一份完整的冠心病病歷

一份完整的冠心病病歷XXX醫(yī)院入院記錄姓名：XXX性別：女年齡：70歲民族：漢族出生地：住址：職業(yè)：農(nóng)民入院時間：2015-4-9記錄時間：2015-4-9門診號：XXX住院號：XXXX婚姻狀況：已婚籍貫：廣東主訴：反復(fù)心悸胸悶1月余。現(xiàn)病史：患者于1月余前無明顯誘因出現(xiàn)心悸胸悶，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，活動時氣促，伴頭暈乏力，伴間有咳嗽咳痰，伴納差尿少。在當(dāng)?shù)卦\所就診，具體用藥不詳，療效欠佳，遂來診，現(xiàn)擬“心律失?！笔杖氡緟^(qū)。起病以來，無意識障礙，無發(fā)熱畏寒，無胸痛咯血，精神疲，胃納睡眠差，大便正常。過去史：既往有“高血壓病”病史多年，未規(guī)則用藥。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、腎病”等其他病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、吸蟲病”等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物及接觸過敏，否認(rèn)外傷、中毒、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：原籍出生長大，未涉足疫區(qū)及接觸疫水，無工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、嗜酒不良嗜好。婚育史：14歲月經(jīng)來潮，經(jīng)期4-7天，月經(jīng)周期28-30天，50歲絕經(jīng)，否認(rèn)絕經(jīng)后陰道無規(guī)律流血流液史。適齡婚育，子女體健。家族史：家人體健，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：T：36.5℃P：148次/分R：22次/分BP：171/129mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，呼吸稍促，自動體位，神志清楚，精神疲倦，構(gòu)音清晰，言語流利，對答合理，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，皮膚彈性可，無水腫、出汗、紫癜、皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)等，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼球活動自如，雙瞳孔等圓等大，直徑約0.25cm，對光反射靈敏。額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不大，未見膿點，咽反射存在。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸部聽診未聞及血管雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨