急性腎損傷課件

急性腎損傷

(acutekindeyinjury,AKI)急性腎損傷(AKI)過去稱急性腎衰竭(acuterenalfailure,

ARF)定義：各種原因引起的短期內(nèi)腎功能快速下降出現(xiàn)的臨床綜合征

主要表現(xiàn)發(fā)生于慢性腎臟病、無腎臟病者

血肌酐、尿素氮增高水、電、酸堿平衡紊亂全身各系統(tǒng)并發(fā)癥常伴伴少尿

二者關(guān)系:

急性腎損傷

急性腎衰竭

意義在于早診斷早治療﹗

病因和分類

腎前性血容量不足腎性（腎實(shí)質(zhì)損害）腎小管急性腎小管壞死腎小球腎間質(zhì)腎血管腎后性急性尿路梗阻腎前性AKI發(fā)病機(jī)制指各種原因引起腎實(shí)質(zhì)血流灌注減少，見于細(xì)胞外液容量減少；細(xì)胞外液容量正常，但有效循環(huán)容量下降的某些疾病，某些藥物引起的腎小球毛細(xì)血管灌注壓降低。常見病因有效循環(huán)容量不足心排量降低全身血管擴(kuò)張腎動(dòng)脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損腎性AKI發(fā)病機(jī)制按照損傷的部位腎性AKI分為小管性、間質(zhì)性、血管性和小球性ATN發(fā)病機(jī)制腎小管因素腎缺血/再灌注損傷、腎毒性物質(zhì)血管因素炎性介質(zhì)參與腎后性AKI發(fā)病機(jī)制急性尿路梗阻尿路發(fā)生梗阻時(shí)，尿路內(nèi)反向壓力首先傳導(dǎo)到腎小球囊腔，由于入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，早期GFR尚能暫時(shí)維持正常。但如果短時(shí)間內(nèi)梗阻無法解除，GFR將逐漸下降。當(dāng)梗阻持續(xù)時(shí)間達(dá)到12～24小時(shí)時(shí)，腎血流量和GFR降低。腎皮質(zhì)大量區(qū)域出現(xiàn)無灌注或低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致GFR下降急性腎小管壞死病理大體：腎大、蒼白、剖面皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅光鏡：腎小球正常，腎小管管型，間質(zhì)中度水腫。

腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小

管管腔管型堵塞，嚴(yán)重者腎小管基底膜破壞。腎毒性，病變?cè)诮」?、病變均勻，基底膜相?duì)完整，小管上皮細(xì)胞壞死不如缺血性ARF明顯。臨床表現(xiàn)典型的ARF－急性腎小管壞死

(acutetubularnecrosis，ATN)典型臨床病程分為三期：起始期維持期（少尿期）恢復(fù)期ATN起始期：存在ARF

的病因低血壓、缺血、腎毒素、感染等未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷

可以預(yù)防發(fā)展為ARFATN維持期：少尿期，7-14天，表現(xiàn)少尿、全身水腫全身癥狀消化系統(tǒng)：惡心嘔吐呼吸系統(tǒng)：肺炎、肺水腫循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫躁動(dòng)、意識(shí)障礙、腦病血液系統(tǒng)：可有出血傾向電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥高磷血癥

ATN恢復(fù)期：腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)尿量增多(1～3周)，尿量3000～5000ml/d可伴水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥腎小球功能比腎小管功能恢復(fù)快（后者數(shù)月）少數(shù)腎功能不恢復(fù)，發(fā)展為慢性腎功能不全非少尿型急性腎衰竭臨床癥狀輕尿量＞800ml/d（1000ml/d）血肌酐升高幅度較低嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂少見預(yù)后較好輔助檢查血液檢查血常規(guī)輕度貧血腎功檢查Scr↑BUN↑電解質(zhì)血鉀＞5.5mmol/L酸中毒尿液檢查常規(guī)：蛋白±～+、少許紅白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞/顆粒管型尿比重1.010～1.014尿滲透壓低尿鈉高尿鈉腎衰指數(shù)＞1濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)＞1％影像學(xué)超聲

X線平片

CT核磁水成像腎活檢病因不清的腎性ARF,需腎活檢AKI診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn):

腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然下降即符合下列條件之一:

﹡Scr↑≥26.5umol/L或Scr較前↑≥50﹪

﹡尿量＜0.5ml/Kg/h,持續(xù)＞6h

(除外尿路梗阻)AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)

分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥0.3mg/dl或≥50%<0.5ml/(kg·h)，6～12h2期升高>200%～300%<0.5ml/(kg·h)，≥12h3期升高>300%或≥4.0mg/dl少尿[<0.3ml/(kg·h)]，≥24h

或開始血透治療

或無尿≥12h

或﹤18歲eGFR﹤35ml/(min·1.73m2)鑒別診斷腎前性少尿

腎后性尿路梗阻

CKD基礎(chǔ)上合并急性腎衰竭雙腎縮小、貧血、腎性骨病、神經(jīng)病變其他腎性急腎衰急性腎炎、狼瘡性腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等ATN與腎前性少尿鑒別試補(bǔ)液治療液體量250ml，給速尿，注意補(bǔ)液速度觀察血壓、尿量變化腎前性與ATN的尿液診斷指標(biāo)（見下圖）

BUN/Scr

＞

20:1腎前性AKI與ATN的尿液診斷指標(biāo)

診斷指標(biāo)腎前性ATN

尿沉渣透明管型棕色顆粒管型尿比重>1.020<1.010

尿滲透壓（mOsm/kg.H2O）

>500<350

尿鈉濃度（mmol/L）

<20>40

尿肌酐/血肌酐>40<20

血尿素氮/血肌酐＞20

＜10～15

腎衰指數(shù)*

<1>1

鈉排泄分?jǐn)?shù)**（%）

<1>1ATN與腎后性AKI鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：有導(dǎo)致尿路梗阻的病因如結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大；突然發(fā)生尿量減少或與無尿交替；有腎絞痛、季肋部或下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽性、則膀胱區(qū)叩診呈濁音；超聲顯像和X線檢查有助于診斷。治療糾正可逆的病因飲食和營養(yǎng)并發(fā)癥的治療腎臟替代治療糾正可逆病因腎前性AKI早期需恢復(fù)有效血容量輸生理鹽水，輸血心力衰竭者，需注意補(bǔ)液速度

及時(shí)停用影響腎血流灌注或腎毒性藥物腎后性AKI，有尿路梗阻時(shí)去除梗阻

如前列腺肥大，及時(shí)膀胱留置導(dǎo)尿

少尿期治療維持體液平衡

每日補(bǔ)液量＜1000ml

一般：前一日尿量+500ml飲食和營養(yǎng)所需能量147kJ(35kca1)/kg·d

碳水化合物和脂肪供應(yīng)蛋白質(zhì):0.8g/(kg·d)

高鉀血癥處理

血鉀＞6.5mmol/L10%葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后緩慢IV5%碳酸氫鈉100～200mlID50％葡萄糖液100～200ml+6～12u胰島素ID聚磺苯乙烯15～30g，tidPO血液透析

代謝性酸中毒HCO3ˉ＜15mmol/L時(shí)，給予5%碳酸氫鈉100～250ml靜點(diǎn)嚴(yán)重時(shí)可透析

防治感染選擇的抗生素原則：根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選無/低腎毒藥，并調(diào)整劑量

血液凈化治療包括：

·血液透析

·連續(xù)性腎替代療法

·腹膜透析作用：

·

清除體內(nèi)過多的水分

·

清除尿毒癥毒素

·

治療高鉀血癥

·

糾正代謝性酸中毒多尿的治療防止水電解質(zhì)過度丟失補(bǔ)液量/日：前一天尿量的1/2～2/3補(bǔ)鉀（尿量＞1500ml/d時(shí)）增加營養(yǎng)恢復(fù)期治療避免使用腎毒性藥物，定期隨訪腎功能預(yù)后腎前性AKI，如果能夠早期診治，腎功能大多恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，死亡率<10％腎后性AKI，梗阻解除及時(shí),腎功能也大多恢復(fù)良