NCCN《骨腫瘤臨床實(shí)踐指南》更新與解讀

NCCN《骨腫瘤臨床實(shí)踐指南》更與解讀〔全文〕骨腫瘤特點(diǎn)為發(fā)病率低、發(fā)病年齡輕、預(yù)后不佳。近10年來，骨腫瘤的治療進(jìn)展并不顯著，其中很重要的一個緣由是其發(fā)病率低，治療標(biāo)準(zhǔn)化程度也低，即使在興盛國家，誤診誤治也不在少數(shù)。近日，NCCN公布了20232023版和2023版指南根底上加以補(bǔ)充和修訂。主要更內(nèi)容包括：骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤因肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤的外科治療，惡性骨腫瘤的藥物治療等，整體涵蓋了最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤。筆者就版指南的更要點(diǎn)加以解讀。一、骨肉瘤1．診斷和治療：1．診斷和治療：除了舊版指南提出的檢查手段如病史采集、體格檢查、原發(fā)腫瘤的XMRI(CTPET中，增加了對疑似骨肉瘤骨轉(zhuǎn)移灶和復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨肉瘤的影像學(xué)評價XCTMRICT、PET對于原發(fā)高級別骨肉瘤的治療，假設(shè)切緣為陽性，且化療反響差，術(shù)后可行進(jìn)一步的手術(shù)切除，并依據(jù)狀況打算是否放療，并更換化療方案。20232A2023版指南中，其證據(jù)級別降低為2B類。另外，對于切緣為陰性但化療反響差的患者，2023版指南除了“考慮更換化療方案“外，還增加了“連續(xù)術(shù)前化療方案“的選擇。2．復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨肉瘤的治療：2．復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨肉瘤的治療：對于術(shù)后復(fù)發(fā)的骨肉瘤指南推動展化療和(或)手術(shù)治療假設(shè)治療后再次復(fù)發(fā)或腫瘤進(jìn)展，在2023版指南中，下一步的推舉治療方案依次為：手術(shù)治療、臨床試驗(yàn)、153釤－乙二胺四亞甲基磷酸(153Sm－EDTMP)、姑息性放療和支持治療，在 2023和2023版指南中增加了推舉使用223RaCl2治療。223RaCl2是放射α粒子的放射性藥物，具有親骨性[1]，臨床前爭論結(jié)果提示該藥物在骨肉瘤的治療中有效，用于治療轉(zhuǎn)移性和復(fù)發(fā)性骨肉瘤尚處于早期爭論階段與放射β粒子的放射性藥物EDTMP相比，具有骨髓毒性小和療效好的優(yōu)點(diǎn)。復(fù)發(fā)性骨肉瘤治療難度高，爭論進(jìn)展緩慢，223RaCl2成為近年來為數(shù)不多的型治療方法，有良好的爭論價值和臨床應(yīng)用前景。復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨肉瘤的二線治療方案中，2023版指南推舉可供選擇的藥物包括：多烯紫杉醇、吉西他濱、環(huán)磷酰胺、依托泊苷、拓?fù)涮婵怠惌h(huán)磷酰胺、卡鉑、153Sm－EDTMP和索拉非尼。2023版指南中推舉20232023Goorin34359%±8%，但也伴隨很大的藥物毒性反響。Grignani等[4]報(bào)道了一項(xiàng)包含38例的二期臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示應(yīng)用索拉非尼聯(lián)合66%的患者由于藥物毒性而降低劑量和(或)承受干預(yù)治療。二、骨巨細(xì)胞瘤1．診斷建議：1．診斷建議：2．治療建議指南推舉的診斷檢查包括病史采集、體格檢查和影像學(xué)檢查(X線、CTMRIXCT的病例，可行骨掃描，活檢對于確診是必不行少的。2．治療建議治療；對于不行切除的中軸骨病變，或者雖然可切除、但切除后會導(dǎo)致病殘的病例，推動展非手術(shù)治療，包括栓塞、地諾單抗和干擾素。因放療有增加惡變的風(fēng)險(xiǎn)，因此只用在不能進(jìn)展非手術(shù)治療的患者。對于非手術(shù)治療后病情有改善的患者，可以連續(xù)觀看；假設(shè)照舊沒有治愈、但已轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?，?yīng)選擇囊內(nèi)刮除；假設(shè)照舊不能切除，應(yīng)繼續(xù)賜予地諾單抗治療；假設(shè)疾病進(jìn)展，可承受非手術(shù)治療方法序貫進(jìn)展。對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例，對原發(fā)病灶的處理與沒有轉(zhuǎn)移的病例一樣。對于可切除的轉(zhuǎn)移病灶選擇囊內(nèi)刮除；對于不行切除的轉(zhuǎn)移病灶，地諾單抗、干擾素或聚乙二醇干擾素、放療或觀看都可以作為選擇。有爭論結(jié)果顯示，動脈栓塞治療效果顯著，特別是皮質(zhì)破壞較重、關(guān)節(jié)受累或位于骶骨的巨大骨巨細(xì)胞瘤[5,6期臨床爭論結(jié)果顯示，其用于不能切除或復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤可以獲得格外2586%(30/35)[7,8]。但是，對于累及關(guān)節(jié)面的病例，地諾單抗的作用在于術(shù)前應(yīng)用有利于降低復(fù)發(fā)率并提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能，但目前僅限于個案報(bào)道，無大宗病例爭論。三、脊索瘤1．診斷建議：1．診斷建議：2．治療建議：指南推舉的檢查方案包括病史采集，體格檢查，原發(fā)腫瘤的影像學(xué)檢對于某些特別病例，可以考慮行PET或骨掃描。20232023版CT增加掃描和MRI，由行PET改為考慮做PET－CT。骶骨脊索瘤的活檢建議在背側(cè)進(jìn)展，而非經(jīng)直腸在腹側(cè)進(jìn)展。2．治療建議：962例脊索瘤的爭論結(jié)果顯示，外科手術(shù)可以顯著提高總體生存率[9患者無進(jìn)展生存率和總體生存率的預(yù)后因素[10]。Ruggieri11]的爭論81%。放療可以與手術(shù)治療結(jié)合來提高局部把握率。Wagner等[12]的爭論結(jié)果顯示，術(shù)前短期放療結(jié)合術(shù)后小區(qū)域大劑量放療，572Moojen13除結(jié)合術(shù)后放療的局部復(fù)發(fā)率為20%，而囊外切除不進(jìn)展放療的局部復(fù)發(fā)100%2對于可切除的經(jīng)典型或軟骨樣型脊索瘤，因腫瘤部位不同，治療方法3．進(jìn)展期脊索瘤的治療建議：也不同，假設(shè)在骶骨和脊椎，應(yīng)進(jìn)展廣泛切除；假設(shè)在顱底，進(jìn)展囊內(nèi)切除(承受MRI來評價切除的充分性)，術(shù)后可依據(jù)狀況選擇放療。對于體積較大的間室外腫瘤或切緣陽性的患者可考慮放療。對于肉眼切緣為陽性的患對于不能切除的脊索瘤，放療是主要的治療方法。對于去分化脊索瘤，可參NCCN《軟組織肉瘤臨床實(shí)踐指南》進(jìn)展治療。3．進(jìn)展期脊索瘤的治療建議：脊索瘤的重要特征是復(fù)發(fā)率高，40%的復(fù)發(fā)患者會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肺、骨、軟組織、淋巴結(jié)、肝和皮膚[14,15]。有爭論結(jié)果顯示[16]，對顱2年生存率為63%，而僅承受支持治療的患者生存率為21治療，可關(guān)心放療或藥物治療。對于藥物治療，2023版指南推舉的藥物包括伊馬替尼、順鉑、西羅莫司、拉帕替尼、埃羅替尼、舒尼替尼和索拉非尼，其中索拉非尼是增藥物。四、其他更內(nèi)容2023版指南的治療方式包括囊內(nèi)切除，同時選擇或不選擇關(guān)心治療，版指南提出，此種治療方式僅用于肢體部位腫瘤，不能用于位于骨盆部位的軟骨肉瘤。對于骨盆腫瘤，應(yīng)行廣泛切除，如不能切除則考慮放療。不同部位的軟骨肉瘤的生物學(xué)特點(diǎn)有顯著差異，位于骨盆等中軸骨的軟骨肉瘤，侵襲性較強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高，因此，應(yīng)實(shí)行更為樂觀的手術(shù)切除，獲得安全的外科邊界，降低局部復(fù)發(fā)率。關(guān)于尤因肉瘤，2023“Ewing′sSarcomaFamilyofTumors2023“EwingSarcoma“。檢查2023MRI2023)MRI掃描“，說明此兩項(xiàng)檢查可能同時需要，不能完全相互替代。另一項(xiàng)“細(xì)胞遺傳學(xué)和(或)分子“檢查，20232023查的重要性和推舉級別有所降低。對于尤因肉瘤的常規(guī)治療方案，版指南并未作出更。多學(xué)科協(xié)作的內(nèi)容變更為獨(dú)立章節(jié)，并移動到了指南的首頁，可見NCCN對其重視程度的提高。多學(xué)科協(xié)作在骨腫瘤診療中的作用愈加重要，應(yīng)引起骨腫瘤臨床醫(yī)師的重視。在骨腫瘤的診療路徑中，版指南將“苦痛的“骨病變更改為“有病癥的“骨病變，其涵蓋內(nèi)容更為廣泛和貼切。五、小結(jié)2023版NCCN骨腫瘤指南就骨肉瘤、軟