(qū)域：超出正常關(guān)節(jié)范圍活動受限級：：正常：活動受限達：活動受限達：活動受限：關(guān)節(jié)強直環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位頸椎前屈、短縮、斜頸肩內(nèi)旋、內(nèi)收、前屈肘關(guān)節(jié)屈曲畸形垂腕、橈偏、尺偏天鵝頸、紐扣花、垂指髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展障礙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻踝內(nèi)外翻、腓側(cè)偏

畸形分析心理評定了解患者焦慮、抑郁、情感沖突等心理及情緒障礙的情況，針對性的進行心理疏導(dǎo)也是康復(fù)治療的一個重要方面。

職業(yè)能力患者家庭社會經(jīng)濟狀況的評定職業(yè)能力評定能適時的調(diào)整患者工作中的環(huán)境和心態(tài)，延長工作壽命，有利于患者保持良好心態(tài)并緩解經(jīng)濟上的緊張。生存質(zhì)量（）評定

關(guān)節(jié)炎影響測定量表(）

活動度體力活動靈巧度家務(wù)勞動社會活動能力疼痛抑郁焦慮康復(fù)治療影響康復(fù)治療的問題疼痛多關(guān)節(jié)受累對訓(xùn)練耐受性差病情常有反復(fù),個體差異較大，缺少統(tǒng)一的康復(fù)模式判定預(yù)后困難康復(fù)治療目的緩解疼痛消炎退腫保存肌力及關(guān)節(jié)功能預(yù)防及矯正畸形改善生活自理能力增強自信心，緩解心理壓力使臨床惡化率低于提高就業(yè)能力，經(jīng)濟改善率提高提高生活質(zhì)量

康復(fù)治療原則臨床情況病情穩(wěn)定無全身癥狀關(guān)節(jié)無腫脹晨僵小于小時血沉小于粘蛋白值正常停用激素個月康復(fù)措施加強運動療法有畸形采用矯形器無畸形預(yù)防畸形針對性進行作業(yè)治療多種物理治療康復(fù)治療原則臨床情況病情較穩(wěn)定全身癥狀不明顯關(guān)節(jié)有或無腫脹晨僵小時血沉康復(fù)措施在康復(fù)醫(yī)師監(jiān)護下，保護關(guān)節(jié)活動范圍增強肌力、防止矯正畸形緩解肌痙攣選擇性物理因子治療臨床情況康復(fù)措施病情活動系統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物治療全身癥狀明顯臥床休息常有各種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)腫脹關(guān)節(jié)制動晨僵≥適時的關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練血沉大于避免畸形出現(xiàn)反應(yīng)蛋白大于選擇性物理治療（冷療粘蛋白升高紫外線、低中頻等）康復(fù)治療原則

康復(fù)治療技術(shù)休息與體位制動能量技術(shù)教育心理治療物理治療運動療法作業(yè)治療矯形器應(yīng)用針灸治療外科治療放射治療生物學(xué)治療療養(yǎng)地療法休息與體位臥位枕頭不宜過高床墊不宜用軟床墊膝下置枕不可時間過久雙足避免下垂站立頭部中位，下頜微收，肩取自然位，腹肌內(nèi)收，髖、膝、踝均取自然位坐位硬墊直角靠椅，椅高為雙足平置地面膝呈屈曲，保持伸屈肌力的平衡休息與制動護膝彈力繃帶和普通繃帶夾板——用于急性炎癥滲出的關(guān)節(jié)起到對局部關(guān)節(jié)固定和保溫的作用

*利*弊消腫止痛關(guān)節(jié)強直保持關(guān)節(jié)功能功能喪失

解決方法定時訓(xùn)練

制動的利弊休息與能量節(jié)省技術(shù)每活動或工作左右后，短暫的休息，并記錄有無關(guān)節(jié)不適、疲勞等。如在活動中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛或疲勞時，立即調(diào)整其活動以減輕癥狀。這種方案與完全休息組相比，發(fā)現(xiàn)癥狀改善較明顯。教育與臨床醫(yī)師加強聯(lián)絡(luò)，向患者宣教有關(guān)疾病的知識藥物治療與非藥物治療并舉的重要性能量節(jié)省技術(shù)：.多個關(guān)節(jié)受累時，盡可能使用最大的病變關(guān)節(jié)；.手指受累盡可能不作強力的抓握或提捏物件；.盡可能避免常時間保持同一體位不變；.帶重物時，采用帶輪小車或滑行，推行不拉行；.避免作彎腰、牽拉工作，減少常時間步行；.采取水平位休息，避免長久持續(xù)性休息引起關(guān)節(jié)僵硬；.避免出現(xiàn)超重、肥胖。物理療法自然界物理療法日光浴療法空氣浴療法森林浴療法海水浴療洞穴療法氣候療法礦泉療法傳統(tǒng)物理療法針刺療法溫灸：艾條、溫針手法：推拿、點穴、捏脊拔罐：火罐、竹罐、藥罐醫(yī)療體育：氣功、五禽戲、八段錦中藥外治：藥浴、熱熨、貼敷、填塞人工物理療法電療法光療法聲療法磁療法熱療法水療法力學(xué)療法牽引療法冷療法熱療法空氣負(fù)離子療法高壓氧療法物理療法冷療法冷空氣治療（、）用于急性期，降低皮膚和肌肉溫度，抑制滑膜中膠原酶活性，提高痛閾，緩解疼痛。冰袋、冰水浸浴、冷噴等物理療法熱療法內(nèi)生熱

輻射熱傳導(dǎo)熱皮膚及皮下肌肉淺層肌肉深層及骨骼蠟.泥.砂.濕熱敷.中藥熏蒸紅外線部分可見光短波超短波微波傳導(dǎo)熱蠟療：適用于亞急性期和穩(wěn)定期單一關(guān)節(jié)：蠟餅

手足：蠟浴，

濕熱敷：急性期短時間應(yīng)用（少于次）中藥熏蒸輻射熱紅外線、紅光適用于亞急性、慢性期局部關(guān)節(jié)照射電光浴內(nèi)生熱短波、超短波、微波（高頻電療）急性期：無熱量、脈沖形式亞急性、慢性期：臨床應(yīng)用：關(guān)節(jié)局部透熱腎上腺區(qū)透熱物理療法光線療法紫外線療法紅外線療法可見光療法激光療法紫外線（）療法—色素沉著作用—改善局部血液循環(huán)、紫外線鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫能力促進的形成—消炎、殺菌、消毒

紫外線臨床應(yīng)用局部照射關(guān)節(jié)局部血管炎（慢性潰瘍）急性期或疼痛較重時全身照射骨質(zhì)疏松物理治療

牽引療法膝關(guān)節(jié)牽引法適用：膝關(guān)節(jié)伸屈曲障礙牽引重量：

小時日中間可休息手關(guān)節(jié)的運動手指并攏直立掌指關(guān)節(jié)曲近、末指屈曲分指運動對指運動握拳揉面團、揉泥團橡皮圈、鐵球等趾關(guān)節(jié)的運動綜合動作訓(xùn)練臥位—上下肢伸屈運動手拉床欄行引體向上動作下肢蹬車動作、直腿伸髖動作等坐位—雙手叉腰，交替?zhèn)葟澥种谜砗?，上體和頭左右旋轉(zhuǎn)屈膝，雙下肢交替抬起、外展站位—上體下彎、伸直，反復(fù)肌力和耐力訓(xùn)練在不引起疼痛的范圍內(nèi)進行短時間的輕柔的抗阻練習(xí)，并和休息交替進行。任何活動不應(yīng)引起疲勞，若出現(xiàn)疲勞則需要較長時間的休息。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、時，為防止肌肉萎縮應(yīng)練習(xí)抗阻運動。作業(yè)療法矯形器的應(yīng)用手指制動器用于關(guān)節(jié)變形的初期，可防止指關(guān)節(jié)繼續(xù)屈曲變形

矯形器的應(yīng)用

固定性腕部矯正器矯形器的應(yīng)用手尺側(cè)偏矯正器

下肢矯形器據(jù)統(tǒng)計的患者有明顯的腳病，主要表現(xiàn)足外翻、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、腳趾上翹等。足外翻的矯行器

外科治療放射治療常用手術(shù)方