醫(yī)療質(zhì)量管理制度全

醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。一、建立健全醫(yī)院質(zhì)量保證體系（一）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)組織（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等質(zhì)量管理組織）與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；院領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。（三）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（四）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（五）各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。二、制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管。（二）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。三、健全規(guī)章制度和崗位職責(zé)（一）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等醫(yī)療核心制度。（二）強(qiáng)化病歷質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。四、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。五、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績效評(píng)價(jià)評(píng)估。六、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。七、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)診療工作，用《臨床路徑》規(guī)范診療行為。八、建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。九、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，本著加強(qiáng)各部門間在部署醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作時(shí)的統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和工作全面發(fā)展，結(jié)合醫(yī)院工實(shí)際制定本機(jī)制。一、協(xié)調(diào)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)為了加強(qiáng)對(duì)協(xié)調(diào)機(jī)制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院質(zhì)量管理協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組。由院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，副院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各職能科室的主要負(fù)責(zé)人任成員。辦公室設(shè)在醫(yī)教部。領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：1.負(fù)責(zé)對(duì)各部門之間質(zhì)量管理工作的協(xié)調(diào)。2.負(fù)責(zé)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、業(yè)務(wù)科室之間的質(zhì)量管理工作協(xié)調(diào)，做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一口徑、統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一行動(dòng)。3.負(fù)責(zé)各項(xiàng)質(zhì)量管理工作的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，督促監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，確保醫(yī)院完成計(jì)劃、目標(biāo)、任務(wù)。三、協(xié)調(diào)的范圍和內(nèi)容針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理工作中需要協(xié)調(diào)解決的問題及時(shí)與相關(guān)部門溝通、協(xié)調(diào)，提出相應(yīng)的對(duì)策，追蹤協(xié)調(diào)事宜的落實(shí)情況并有記錄，保證質(zhì)量管理工作的順利進(jìn)行。在醫(yī)院質(zhì)量管理工作運(yùn)行過程出現(xiàn)的各種矛盾和沖突，都在協(xié)調(diào)范圍之內(nèi)。1.主要協(xié)調(diào)好兩個(gè)方面的關(guān)系：一是上下級(jí)之間的質(zhì)量工作關(guān)系，包括職能科室與院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、臨床與醫(yī)技各科室、與上級(jí)有關(guān)部門之間的工作關(guān)系；二是同級(jí)之間的質(zhì)量關(guān)系，包括職能科室之間、臨床科室與醫(yī)技科室之間。2.協(xié)調(diào)的內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面：協(xié)調(diào)思想認(rèn)識(shí)，協(xié)調(diào)工作計(jì)劃，協(xié)調(diào)職權(quán)關(guān)系，協(xié)調(diào)政策措施，協(xié)調(diào)責(zé)任獎(jiǎng)懲等。只有把醫(yī)院內(nèi)部這些方面的關(guān)系協(xié)調(diào)好，才能創(chuàng)造良好工作環(huán)境，保證質(zhì)量安全管理工作計(jì)劃、決策的順利落實(shí)。四、協(xié)調(diào)的方式、方法1.要進(jìn)一步明確各部門的工作制度和職責(zé)范圍，各部門要明確內(nèi)部人員的崗位職責(zé)，做到有崗有職、權(quán)責(zé)分明。2.在協(xié)調(diào)工作中，各職能部門負(fù)責(zé)搞好內(nèi)部工作人員的協(xié)調(diào)，按照職能職責(zé)辦事，不得互相推諉或者拖而不辦；也不得大包大攬，越職掙辦。3.當(dāng)職能出現(xiàn)交叉與重疊時(shí)，或某項(xiàng)質(zhì)量問題需要多個(gè)職能部門負(fù)責(zé)時(shí)，或出現(xiàn)的新任務(wù)、新項(xiàng)目現(xiàn)有職能涵蓋不了時(shí)，醫(yī)教部應(yīng)牽頭與其它部門共同協(xié)辦，必要時(shí)由醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)職能部門之間的協(xié)調(diào)。4.在協(xié)調(diào)出現(xiàn)困難時(shí)，由分管領(lǐng)導(dǎo)出面協(xié)調(diào)，必要時(shí)通過協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組研究解決。五、協(xié)調(diào)工作職責(zé)基本分工1.醫(yī)教部/醫(yī)院辦公室為醫(yī)院質(zhì)量的綜合協(xié)調(diào)部門，負(fù)責(zé)院領(lǐng)導(dǎo)與職能科室、院領(lǐng)導(dǎo)與職工、職能科室與職能科室等之間工作關(guān)系協(xié)調(diào)。2.醫(yī)教部、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量工作的協(xié)調(diào)，科室之間工作關(guān)系的協(xié)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員之間工作協(xié)調(diào)，參與醫(yī)患之間的協(xié)調(diào)等。3.醫(yī)患關(guān)系辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、處理全院的醫(yī)療投訴、糾紛工作。4.后勤保衛(wèi)科負(fù)責(zé)與醫(yī)院各部門、各科室之間的后勤保障服務(wù)工作的協(xié)調(diào)，與各職能部門之間工作關(guān)系的協(xié)調(diào)，后勤工作之間的工作關(guān)系協(xié)調(diào)。5、其他職能部門負(fù)責(zé)與本部門有關(guān)質(zhì)量工作的協(xié)調(diào)，包括醫(yī)院內(nèi)部或個(gè)人之間的工作協(xié)調(diào)。六、協(xié)調(diào)工作紀(jì)律要求與獎(jiǎng)懲1.按照工作協(xié)調(diào)基本職責(zé)分工，認(rèn)真履行工作職責(zé)，樹立大局意識(shí)、整體觀念，通力牽頭、全力配合、相互支持，各負(fù)其責(zé)、各司其責(zé)，不推諉、不懈怠，高效率、高質(zhì)量完成各項(xiàng)工作任務(wù)。2.在工作過程中，如遇難以協(xié)調(diào)完成的工作任務(wù)，必須及時(shí)向院長或分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)與溝通。不得坐視不管，推諉扯皮。3.對(duì)于在工作中盡職盡責(zé)、勇挑重?fù)?dān)、積極配合、圓滿完成各項(xiàng)質(zhì)量工作任務(wù)的給予表彰。4.如工作不協(xié)調(diào)，影響工作目標(biāo)任務(wù)的完成，依據(jù)影響醫(yī)院工作的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰。（1）對(duì)政出多門，互相扯皮，不認(rèn)真履行崗位職責(zé)，拒不接受新任務(wù)的職能部門和工作人員，經(jīng)過協(xié)調(diào)和批評(píng)教育仍不改的，扣罰當(dāng)月績效工資100-1000元，取