腸道手術(shù)后腸瘺的發(fā)生與對策-課件

腸道手術(shù)后腸瘺的發(fā)生與對策

——重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生的視角1PPT課件病例患者，男性，72歲。既往有消化道潰瘍病史10余年。因“突發(fā)上腹部脹痛1天”于6月19日入院。查體：T36.8℃，P95次／分，R21次／分，Bp146／89mmHg，腹膨隆，全腹肌緊張，伴全腹部壓痛、反跳痛，全腹未觸及明顯異常包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），聽診腸鳴音未聞及腹部CT：腹腔游離氣體，提示空腔臟器穿孔。診斷：1.消化道穿孔2.急性腹膜炎急診行剖腹探查術(shù)：十二指腸潰瘍伴穿孔2PPT課件遠(yuǎn)端胃大部切除（畢－Ⅱ式）+十二指腸殘端造瘺術(shù)3PPT課件術(shù)后第三天胸悶、呼吸淺快、兩肺哮鳴音右上腹引流管見約425ml黃褐色液體引出，考慮“十二指腸殘端瘺可能，腹腔感染存在”。右上腹皮管沖洗引流、泰能針0.5ivgttq8h抗感染4PPT課件術(shù)后第六天

引流管內(nèi)急切口敷料見血性液體，考慮腹腔內(nèi)出血。去甲腎上腺素針8mg加入100ml生理鹽水內(nèi)從沖洗管內(nèi)滴入，血凝酶靜推、盆腔皮管沖洗。患者反復(fù)腹腔出血，但引流通暢無明顯腹腔積液，考慮殘端滲血可能，不排除潰瘍出血。次日做DSA5PPT課件胃十二指腸上動脈主干栓塞6PPT課件術(shù)后第八天患者出現(xiàn)高熱40.0℃，血壓92/55mmHg,去甲腎（0.15ug/kg/min）床邊B超提示左膈下積液,B超引導(dǎo)下行“左膈下積液穿剌術(shù)”血培養(yǎng)報告陰性桿菌，肝功能、腎功能持續(xù)惡化，無尿，考慮感染性休克、MODS，轉(zhuǎn)入ICU7PPT課件CRRT+Picco8PPT課件亞胺培南針500mgq6h+替考拉寧針400mgqd抗感染，予奧曲肽針0.3mgq12h泵入護(hù)肝、護(hù)胃、退黃、補(bǔ)充白蛋白、血漿等治療9PPT課件第十天血、腹腔培養(yǎng)提示：產(chǎn)氣腸桿菌，耐碳青霉烯類改左氧氟沙星0.5qd+替加環(huán)素50mgq12h復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)：腹腔引流管（雙套管）離瘺口有一定距離，十二指腸引流管過深再次行“腹腔沖洗引流+十二指腸殘端造瘺管更換+空腸營養(yǎng)管置入術(shù)”10PPT課件11PPT課件目前血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定機(jī)械通氣已停CRRT，尿量恢復(fù)，肝功能好轉(zhuǎn)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，小劑量氫考維持仍經(jīng)常性出現(xiàn)畏寒發(fā)熱有好轉(zhuǎn)，但任重道遠(yuǎn)。。。。。12PPT課件問腸瘺為何物，讓人生不如死。80%發(fā)生于手術(shù)后，吻合口破裂占第一位。在70年代以前病死率在50%~60%，至今仍在5%~20%。早期手術(shù)失敗率80%。感染是腸瘺治療失敗和死亡的主要原因13PPT課件腸外瘺分類RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswith

EnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2008)32:445–4514PPT課件調(diào)查10年174例腸瘺患者，手術(shù)后86%，死亡率13%15PPT課件報道的死亡率RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswith

EnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2008)32:445–4516PPT課件腸外瘺的原因-致瘺原因

腸外瘺主要發(fā)生于手術(shù)后(72.6%)，死亡率為（6.3%）

例數(shù)%%手術(shù)后并發(fā)癥84872.6腸切除吻合口瘺52244.7手術(shù)損傷27723.7腹腔膿腫引流40

4.2腸外傷(未經(jīng)處理或遺漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7炎性腸病625.3其他(腹腔感染/放射性損害)675.7數(shù)據(jù)來源：南京軍區(qū)總醫(yī)院

1971.1~2000.12收治腸外瘺病人1168例

17PPT課件我院近10年術(shù)后腸瘺的情況病病例數(shù)

死亡例數(shù)

死亡率全院8713

14.9%ICU106

60%18PPT課件腸外瘺發(fā)生的病理生理改變內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡營養(yǎng)缺乏感染機(jī)體與器官的功能受損MODS或加重某一器官的原有病變19PPT課件感染出血MOD營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良20PPT課件JoseL.SystematicManagementofPostoperativeEnterocutaneous

Fistulas:FactorsRelatedtoOutcomes.WorldJSurg(2008)32:436–4421PPT課件感染所致的炎性反應(yīng)22PPT課件WarrenL.SepsisandEndothelialPermeabilityengljmed363;7august12,2010血管完整性受到破壞23PPT課件腸瘺合并腹腔感染的治療液體復(fù)蘇、電解質(zhì)平衡引流方式的進(jìn)步引流方式改進(jìn)腹腔膿腫的微創(chuàng)治療腹腔開放療法生長抑素的應(yīng)用營養(yǎng)支持、免疫調(diào)控血液凈化外科手術(shù)治療、封堵治療24PPT課件腸外瘺早期復(fù)蘇休克：復(fù)蘇液體治療血管活性藥物電解質(zhì)失衡低鉀血癥：高流量瘺HCO3-：十二指腸瘺、胰瘺25PPT課件

目前感染仍是腸外瘺患者治療失敗及患者死亡的主要原因?？刂聘腥疽彩侵委熌c瘺最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的運(yùn)用兩部分組成。感染的控制及膿腫的引流26PPT課件PhilippeMontravers.Clinicalandmicrobiologicalpro?lesofcommunity-acquired

andnosocomialintra-abdominalinfections:resultsofthe

Frenchprospective,observationalEBIIAstudy.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)63,785–7927PPT課件RafaelCantó.AntimicrobialsusceptibilityofGram-negativeorganismsfromintr-abdominalinfectionsandevolutionofisolateswithextendedβ-spectrumlactamasesintheSMARTstudyinSpain(2002-2010).RevEspQuimioter2011;24(4):223-23228PPT課件29PPT課件30PPT課件31PPT課件我院12年-至今腹腔感染細(xì)菌譜大腸埃細(xì)菌產(chǎn)ESBL占51.4%32PPT課件美國IDSA-成人及兒童復(fù)雜腹腔感染指南33PPT課件“引流+擇期手術(shù)”成為近30年腸外瘺治療的主要原則腸瘺經(jīng)典治療：階段性治療腹腔感染處理各種并發(fā)癥發(fā)展成可控制瘺3月后腸瘺引流營養(yǎng)支持等待腹腔粘連松解確定性手術(shù)（手術(shù)治愈）康復(fù)34PPT課件滴水雙腔負(fù)壓吸收管-（黎氏）雙套管35PPT課件雙套管負(fù)壓吸引進(jìn)氣

進(jìn)水36PPT課件37PPT課件經(jīng)皮膿腫穿刺引流（PAD）適用：利用CT、超聲定位單發(fā)膿腫，甚至是多發(fā)膿腫高危人群剖腹術(shù)后兩周至三月限制：腸袢間膿腫，鄰近重要臟器的膿腫不足：腹膜后膿腫，引流不完全，殘余膿腫,篩選出耐藥菌株38PPT課件腹腔開放手術(shù)優(yōu)點:減輕腹腔內(nèi)壓力，防止腹腔間隙綜合征,防治MOD便于清除感染壞死組織及時止血及時發(fā)現(xiàn)腸外瘺等并發(fā)癥39PPT課件生長抑素和奧曲肽1.無前瞻性隨機(jī)研究2.無臨床標(biāo)準(zhǔn)3.沒有提高腸瘺的愈合率3.對機(jī)體的免疫功能影響40PPT課件缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致腸功能障礙營養(yǎng)支持之爭：腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持的應(yīng)用41PPT課件黎介壽教授主張：在瘺得到控制溢出腸液能有效地引流至腹腔外時即應(yīng)從腸內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng),雖有部分溢液但仍有部分可以吸收,簡稱之“邊吃邊漏”目標(biāo)就是“如果腸道有功能,就應(yīng)使用腸道

(ifthegutfunctions,useit)”42PPT課件腸外營養(yǎng)支持預(yù)防腸外瘺如果不想出問題，別急著恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)受益人群腸道完整的病人輕度急性胃腸損傷的病人I級和II級機(jī)理：改善屏障功能早期腸外營養(yǎng)受益人群胃腸道手術(shù)吻合口愈合、有風(fēng)險的病人減輕吻合口的壓力胃腸道功能損傷III級與IV級43PPT課件是促進(jìn)愈合，還是減少腸液量腸外營養(yǎng)可維持改善營養(yǎng)狀態(tài)可減少腸液分泌生長抑素減少腸液分泌腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)腸液分泌：增加漏出量？促進(jìn)愈合44PPT課件血濾治療有利有弊45PPT課件觀察CVVH對危重感染病人營養(yǎng)代謝影響46PPT課件演變：診療措施前伸腹腔感染處理各種并發(fā)癥發(fā)展成可控制瘺3月后腸瘺引流營養(yǎng)支持等待腹腔粘連松解確定性手術(shù)康復(fù)快速自愈47PPT課件傷口愈合與纖維蛋白膠48PPT課件纖維蛋白膠49PPT課件50PPT課件纖維蛋白膠FGFG經(jīng)雙腔延長管被輸送到瘺管的頂端，在瘺管頂端深部混合形成凝塊，發(fā)揮填堵效應(yīng)51PPT課件近幾年來又提出了重新嘗試早期確定性手術(shù)早期切除腸外瘺腸管并行腸吻合術(shù)是腸外瘺治療史上的一次否定之否定過程。52PPT課件早期確定性手術(shù)要領(lǐng)探查前、術(shù)中、術(shù)畢行階段性腹腔沖洗炎性粘連鈍性分離的方法吻合器行腸端側(cè)吻合，消除了腸壁水腫的影響使用可吸收縫線纖維蛋白膠噴涂吻合口腹腔各間隙多根雙套管持續(xù)負(fù)壓引流皮下全層關(guān)腹,切口負(fù)壓引流53PPT課件手術(shù)時機(jī)術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生的腸外瘺多是因為縫合不當(dāng)或損傷后處理時有遺漏所致，因術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，一般腹腔污染并不重主張在48h內(nèi)盡早行手術(shù)修補(bǔ)瘺口，并用“黎民管”連續(xù)沖洗負(fù)壓引流7天以上才拔除54PPT課件大部分術(shù)后5～7天出現(xiàn)的腸瘺，瘺口周圍污染都較局限，此種情況我們不主張早期手術(shù)主要通過原引流口處插入“黎氏管”行主動負(fù)壓引流，并予抗感染和營養(yǎng)支持55PPT課件目前對