臨床醫(yī)學(xué)概要

臨床醫(yī)學(xué)概要第1頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月概念及分型是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。重型（SAA）非重型（NSAA）第2頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月病因不明確

1、病毒感染：肝炎病毒，微小病毒B192、化學(xué)因素：抗生素，抗腫瘤，苯

3、電離輻射

4、遺傳第3頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制1.造血干祖細(xì)胞（種子）缺陷：CD34+細(xì)胞及CD34+細(xì)胞中具有自我更新及長期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類原始細(xì)胞明顯減少2.造血微環(huán)境（土壤）異常：骨髓“脂肪化”3.異常免疫（蟲子）：T細(xì)胞及其分泌的某些造血負(fù)調(diào)控因子與造血干細(xì)胞損傷有密切關(guān)系。（主要發(fā)病機(jī)制）第4頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染SAA：1.貧血：進(jìn)行性加重

2.感染：T>39℃，以呼吸道感染最常見，G-，金葡菌，真菌，常合并敗血癥

3.出血：皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血NSAA：1.貧血：慢性

2.感染：較輕

3.出血：較輕，以皮膚、粘膜出血為主第5頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：重度全血細(xì)胞減少，紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板減少，淋巴細(xì)胞比例相對增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，形態(tài)學(xué)屬正細(xì)胞正色素性貧血。2、骨髓象：肉眼觀脂肪滴增多，顯微鏡檢查：有核細(xì)胞增生低下，造血細(xì)胞（粒系、紅系和巨核系）減少，非造血細(xì)胞（如淋巴系細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞）相對增多。第7頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月3、骨髓活組織檢查：造血組織減少，脂肪組織增多。4、發(fā)病機(jī)制檢查：再生障礙性貧血病人存在細(xì)胞免疫功能紊亂，表現(xiàn)為CD4+:CD8+比值減低，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性增強(qiáng)。第8頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月再障骨髓象1.網(wǎng)狀細(xì)胞2.漿細(xì)胞3.淋巴細(xì)胞第10頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增高2、無肝、脾大3、骨髓多部位增生減低，骨髓小?？仗?，非造血細(xì)胞增多4、除外引起其他全血細(xì)胞減少的疾病5、一般抗貧血治療無效第11頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月分型診斷SAA-Ⅰ：AAA1、發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染或（和）出血

2、血象具備下述三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞<15×109/L，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L3、骨髓增生廣泛重度減低。NSAA：CAA，指達(dá)不到SAA-Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。第12頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）2、骨髓增生異常綜合征（MDS）3、Fanconi貧血（AA）4、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少5、急性造血功能停滯6、急性白血病7、惡性組織細(xì)胞?。∕H）第13頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月治療支持治療

1、保護(hù)措施

2、對癥治療

3、控制出血

4、控制感染

5、保肝針對發(fā)病機(jī)制的治療

1、免疫抑制治療

2、促造血治療

3、造血干細(xì)胞移植第14頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防及預(yù)后預(yù)防：1、加強(qiáng)勞動(dòng)和生活環(huán)境保護(hù)

2、防止各類感染

3、盡量少用、不用可能損傷骨髓的藥物預(yù)后：如治療得當(dāng)，NSAA多數(shù)可緩解甚至治愈。SAA病死率高，1/3的患者死于感染和出血第15頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月【同步練習(xí)】簡答題1．試述再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2．簡述再生障礙性貧血的血象和骨髓象特點(diǎn)。3．簡述再生障礙性貧血的鑒別診斷。4．簡述再生障礙性貧血的治療。第16頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析

病例分析患者男，13歲，“高熱、鼻衄、牙齦出血2天”為主訴入院，10天前有用“滅害靈”滅頭虱病史。查體輕度貧血貌，全身可見散在性出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，咽腔充血，扁桃體Ⅱ°腫大，表面有膿性分泌物，胸骨無叩擊痛，肝脾未觸及。血象：血紅蛋白：95g/L，白細(xì)胞：0.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.10，淋巴細(xì)胞0.90，血小板：12×109/L，Ret：0.0001，MCV90fl，MCH30pg，住院7天死于感染。問題：1．該病人的診斷首先考慮什么病？

2．診斷依據(jù)。

3．治療原則。第17頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月白血病的由來

100多年前西歐Bennett和Virchow發(fā)現(xiàn)一貧血、肝脾腫大的病人，血液抽出放置一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)血液中有一層黃白色“膿樣物”，其中全為白細(xì)胞，故稱白血病。第19頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月概念是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中有白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。第20頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)白血病的細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性二大類。AL：分化停滯在較早階段，多為原始及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾月。分為ALL和ANLL。CL：分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程數(shù)年。分為CML和CLL及其它少見類型。第21頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月按病變的細(xì)胞系列分為：髓系白血病（粒系、單系、紅系、巨核系）、淋巴系白血病（T、B細(xì)胞系）。第22頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病情況我國2.76/10萬。AL比CL多見。AML最多，其次ALL，CML，而CLL少見。成人以AML多，兒童以ALL多，我國CLL少，CML多，在兒童及35歲以下成人中占惡性腫瘤死亡率第一。第23頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月白血病的病理生理學(xué)第24頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機(jī)制一、病毒成人T細(xì)胞白血病與成人T淋巴細(xì)胞病毒－Ⅰ有關(guān)（C型逆轉(zhuǎn)錄酶白血病病毒）。病毒感染機(jī)體后，整合到宿主細(xì)胞DNA內(nèi)，一旦在某些理化因素作用下被激活表達(dá)誘發(fā)白血病。通過哺乳、性生活、輸血傳播。第30頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、電離輻射：各種射線，X、γ射線等。機(jī)理：大劑量照射可致骨髓抑制、機(jī)體免疫力下降，DNA突變，斷裂和重組，導(dǎo)致白血病發(fā)生。第31頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月三、化學(xué)因素化學(xué)物質(zhì)：苯類。化學(xué)藥物：烷化劑、氯霉素、保泰松等，具致染色體畸形變作用。四、遺傳因素有家族性白血病的報(bào)道。Downs綜合征（21三體）白血病發(fā)病率高。五、其他血液病第32頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月綜上所述，白血病的發(fā)生有二個(gè)過程：①各種原因致單個(gè)細(xì)胞的基因突變→惡性變，導(dǎo)致克隆性的異常造血細(xì)胞生成并不斷復(fù)制和擴(kuò)增；②前述各種因素致一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活從而導(dǎo)致白血病。第33頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月概念A(yù)L是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)有：貧血、出血、感染發(fā)熱和浸潤等四方面。第35頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月分類一、FAB分類：AL分為ALL和AML第36頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性髓細(xì)胞白血病微小分化型（M0）骨髓中原始粒細(xì)胞﹥30%，五嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，光鏡下髓過氧化物酶（MPO）和蘇丹黑B陽性細(xì)胞﹤3%；B細(xì)胞和T細(xì)胞系標(biāo)記陰性，至少表達(dá)一種髓系抗原（CD13或CD33）,以及免疫細(xì)胞化學(xué)及（或）電鏡分析證實(shí)MPO陽性。第37頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性原粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）骨髓中原始粒細(xì)胞（Ⅰ型無顆粒+Ⅱ型少量顆粒）≥90%NEC，其中至少3%以上細(xì)胞為MPO陽性。第38頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性原粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2a型)分為兩型即M2a與M2b。M2a為骨髓中原始粒細(xì)胞30～89%NEC，其他粒細(xì)胞＞10%，單核細(xì)胞＜20%第39頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性原粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2b型)M2b為骨髓中原始粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞明顯增多，但以異常的中性中幼粒細(xì)胞≥30%，此類中幼粒細(xì)胞?？梢姾巳?，核漿發(fā)育不平衡。第40頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病粗顆粒型（M3a型）骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞≥30%，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒。由于顆粒大小不等又分為兩型，即M3a與M3b。M3a為粗顆粒型，其胞漿中有顆粒粗大、密集甚或融合的嗜天青顆粒。第41頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)顆粒型（M3b型）M3b胞漿中為細(xì)小而密集的嗜天青顆粒。第42頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4a型）此型白血病骨髓中及外周血中粒系及單核系兩種細(xì)胞均增生。原始細(xì)胞＞30%，各階段粒細(xì)胞占30-80%，各階段單核細(xì)胞＞20%，按增生細(xì)胞的特點(diǎn)分為四型,即M4a、M4b、M4c及M4Eo型。M4a為原粒和早幼粒細(xì)胞為主，原單核細(xì)胞及幼單核細(xì)胞＞0.20%NEC。第43頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4b型）M4b為粒-單核細(xì)胞白血病，骨髓中粒系及單核系兩種細(xì)胞均增生，但以原單核細(xì)胞及幼單核細(xì)胞為主。原粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞＞20%NEC第44頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4c型）原、幼粒，單核細(xì)胞增生為主，且≥30%（ANC）第45頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性粒-單核細(xì)胞白血病（M4Eo型）異常嗜酸性粒細(xì)胞≥5%NEC第46頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性單核細(xì)胞白血?。∕5a型）根據(jù)細(xì)胞分化程度又分為M5a與M5b兩型。M5a為急性單核細(xì)胞白血病未分化型，即骨髓中原始單核細(xì)胞≥80%。第47頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性單核細(xì)胞白血?。∕5b）M5b為單核細(xì)胞白血病部分分化型，骨髓中原始單核細(xì)胞和幼稚單核細(xì)胞≥0.30，其中原始單核細(xì)胞＜0.80。第48頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性紅白血?。∕6）骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，且常有形態(tài)學(xué)異常，NEC中原始細(xì)胞≥30%第49頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性巨核細(xì)胞白血?。∕7）骨髓中原巨核細(xì)胞≥30%，血小板抗原及血小板過氧化物酶陽性。第50頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）ALLL1：以小原幼淋為主

L2：以大原幼淋為主

L3：（Burkitt型），以大原、幼淋為主，大小較一致，胞內(nèi)有明顯空泡，漿嗜堿性，染色深。第51頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性淋巴細(xì)胞白血?。↙1型）L1型以小原淋巴細(xì)胞為主。細(xì)胞體積小，胞漿極少，核型規(guī)則，偶有凹陷或折迭，核染色質(zhì)粗粒網(wǎng)狀，常不見核仁或有核仁1～2個(gè)，小而不清楚。第52頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性淋巴細(xì)胞白血病（L2型）L2型以原始未分化的大淋巴細(xì)胞為主。細(xì)胞體積較大，胞漿量常較多，核型不規(guī)則，常見凹陷和折迭，核染色質(zhì)疏松，結(jié)構(gòu)不一致，核仁清楚，1個(gè)或多個(gè)。第53頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月急性淋巴細(xì)胞白血病（L3型）L3型以含有較多空泡的淋巴細(xì)胞為主。細(xì)胞體積大，胞漿呈深藍(lán)色，其中含有很多空泡而呈蜂窩狀，核型多規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)狀均勻分布，核仁明顯，1個(gè)或多個(gè)。第54頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、MiCM分類：除形態(tài)學(xué)（morphology），細(xì)胞化學(xué)外，還應(yīng)做免疫學(xué)（immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）及分子生物學(xué)（molecularbiology）檢查，即MICM分型。第55頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急一、正常骨髓造血功能受抑表現(xiàn)：（一）貧血（二）發(fā)熱（三）出血第56頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)：（一）淋巴結(jié)和肝、脾大（二）骨骼和關(guān)節(jié)（三）眼（四）口腔和皮膚（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）（六）睪丸（七）其它第57頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象：

WBC大多增多，>10×109/L為白細(xì)胞增多性白血病，少數(shù)<1.0×109/L為白細(xì)胞不增多性白血病。分類可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細(xì)胞。

Hb↓為正細(xì)胞性，PLT↓尤晚期可極度減少。第58頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、骨髓象：是診斷主要依據(jù)，必做。多數(shù)病例有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主，原始細(xì)胞或原、幼細(xì)胞占NEC≥30%。第59頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、細(xì)胞化學(xué)協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病常見AL的細(xì)胞化學(xué)鑒別ALL急粒M5MPO（-）分化差原始細(xì)胞(-)~(+)分化好原始細(xì)胞(+)~(+++)(-)~(+)PAS（+）成塊或顆粒狀(-)或(+),彌漫性淡紅色(-)或(+),彌漫淡紅色或顆粒狀NSE（-）(-)或(+)NaF抑制<50%(+),NaF抑制≥50%NAP↑↓或陰性正?；颉?0頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫學(xué)檢查第61頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第62頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月染色體和基因改變白血病常伴有特意的染色體和基因改變。90%的M3有t(15；17)(q22；q21)，該易位使15號(hào)染色體上的PML（早幼粒白血病基因）與17號(hào)染色體上的RARa（維A酸受體基因）形成PML-RARa融合基因。第63頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第64頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月血液生化改變血清尿酸濃度升高DIC時(shí)出現(xiàn)凝血象異常M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高CNSL時(shí)，腦脊液壓力升高，白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白增多，糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。第65頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷

一、診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，血象和髓象特點(diǎn)一般均能診斷，有條件應(yīng)做MICM檢查分析，因?yàn)槠渲委熂邦A(yù)后是不相同的。第66頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、鑒別診斷（一）MDS：應(yīng)與RAEB及RAEB-t鑒別。（二）某些感染引起的白細(xì)胞異常：特別病毒感染。（三）巨幼貧（四）粒缺恢復(fù)期：第67頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月治療根據(jù)患者情況選擇并設(shè)計(jì)最佳、完整、系統(tǒng)的方案治療，適合HSCT者應(yīng)抽血做HLA配型。第68頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月一、一般治療（一）高白細(xì)胞白血病的緊急處理：

WBC>100×109/L，稱高白細(xì)胞性白血病，可產(chǎn)生白細(xì)胞瘀滯癥，表現(xiàn)為：呼吸困難，低氧血癥，呼吸窘迫，反應(yīng)遲鈍，言語不清，顱內(nèi)出血。第69頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則：①緊急應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)單采清除過高的白細(xì)胞，同時(shí)給予化療和水療；②在基本治療同時(shí)應(yīng)用聯(lián)合化療；③化療前短期預(yù)處理后再行聯(lián)合治療：

ALL用地米10mg/m2.ivAML用羥基脲1.5-2.5g/6h，約36h注：需預(yù)防白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥，酸中毒，電解質(zhì)紊亂，凝血異常等并發(fā)癥。

第70頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）防治感染宜住層流病房或消毒隔離病房。應(yīng)用G-CSF或GM-CSF縮短粒缺時(shí)間。已有發(fā)熱，作相應(yīng)培養(yǎng)并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。應(yīng)用廣譜抗生素，藥敏結(jié)果后調(diào)正。（三）成分輸血支持第71頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）防治尿酸性腎?。耗蛩嵩龈撸e聚在腎小管，引起阻塞發(fā)生尿酸性腎病。處理：多飲水、水化（24h補(bǔ)液），使尿量>150ml/m2/h。堿化：口服蘇打或輸蘇打、抑制尿酸合成：別嘌呤醇。急性腎衰時(shí)按急性腎衰處理。第72頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）維持營養(yǎng)：注意補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化食物，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。第73頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、抗白血病治療（一）治療策略：分誘導(dǎo)緩解治療與緩解后治療二階段。

1、誘導(dǎo)緩解治療：目的是使患者迅速獲得CR，化療是主要方法。第74頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

CR的概念：①白血病的癥狀與體征消失；②外周血N≥1.5×109/L,plt≥100×109/L，分類中無白血病細(xì)胞；③BM中，原粒+早幼粒（原+幼單或原+幼淋）≤5%；④紅系及巨核系列正常；⑤無髓外白血病。注：理想的CR為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。第75頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月2、緩解后治療：目的是爭取長期無病生存（DFS）和痊愈，主要手段為化療和HSCT。第76頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月化療藥物的分類及其功效

根據(jù)藥物的來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)，分為烷化劑抗代謝藥抗癌抗生素植物類激素類雜類。第77頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月烷化劑可與細(xì)胞中的多種有機(jī)物如DNA，RNA或蛋白質(zhì)的親核基團(tuán)結(jié)合，以烷基取代這些基團(tuán)的氫原子，使這些對生命有重要意義的生化物質(zhì)和核酸、酶等不能進(jìn)行正常代謝。這類細(xì)胞毒性藥物能與多種細(xì)胞成分起作用，增生快的細(xì)胞首先被殺傷，濃度足夠大時(shí)可殺傷各種類型的細(xì)胞。缺點(diǎn)：選擇性不強(qiáng)，對骨髓、消化道細(xì)胞和生殖細(xì)胞也有很強(qiáng)的殺傷作用。代表藥物為氮芥和環(huán)磷酰胺等。第78頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)磷酰胺CTX

別名：環(huán)磷氮芥、癌得散用法：0.1g～0.2g/日，療程量10g～15g。目前多提倡中等劑量間歇給藥，0.6g～1g/次，每5～7日1次，療程和用量同上。第79頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月副作用1、骨髓抑制，主要為白細(xì)胞減少。2、泌尿道癥狀主要來自化學(xué)性膀胱炎，如尿頻、尿急、膀胱尿感強(qiáng)烈、血尿，甚至排尿困難。應(yīng)多飲水，增加尿量以減輕癥狀。3、消化系統(tǒng)癥狀有惡心、嘔吐及厭食，靜注或口服均可發(fā)生，靜注大量后3～4小時(shí)即可出現(xiàn)。4、常見的皮膚癥狀有脫發(fā)，但停藥后可再生細(xì)小新發(fā)。5、長期應(yīng)用，男性可致睪丸萎縮及精子缺乏；婦女可致閉經(jīng)、卵巢纖維化或致畸胎。孕婦慎用。6、偶可影響肝功能，出現(xiàn)黃疸及凝血酶原減少。肝功能不良者慎用。第80頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月抗代謝藥

這一類藥物的結(jié)構(gòu)和人體正常生理代謝的結(jié)構(gòu)類似，因而可以干擾細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵生物分子形成，作用機(jī)制是阻斷酶的激活。這類藥物常阻斷DNA正常復(fù)制和所導(dǎo)致的細(xì)胞分裂。有些抗代謝藥物可干擾核糖核酸（RNA）合成或細(xì)胞其它活動(dòng)。常用的抗代謝藥物：6-巰基嘌呤第81頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月6-巰基嘌呤

片劑每片25mg；50mg；100mg。用法：每日1.5mg～3mg／kg，分2～3次口服，根據(jù)血象改變調(diào)整劑量，1療程2～4月。禁忌：消化道反應(yīng)及骨髓抑制。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格檢查血象。少數(shù)病人有肝功能損傷，皮疹及脫發(fā)。第82頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月羥基脲常用劑量為４０～６０ｍｇ/Kg副作用1、骨髓抑制，白細(xì)胞和血小板下降，停藥１～２周后可恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。有人報(bào)告可引起睪丸萎縮及致畸胎作用。2、偶有脫發(fā)、皮疹等。第83頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的有博來霉素、柔紅霉素等。此類藥物是一種生物來源的抗癌藥，如同青霉素一樣，通常是一些真菌的產(chǎn)物，對細(xì)菌也有抑制作用，只是毒性較大，不像青霉素那樣普遍用來抗感染?？拱┛股氐?4頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月柔紅霉素本品是從我國河北正定縣土壤中得到的放線菌菌株，故亦名正定霉素。注射劑：10mg/支，20mg/支。[用法用量]：1mg/kg，5%葡萄糖液250ml稀釋1小時(shí)內(nèi)滴完，每日1次，連用5日。第85頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月1、骨髓抑制：白細(xì)胞下降在給藥后2~4周達(dá)到最低點(diǎn)，血小板下降，尤以兒童明顯。2、胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，口腔潰瘍和肝功能障礙。3、心臟毒性：突發(fā)性心動(dòng)過速，呼吸困難，心臟擴(kuò)大，急性心力衰竭，肺水腫等，能迅速導(dǎo)致死亡。4、其他反應(yīng)：部分患者可出現(xiàn)蛋白尿、皮疹、脫發(fā)等；漏出血管外時(shí)可致局部壞死。

副作用第86頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月植物抗癌藥此類藥物由植物中提取，常用的有長春堿類、鬼臼堿類、三尖杉酯堿類等。第87頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月長春新堿

長春新堿為夾竹桃科植物長春花中提取的有效成分。抗腫瘤作用靶點(diǎn)是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影響紡錘體微管的形成。使有絲分裂停止于中期。還可干擾蛋白質(zhì)代謝及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制細(xì)胞膜類脂質(zhì)的合成和氨基酸在細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)。第88頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月用法成人劑量1～2mg(或1.4mg/m2）最大不大于2mg,年齡大于65歲者，最大每次1mg。兒童75μg／kg或2.0mg/m2,每周1次靜脈注射或沖入。第89頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月副作用1、神經(jīng)系統(tǒng)毒性，與累積量有關(guān)。足趾麻木、腱反射遲鈍或消失，外周神經(jīng)炎。腹痛、便秘，麻痹性腸梗阻偶見。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)和腦神經(jīng)也可受到破環(huán)，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。2、骨髓抑制和消化道反應(yīng)較輕。3、有局部組織刺激作用，藥液不能外漏，否則可引起局部壞死。4、可見脫發(fā)，偶見血壓的改變。第90頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月足葉乙甙用法：靜注或靜滴：60～100mg/m2，加等滲鹽水500ml靜滴，每日1次，連用3～5次，3～4周后重復(fù)用藥?？倓┝?000～2000mg。第91頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月副作用

1.常見的不良反應(yīng)有脫發(fā)、食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭暈，還可有低血壓，靜脈炎及骨髓抑制等。

2.靜注時(shí)，藥液不可外漏，靜滴時(shí)速度不得過快，至少30分鐘，否則易引起低血壓。

3.不能作胸腔、腹腔和鞘內(nèi)注射。

第92頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月包括性激素，黃體激素和腎上腺皮質(zhì)激素。激素類第93頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月主要是尚未分入或不能分入上述幾類的所有藥物，如常用的左旋門冬酰胺酶(L—ASP)，鉑類(順鉑，卡鉑，草酸鉑)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。雜類第94頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）ALL的治療：1、誘導(dǎo)緩解治療：以VP方案為基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基礎(chǔ)上加用其它藥物或HD-MTX，同時(shí)需作CNSL防治。如：VP方案：

VCR2mg，1/w,VD×2-3wpred1mg/kg/日，分次，po×2-3w第95頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月VDP方案：

V同前×4WDDNR，30mg/m2/d隔周用3d×4WP同前×4WVDLP方案：

V同前×4WD同前×4WL門冬酰胺酶10000u/d×10d（19-28d）

P同前×4W第96頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月VDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。CNSL的防治：

ALL有較高的CNSL發(fā)生率，尤L3者，在誘導(dǎo)期間或CR后均應(yīng)作：a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-cb、頭顱照射第97頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月2、緩解后治療：為鞏固強(qiáng)化及維持治療。未作allo-HSCT者療程3年，有：HD-Ara-c：間斷用。副作用主要有小腦共濟(jì)失調(diào)等。HD-MTX:間斷用，副作用主要有粘膜炎，肝腎損害等。第98頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月allo-HSCT：用于預(yù)后差CR者及復(fù)發(fā)難治者。復(fù)發(fā)的其它治療：以骨髓復(fù)發(fā)多見，髓外復(fù)發(fā)多見于CNS及睪丸，除HSCT外：第99頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月①骨髓復(fù)發(fā)：原方案②髓外復(fù)發(fā)：

CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX聯(lián)合

CNS照射或鞘注。睪丸白血?。赫丈?全身化療。第100頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）AML的治療：1、誘導(dǎo)緩解治療：（1）普遍采用的方案：DA（3+7）方案：

DNR（D）柔紅霉素45mg/m2.d.VD，d1~3Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.VD，d1~7第101頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月HA方案：國內(nèi)常用

H3-4mg/dVDd1~5或7Ara-c100mg/m2.dVDd1~7第102頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后小兒ALL，WBC<50×109/L預(yù)后好；女性ALL預(yù)后>男性年齡大，WBC高者，不良染色體者，繼發(fā)于放、化療或MDS者，有髓外白血病者，預(yù)后不良。APL若避免早期死亡，則預(yù)后好。第103頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性粒細(xì)胞白血病第104頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月概念CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。?。第105頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因陽性。分慢性期（CP）、加速期（AP）、急變期（BP或BC）三期。第106頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)和病程演變發(fā)?。浩鸩【徛?，早期常無自覺癥狀或非特異性癥狀，可因血象異?；蚱⒋蠖灰稍\，進(jìn)而確診。分三期：第107頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月一、CP（一）癥狀代謝亢進(jìn)癥狀（非特異性），部分左上腹墜脹感。（二）體征脾大，胸骨中下段壓痛，CP一般持續(xù)1~4年。第108頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、AP：常有發(fā)熱、虛弱、體重進(jìn)行性下降、骨痛，并逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)性或進(jìn)行性腫大。對原有治療有效藥物變無效。AP維持?jǐn)?shù)月~數(shù)年。第109頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月三、BP/BC：為CML終未期，臨床表現(xiàn)同AL。多為急粒變，少數(shù)急淋變或急單變，一旦急變預(yù)后極差往往數(shù)月內(nèi)死亡。急變機(jī)制尚不明。第110頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查一、CP（一）血象：

WBC↑，一般>20×109/L，晚期增高明顯，分類中性粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，其中中性中幼、晚幼和桿狀粒細(xì)胞居多，原粒<10%.第111頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正?；蛟龆啵砥谙陆?。第112頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）NAP：活性下降或陰性。（三）髓象：增生II或I，以粒系為主，粒/紅↑，中性中幼、晚幼及桿狀明顯增多，原始粒<10%。紅系相對減少；巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵砥跍p少。第113頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變：

90%以上出現(xiàn)ph染色體，即t(9;22)(q34;q11)。形成BCR-ABL融合基因，其編碼蛋白主要為P210，具酪氨酸激酶活性致粒細(xì)胞不斷增殖并抑制凋亡，導(dǎo)致CML發(fā)生。第114頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、AP：①血或骨髓中原?！?0%；②外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20%；③不明原因血小板進(jìn)行性減少或增加；④除ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常，如+8、雙ph染色體等。骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。第115頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月三、BC/BP：①骨髓中原?；蛟?幼淋或原單+幼單>20%；②外周血中原粒+早幼粒>30%；③骨髓中原粒+早幼粒>50%;④出現(xiàn)髓外原粒細(xì)胞浸潤。第116頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷一、診斷：不明原因的持續(xù)性WBC增高，根據(jù)典型血象、髓象改變，脾大、ph染色體陽性可診斷。臨床符合，而ph(-)者，應(yīng)進(jìn)一步作BCR-ABL融合基因檢測。第117頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、鑒別診斷：

ph(+)見于2%的AML、5%兒童ALL及25%的成人ALL。（一）其它原因引起的脾大（二）類白血病反應(yīng)第118頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則：鑒于BC時(shí)難治，應(yīng)著重于CP的治療，在現(xiàn)存條件下力爭分子水平的緩解和治愈。第119頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月化療：化療可使大部分CML患者血象及異常體征得到控制，但不能改善中位生存期。應(yīng)水化及鹼化，加用別嘌呤醇防止尿酸性腎病。第120頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）Hu

首選，有起效快，持續(xù)時(shí)間短特點(diǎn)。用藥后2-3dWBC迅速↓，停藥后又很快↑。用量：3.0g/d，分3次，WBC減至20×109/L左右時(shí)量減半，降至10×109/L時(shí)，改為小劑量（0.5-1.0g/d)維持。根據(jù)WBC調(diào)節(jié)藥量。第121頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）其它藥物：

Ara-c，靛玉紅，馬法蘭等或聯(lián)合化療。第122頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月三、α-干擾素：作用機(jī)制：抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)凋亡及分化，免疫調(diào)節(jié)及癌基因調(diào)控等功能。用法：300~500萬u/m2.d或,3~7次/W。數(shù)月至數(shù)年，對WBC顯著增多者并用Hu或L-Ara-c。HM第123頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月四、伊馬替尼（imatinib）

α-苯胺嘧啶衍生物。為酪氨酸激酶抑制劑。機(jī)制：使酪氨酸殘基不能磷酸化，降低酪氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL陽性細(xì)胞增殖。第124頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

曾經(jīng)認(rèn)為僅有HSCT造血干細(xì)胞移植為CML患者達(dá)到完全分子學(xué)緩解的目前惟一根治手段。伊馬替尼的產(chǎn)生及臨床實(shí)踐，革命性改變了CML的治療，大大提高了CML患者的生存期及生活質(zhì)量，當(dāng)然治療的選擇不僅僅是考慮醫(yī)學(xué)因素，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素均應(yīng)考慮。

第125頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)格】100mg*120粒/盒

【價(jià)格】24500元/盒

【生產(chǎn)廠家】瑞士諾華第126頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

格列衛(wèi)劑量與用法開始劑量：對慢性粒細(xì)胞白血病急變期和加速期患者，本品的推薦劑量為0.6g/日，每日1次口服，宜在進(jìn)餐時(shí)服藥，并飲一大杯水，只要有效，就應(yīng)持續(xù)服用。

第127頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月格列衛(wèi)下列情況中必須調(diào)整劑量：如治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重非血液學(xué)不良反應(yīng)（如嚴(yán)重水潴留），宜停藥。如膽紅質(zhì)升高超過正常范圍上限3倍或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常范圍上限5倍，宜停藥。

第128頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月印度易瑞沙（吉非替尼片Gefitinib）

【用法與用量】推薦劑量為250mg(1片)每日1次，空腹或與食物同服。

【規(guī)格】250mg/片×30片/瓶

有效期:2年

【貯藏】30℃以下

【生產(chǎn)商】印度NATCO

【價(jià)格】1860元

第129頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月五、AlloSCT：是目前被認(rèn)可的根治性標(biāo)準(zhǔn)治療。應(yīng)在CP期待血象及體征控制后盡早進(jìn)行。第130頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后

化療后中位生存期約39~47個(gè)月，5年生存率25~35%，8年生存率8~17%，個(gè)別生存10~20年。

第131頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月【同步練習(xí)】填空題

1．急性白血病可分為

和

兩大類，急性非淋巴細(xì)胞白血病白血病共

型，M3是

型，M5是

型。

2．急性白血病的主要表現(xiàn)有

、

、

、

。

第132頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．Auer小體的發(fā)現(xiàn)可排除

。

4．

可初步鑒別開急性淋巴細(xì)胞白血病和急性非淋巴細(xì)胞白血病。

5．急性非淋巴細(xì)胞白血病的化療方案HA/DA中，H指

，A指

，D指

。

6．白血病化療時(shí)配合用別嘌呤醇以預(yù)防

。第133頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

7．慢性粒細(xì)胞白血病的突出臨床體征

；治療慢性粒細(xì)胞白血病的首選藥物為

。病例分析

1．患者，男，29歲。頭暈、乏力3天入院。無外傷史。查體：輕度貧血貌，皮膚粘膜蒼白，齒齦小量滲血，余無陽性發(fā)現(xiàn)。四肢可見散在紫癜。血象：血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞1.9╳109/L，分類：中性粒細(xì)胞43%，淋巴細(xì)胞57%，未見幼稚細(xì)胞。血小板68╳109/L。

第134頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

尿糞常規(guī)無異常。次日出現(xiàn)頭痛、嘔吐、行為異常，齒齦廣泛持續(xù)滲血。頭顱CT掃描示大腦額葉中部一3cm╳3cm血腫。復(fù)查血象：血紅蛋白82g/L，白細(xì)胞1.8╳109/L，分類：早幼粒細(xì)胞占5%，血小板10╳109/L。立即給與地塞米松、止血藥物、小劑量肝素及脫顱壓治療無效，病人很快進(jìn)入昏迷，第三日死亡。第135頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

問題：1.該病人可能的診斷？2.解釋疾病的發(fā)展與演變？3.處理上的失誤？

2．患者，男，32歲。無意中發(fā)現(xiàn)左上腹包塊1周。無乏力、消瘦、腹脹等。查體：胸骨中下段壓痛陽性。脾明顯腫大，I線15cm，II線19cm，III線5cm，質(zhì)硬，無壓痛。第136頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

血象血紅蛋白145g/L，白細(xì)胞354╳109/L，分類：分葉33%，桿狀23%，晚幼粒11%，中幼粒9%，早幼粒3%，嗜酸粒細(xì)胞5%，嗜堿粒細(xì)胞4%，淋巴細(xì)胞12%，未見幼稚細(xì)胞。血小板668╳109/L?？梢?個(gè)有核紅細(xì)胞，未見淚滴樣紅細(xì)胞。第137頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨髓象：有核細(xì)胞增生極度活躍，以粒系為主,可見各階段粒細(xì)胞，分類與周圍血相似，原粒4%，早幼粒5%。成熟粒細(xì)胞漿中無中毒顆粒。紅系輕度減少，各階段比例及形態(tài)正常。全片可見巨核細(xì)胞30個(gè)，血小板不少。NAP（-），Ph染色體（+）。問題：1.該病人的診斷？2.治療原則？第138頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月第139頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月概念CLL是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻，存活時(shí)間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。第140頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的，功能不全的細(xì)胞。CLL絕大部分為B細(xì)胞，T細(xì)胞者較少。歐美多見。我國、日本東南亞少見。第141頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)老年，男>女，多>50歲起?。喊Y狀：體征：CT及B超：第142頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象：持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。

WBC>10×109/L，淋巴>50%，絕對值≥5×109/L（持續(xù)4周以上），以小淋巴細(xì)胞為主，見少數(shù)幼淋，破碎細(xì)胞易見，N↓。早期Hb、BPC正常，隨病情發(fā)展，BPC↓、Hb↓。第143頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月二、髓象：增生>III，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系↓，伴有AIHA時(shí)，幼紅可增生。第144頁，課件共162頁，創(chuàng)作于2023年2月三、免疫分型：單克隆性。多數(shù)源于B細(xì)胞：小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性，SMIg弱陽性，CD5、CD19、CD20、CD21陽性；CD10、CD22陰性。少數(shù)源于T細(xì)胞，其綿羊玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性，CD2、