室速與房顫的藥物治療現(xiàn)狀

室速與房顫的藥物治療現(xiàn)狀蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蔣文平一.室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療1.現(xiàn)狀(1)難以診斷具體病例的室速機(jī)制，折返、觸發(fā)、自律性(2)難以從電生理機(jī)制選用藥物(3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物發(fā)展遲后，尚無(wú)理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性2.室速機(jī)制與病因(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速—多為折返(2)通道疾病引起的室速—多為觸發(fā)(3)心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導(dǎo)觸發(fā)異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)自律性/觸發(fā)3.心臟結(jié)構(gòu)異常室速，常見(jiàn)疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤(rùn)性疾病4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada綜合征INaCPVT(RYR2)藥物觸發(fā)心律失常5.心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF的1%起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征是否是一個(gè)獨(dú)立疾病尚不清楚6.室性心動(dòng)過(guò)速治療(1)中止急性發(fā)作(2)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(3)防治猝死7.中止急性發(fā)作藥物選擇(1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡因無(wú)效的病人(3)胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因無(wú)效者(4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速(分枝型)8.中止室速藥物使用常規(guī)(1)利多卡因負(fù)荷量1.5mg/kg3-5min維持量1-4mg/min(2)普魯卡因胺負(fù)荷量15mg/kg不快于50mg/min維持量1-6mg/min(3)胺碘酮負(fù)荷量150mg/10min維持量1mg/min6h維持量0.5mg/min18h(4)普魯帕酮一次量75-150mg/10min9.中止室速的相關(guān)治療(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運(yùn)重建陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者—保持灌注壓力(4)心衰、低排者—抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心動(dòng)過(guò)緩—臨時(shí)起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂—糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速—不能電擊IC類鈉阻滯劑引起者——5%NaHCO3Ⅲ類藥物引起者——異丙腎素，補(bǔ)鉀10.室速遠(yuǎn)期防治(1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速藥物，ICD(2)通道疾病ICD，藥物(3)心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常消融，藥物11.室速一級(jí)預(yù)防(室速易患傾向)(1)冠心病、心臟梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF<0.35(3)非持續(xù)性室速，電生理檢查能誘發(fā)S-VT(4)心臟結(jié)構(gòu)異常，SAECG陽(yáng)性(5)HRV降低(6)壓力反射敏感性降低(7)QT離散(8)T波交替以上指標(biāo)“不可不信”，也“不能全信”預(yù)示自發(fā)室速的敏感性、特異性不強(qiáng)12.室速/室顫一級(jí)預(yù)防研究入選病例觀察終點(diǎn)防治方法結(jié)果BHAT心梗后總死亡率心得安總死亡率和SCD均降低SCD安慰劑CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治療組心律失常死亡率上升PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪LVEF40%安慰劑SWORD心梗后總死亡率d-Sotalol增加死亡率LVEF<40%安慰劑NYHAⅡ-ⅢEMIAT心梗后總死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率LVEF<40%心律失常死亡率安慰劑不降低總死亡率CAMIAT心梗后PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率non-SVT總死亡率安慰劑不降低總死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率LVEF35%總死亡率最佳治療non-SVT者死亡率較高

CHF-STATCHF總死亡率胺碘酮對(duì)缺血性心肌病無(wú)影響

LVEF40%安慰劑降低非缺血性者死亡率PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%總死亡率ICD進(jìn)行中NYHAⅡ-Ⅲ心律失常死亡胺碘酮安慰劑CABG-PatchCAD-CABG總死亡率CABG總死亡率無(wú)差別LVEF<36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心梗后ICDnon-SVT-SVT總死亡率抗心律失常藥LVEF35%(80%胺碘酮)ICD的死亡率低NYHAⅠ-ⅢMADITⅡ心梗后總死亡率ICD進(jìn)行中EF30%無(wú)ICDPVC>10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD進(jìn)行中LVEF<40%和心臟停跳抗心律失常藥non-SVT-SVT不治療

13.VT/VF一級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)心梗后應(yīng)用BB治療，顯著地降低死亡率(2)心梗后應(yīng)用IC類藥物，增加了死亡率尤其LVEF<40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低總死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者的死亡率(5)ICD能降低心梗后、LV功能不好、電生理能誘發(fā)出non-SVT，不能用普酰胺抑制者的死亡率14.VT/VF二級(jí)預(yù)防

研究入選病人觀察終點(diǎn)治療方法結(jié)果ESVEM心臟停跳心律失常反復(fù)EP指導(dǎo)下藥物治療EP和Holter二者指SVTHolter指導(dǎo)下藥物治療導(dǎo)治療無(wú)差別，PVC>10次/hSotalolVT復(fù)發(fā)率最誘發(fā)出VT低，降低心律失常死亡和總死亡CASCADE心臟停跳心臟死亡率EP和Holter指導(dǎo)給藥胺碘酮存活率優(yōu)于常規(guī)指導(dǎo)不合并AMI不出現(xiàn)心臟停跳經(jīng)驗(yàn)胺碘酮下藥物治療CASH心臟停跳總死亡率經(jīng)驗(yàn)胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD組SCD最低普魯帕酮普魯帕酮增加死亡率ICDAVEI心臟停跳總死亡率ICDICD活存率高SVT生活質(zhì)量經(jīng)驗(yàn)胺碘酮EF<35%者得益大價(jià)/效比EP/Holter指導(dǎo)下SotalolCIDS心臟停跳總死亡率ICDICD優(yōu)于胺碘酮SVT胺碘酮15.VT/VF二級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)I類藥物不及Ⅲ類藥物(2)按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮比電生理指導(dǎo)下選用抗心律失常藥物效果好(3)ICD植入比應(yīng)用胺碘酮好，尤其EF<35%者(4)左心功能良好，EF正常，應(yīng)用胺碘酮效果與ICD是相似的(5)不能應(yīng)用ICD者，胺碘酮是最好的選擇(6)若胺碘酮不能應(yīng)用或無(wú)效，Sotalol可選擇(7)ICD和胺碘酮可合并應(yīng)用16.非抗心律失常藥物在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril

二個(gè)試驗(yàn)證明ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65歲以上老年人猝死率(未被ELITEⅡ試驗(yàn)證實(shí))17.持續(xù)性單型性VT治療流程單型性VT缺血性心臟病非缺血性心臟病不耐受VT耐受性VT不耐受VT心臟結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)正常LVH，CHF

EF40%EF>40%

急診：

電擊復(fù)律利多卡因利多卡因電擊復(fù)律胺碘酮普酰胺胺碘酮胺碘酮心律平電擊復(fù)律遠(yuǎn)期：ICDICDBBsICD胺碘酮消融胺碘酮胺碘酮不治療胺碘酮ICD不治療

18.多形性室速治療流程多形性VTLQTSQT正?；蜉p度延長(zhǎng)先天性后天性原發(fā)性PVT/VT缺血性PVTBBs糾正原因ICD利多卡因起搏臨時(shí)起搏BB胺碘酮左星狀N切除補(bǔ)鉀BBsICD補(bǔ)鎂CAGPCICABGICD19.穩(wěn)定性VT治療血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT單形性VT多形性VT正常心功能心功能不全正常QT間期QT間期延長(zhǎng)普魯帕酮胺碘酮治療缺血糾正異常電解質(zhì)150mgiv/10min糾正電解質(zhì)補(bǔ)鎂索他洛爾利多卡因BBs超速起搏0.5-0.75mg/kg靜注利多卡因異丙腎胺碘酮BBs胺碘酮苯妥英鈉利多卡因同步電復(fù)律利多卡因普魯卡因胺索他洛爾心功能受損者

20.未來(lái)的問(wèn)題(1)VT/VF還是今后心臟病防治主題MI后non-SVT者，2年內(nèi)死亡率20%MI后SVT者，2年內(nèi)死亡率50%心臟復(fù)蘇存活一年內(nèi)還死于SCD者20%心衰者死于VF50%(2)著重基礎(chǔ)疾病的防治冠心病、改善心肌供血心功能不全，保護(hù)心臟功能(3)按已有循證醫(yī)學(xué)資料，規(guī)范化治療(4)從臨床要求出發(fā)，進(jìn)行基礎(chǔ)研究(5)開(kāi)發(fā)新的藥物

二.房顫藥物治療關(guān)于房顫(AF)病人的處理需回答以下問(wèn)題1.是否有器質(zhì)性心臟病，或是孤立/特發(fā)的形式？2.是否需要復(fù)律和維持竇律，采用何種方法最適合該病例？3.是否需要控制心室率，選用何種方法？4.是否需要抗凝，選用何種藥物？AF復(fù)律(1)

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AF

1.首次發(fā)生AF24h—48h自發(fā)中止

不中止

無(wú)效藥物電復(fù)律

無(wú)效7天以內(nèi)藥物電復(fù)律2.陣發(fā)性AF7天以上

藥物準(zhǔn)備下

3.持續(xù)性AF電復(fù)律AF復(fù)律(2)

藥物的選擇

特發(fā)/孤立高血壓病CHD(MI后)DCM/CHF

LVH(-)LVH(+)復(fù)律中促心律低低增加高高失常危險(xiǎn)性一線藥物IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv)二線藥物Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po)procainivprocainiv[JACC2001:38:1231，CardiologyRev.2000:17(suppl).1-20]我國(guó)用藥心律平(po/iv)Amiod(po/iv)AF復(fù)律(3)藥物轉(zhuǎn)復(fù)有效性1.安碘酮口服，轉(zhuǎn)復(fù)有效性甚低AF不超過(guò)48h，安碘酮靜注150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min18h有效率可達(dá)90%，安慰劑64%，6-8h后起效(GotterG.etal.Eur.Heart.J.1999:20:1833)2.AF<48h心律平口服600mg單次，8h內(nèi)轉(zhuǎn)律達(dá)75%氟卡尼口服300mg單次，8h內(nèi)轉(zhuǎn)律達(dá)75%(Levgs.Etal.Eur.HeartJ.1998:19,1294)3.多非利特，腎功能良好者0.5mgBid持續(xù)性AF，成功率31%，安慰劑0%(FalkRHetalJACC1997:29:385)4.依布利特，AF發(fā)作后4h給藥

1mg/10min，相隔10min，再給0.5-1.0mgAf復(fù)律70%，AFL復(fù)律44%，安慰劑對(duì)照2%持續(xù)性多形性VT1.7%(Vos,MAetal.Heart1998:79:568)

AF復(fù)律(4)

現(xiàn)狀1.我國(guó)現(xiàn)用復(fù)律的藥物，心律平、安碘酮為主2.應(yīng)提倡在藥物準(zhǔn)備下電復(fù)律3.安碘酮靜注比口服有效4.藥物復(fù)律也應(yīng)有心電圖監(jiān)護(hù)5.洋地黃、BBs不起復(fù)律作用6.奎尼丁過(guò)去應(yīng)用很廣，現(xiàn)已不主張用于復(fù)律（Cardiovasc.Therapy2001.p.257)奎尼丁口服0.2q.8.h維持竇律(1)

藥物選擇

無(wú)心臟病高血壓病CHD

DCMCHF

LVH(-)LVH(+)一線氟尼卡氟尼卡安碘酮索他洛爾安碘酮安碘酮心律平心律平多非利特多非利特多非利特索他洛爾安碘酮二線多非利特多非利特多非利特普酰胺丙比胺丙比胺索他洛爾丙比胺丙比胺奎尼丁奎尼丁

ACC/AHA/ESC2001,CardiologyRev.2000

維持竇律(2)

我國(guó)用藥

無(wú)心臟病高血壓病CHDDCMCHF

LVH(-)LVH(+)心律平心律平安碘酮索他洛爾安碘酮安碘酮

莫雷西嗪莫雷西嗪索他洛爾安碘酮

維持竇律(3)

遠(yuǎn)期治療1.糾正心內(nèi)、心外誘發(fā)AF的可能原因2.BB抗交感活性，有助于穩(wěn)定竇律3.Verapamil抗心房電重構(gòu)，有助于穩(wěn)定竇律4.盡可能Ⅰ類藥物不作為長(zhǎng)期防治藥物5.Ⅲ類藥物(安碘酮除外)QTc限在520ms內(nèi)維持竇律(4)

用藥劑量方法安碘酮口服負(fù)荷量0.2tid7天0.2Bid7天維持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(腎功能正常)索他洛爾口服40-80-160mgBid心律平口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h氟尼卡口服100mgq.12.h丙比胺口服100mgq.8.h-q.i.d維持竇律有效性

21天6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月胺碘酮90%80%70%60%索他洛爾55%50%45%40%心律平60%55%45%40%AF心室率控制(1)

用藥選擇

NOSHDHTN(LVH)IHDDCM/CHFHCM通常推薦一線CCBCCBBBDigoxinBB/Verap二線BBBBCCB/DigoxinBB特殊狀態(tài)BTS吲哚洛爾起搏+

起搏+以上藥物以上藥物WPW旁道消融旁道消融旁道消融旁道消融+CCB+BB+Digoxin+BB/Verop

不消融者抑制旁道藥物+BB

CardiologyRev2000;17(suppl):5AF心室率控制(2)

快速控制室率藥物

負(fù)荷量維持量起效地爾硫卓0.25mg/kg>2min5-15mg/h2-7min艾司洛爾0.5mg/kg>1min0.05-0.2mg/min5min美托洛爾2.5-5mg/>2min—5min

重復(fù)3次維拉帕米0.075-0.15mg/kg>2min—3-5min地高辛0.25mgivq.2.h0.125-0.25mg2h

1.5mg西地蘭0.4-0.6mgiv10-20min

JACC2001;38:1231AF心室率控制(3)

口服用藥

負(fù)荷量維持量起效地爾硫卓—30mgqid2-4h美托洛爾25mgq.8.h4-6h維拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgpo.Q.2.h0.125-0.375mg2h

1.5mg安碘酮0.6/d×7天0.2/d1-3w0.4/d×7天

JACC2001:38:1231AF抗凝治療(1)

哪些病人要抗凝？1.AF超過(guò)48h者復(fù)律前后應(yīng)用華法令治療3-4周2.慢性AF者需長(zhǎng)期華法令治療3.AF急診復(fù)律者(伴栓塞高危因素)肝素負(fù)荷后維持量APTT延長(zhǎng)1.5-2倍復(fù)律后華法令3-4周4.AFL病人也需抗凝AF抗凝治療(2)

非瓣膜AF、腦栓塞危險(xiǎn)因素

特征相對(duì)危險(xiǎn)性年齡>65歲1.4女性1.3有缺血性中風(fēng)病史3.1高血壓病1.9糖尿病2.0有心梗史1.7心絞痛1.5外周血管病1.4超聲示LV功能障礙2.6LA4.7-5.71.6LA>5.72.7

ArchInterMed.1994:154:1449AF抗凝治療(3)

哪些病人用華法令？1.AF伴腦栓塞危險(xiǎn)因素者INR維持2-32.75歲以上者INA維持1.6-2.53.風(fēng)心瓣膜病、人工瓣膜者INR維持2.5-3.5

HartRGetal:Stroke1999:30:1223

降低腦卒中RR絕對(duì)發(fā)生率華法令62%3.1%/年阿司匹林24%1.9%/年華法令優(yōu)于阿司匹林

Cardioves.Ther.2002.P.430.AF抗凝治療(4)

哪些病人用阿司匹林？AF伴栓塞低危者(腦卒中<1.0%/年)(1)孤立性AF(2)<65歲無(wú)栓塞史(3)無(wú)高血壓，無(wú)LVH，無(wú)左室功能不全(4)無(wú)糖尿病

LaupacisA.etal.Chest1998:114:579SAF抗凝治療(5)

抗栓藥物應(yīng)用1.華法令5mg/d4-5天起效，根據(jù)INR調(diào)整劑量2.華法令與阿司匹林合用效果與華發(fā)令單用相似阿司匹林80mg+華法令I(lǐng)NR1.5-2.5阿司匹林160mg/d100例年出血1.25100例年出血0.693.阿司匹林325mg/d

FioreL.etal.Circulation2000:35(Suppl):373AACC/AHA/ESCGuidline2001總結(jié)(1)

AF治療優(yōu)選藥物

初發(fā)AF陣發(fā)AF持續(xù)AF持續(xù)AF持久AF(復(fù)律前)(復(fù)律后)抗心律失常藥物+++++++0AVN阻滯藥物++++0++抗血栓藥物0±++0++總結(jié)(2)

AF治療現(xiàn)在認(rèn)識(shí)1.陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF應(yīng)選擇復(fù)律和維持竇律治療2.持續(xù)性AF難以維持竇律者、持久性AF接受控制心室率治療3.AF栓塞高危者接受華法令治療，低危者阿司匹林治療4.AFFIRM試驗(yàn)證明心室率控制可作AF的一線治療，但并不否定重建竇律的重要5.RateControl與RhythmControl應(yīng)人應(yīng)境而選擇持續(xù)性AF可復(fù)律、維持竇律治療，也可控制心室律治療MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用115預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)