膀胱癌的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)課件

膀胱癌的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解：膀胱癌盆腔淋巴結(jié)清掃的意義，膀胱的淋巴引流。熟悉：膀胱癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分期，分級(jí)及患者預(yù)后的關(guān)系。掌握：膀胱癌盆腔淋巴結(jié)清掃的范圍，各種清掃范圍的優(yōu)缺點(diǎn)。近20年上海市區(qū)膀胱癌發(fā)病率資料來(lái)源：上海市疾病預(yù)防控制中心前言膀胱癌是我國(guó)最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤肌層浸潤(rùn)性膀胱癌：20%-40%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13-28%，其中雙側(cè)轉(zhuǎn)移40%膀胱癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)為什么要做淋巴結(jié)清掃腫瘤外科手術(shù)的基石

——腫瘤原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)的聯(lián)合切除1886年Halsted最先用于乳腺癌根治術(shù)理論基礎(chǔ)：1.癌細(xì)胞可以通過(guò)原發(fā)腫瘤的淋巴管向區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.腫瘤原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)的聯(lián)合切除可以幫助準(zhǔn)確分期并有治療意義膀胱癌的淋巴結(jié)清掃—?dú)v史沿革年代人物事件1936年Colston和Leadbetter通過(guò)98例尸檢，首次研究了膀胱癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1946年Jewett和Strong通過(guò)107例尸檢，首次將膀胱癌的浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相聯(lián)系——Jewett-Marshall分期系統(tǒng)由此產(chǎn)生1950年Kerr和Colby首次報(bào)道了盆腔淋巴結(jié)清掃的意義Leadbetter和Cooper報(bào)道了膀胱和前列腺的淋巴引流，提出了淋巴清掃的范圍1962年Whitmore和Marshall發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性膀胱癌患者的生存益處1973年Dretler發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃不增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率1982年Skinner報(bào)道了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃在淋巴結(jié)陰性和陽(yáng)性患者中的作用膀胱的淋巴引流膀胱的淋巴引流是由淋巴結(jié)和淋巴管組成的一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，主要分成4部分膀胱壁內(nèi)淋巴叢，起始于粘膜下層和肌層。膀胱周?chē)馨徒Y(jié)，位于膀胱周?chē)窘M織中，分為前組、側(cè)組和后組。區(qū)域淋巴結(jié)，包括髂內(nèi)、外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)。三角區(qū)和部分膀胱后壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴結(jié)。髂總淋巴結(jié)以及腹膜后血管表面的淋巴結(jié)。以上淋巴結(jié)引流再匯入腰淋巴干，最后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液。膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率閉孔淋巴結(jié)—74%髂外淋巴結(jié)—65%髂總淋巴結(jié)—19%髂內(nèi)和骶前淋巴結(jié)—17%膀胱周?chē)馨徒Y(jié)—16%對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—30%SmithJAJretal.JUrol.1981;126:591–3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分期的關(guān)系腫瘤分期越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大SteinJP,et

al.BJUinternational,2006:227-231.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分級(jí)的關(guān)系418例患者

G1110例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例（8.2％）

G2212例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移59例（27.8％）

G396例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移42例（43.7％）雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40％腫瘤分級(jí)越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大雙側(cè)淋巴結(jié)清掃是必須的Abdel-LatifM,etal.JUrol,2004,172(1):85-9.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后的關(guān)系1054例患者，15年隨訪(fǎng)——

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯降低患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率SteinJP,etal.JClinOncol,2001,19:666–75SteinJP,etal.JUrol,2003,170:35-41淋巴結(jié)指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系清掃出的淋巴結(jié)數(shù)，淋巴結(jié)密度（陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)/總淋巴結(jié)數(shù)）與預(yù)后相關(guān)建議清掃出10枚以上淋巴結(jié)SteinJP,etal.JUrol,2003,170:35-41HerrHW,etal.JClinOncol,2004,22:2781–9淋巴結(jié)清掃的范圍清掃范圍仍有爭(zhēng)議A局限淋巴結(jié)清掃——Limited

閉孔淋巴結(jié)B標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃（區(qū)域）——Standard

閉孔，髂內(nèi)，髂外淋巴結(jié)C擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃——Extended

閉孔，髂內(nèi)，髂外，髂總，骶前，主動(dòng)脈分叉至腸系膜下動(dòng)脈水平腹膜后淋巴結(jié)ABC局限淋巴結(jié)清掃——Limited雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)清掃出的淋巴結(jié)數(shù)目小于10枚2006年EAU膀胱癌診治指南推薦71％陽(yáng)性淋巴結(jié)遺漏Leissneretal.JUrol,2004,171:139–44標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃（區(qū)域）—Standard雙側(cè)閉孔、髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃出淋巴結(jié)數(shù)目13-20枚最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：閉孔：74%

髂外：65%

髂內(nèi)：17%操作方便手術(shù)時(shí)間短（20-30分鐘）

擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃—Extended閉孔，髂內(nèi)，髂外，髂總，骶前，主動(dòng)脈分叉至腸系膜下動(dòng)脈水平腹膜后淋巴結(jié)清掃出淋巴結(jié)數(shù)目增加，22-51枚清掃時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)的清掃范圍增加近1小時(shí)技術(shù)要求高淋巴結(jié)清掃的意義—分期作用發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移，明確淋巴結(jié)分期——金標(biāo)準(zhǔn)有助于術(shù)后及時(shí)輔助治療，使患者受益?zhèn)鹘y(tǒng)的影像學(xué)檢查：CT或MRI

僅根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)和大小來(lái)判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大——轉(zhuǎn)移？反應(yīng)性增生？炎癥？漏診率20.7%，誤診率33%PaikML,etal.JUrol,2000,163:1693-1696.淋巴結(jié)清掃的意義—分期作用PET/CT檢查解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上觀察組織、細(xì)胞功能以及分子代謝的變化51例膀胱癌行FDG-PET/CT淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確性84%，敏感性46%，特異性97%

較CT無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)SwinnenG,etal.EurUrol,2009,May18.淋巴結(jié)清掃的意義—治療作用無(wú)論淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，清掃術(shù)均能使患者生存獲益

淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性HerrHW,etal.Urology,2003,61:105淋巴結(jié)清掃的意義—治療作用清掃方式5年生存率不清掃33％局限清掃46％標(biāo)準(zhǔn)清掃60％RCT研究：標(biāo)準(zhǔn)范圍的清掃能提高5年生存率HerrHW,BJUinternational,2003:92(3):187-8.P＜0.05淋巴結(jié)清掃的意義—治療作用回顧性研究：擴(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃較局限清掃生存獲益更佳擴(kuò)大清掃治療作用目前仍不明確，存在混雜因素：輔助化療？分期轉(zhuǎn)移？等待RCT研究結(jié)果分期清掃方式5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率T2N0-2局限清掃63％擴(kuò)大清掃71％T3N0-2局限清掃19%擴(kuò)大清掃49％Dhar

NB,et

al.JUrol.2008;179(3):873-8P＜0.05對(duì)象與方法回顧性分析02年5月－07年4月，我院95例膀胱癌行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床病理資料特征中位年齡62歲（25-78歲）男：女=76：19尿路上皮癌87例，腺癌5例，鱗癌3例Ta-1-10例，T2-54例，T3-26例，T4-5例對(duì)象與方法所有患者均進(jìn)行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)范圍的區(qū)域盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)詳細(xì)記錄每一患者的淋巴結(jié)清掃時(shí)間，清掃手術(shù)出血量，淋巴結(jié)總數(shù)，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目，術(shù)后盆腔引流情況，相關(guān)并發(fā)癥及隨訪(fǎng)情況手術(shù)技巧時(shí)間安排：膀胱標(biāo)本切除之后，視野清晰，操作空間大，清掃徹底清掃范圍及淋巴結(jié)：

—上界：髂總動(dòng)脈分叉

—外側(cè)界：生殖股神經(jīng)

—下界：Cooper韌帶，股管入口

—內(nèi)側(cè)界：髂內(nèi)靜脈近中線(xiàn)髂外髂內(nèi)閉孔手術(shù)技巧清掃要點(diǎn)：在髂總動(dòng)脈分叉上方2cm打開(kāi)血管鞘，分別沿髂總、髂外、髂內(nèi)血管，由近及遠(yuǎn)以電刀沿血管表面銳性分離血管鞘，以楊克氏吸引桿緊貼血管壁及閉孔神經(jīng)表面鈍性剝離淋巴脂肪組織，將包含髂血管鞘的淋巴脂肪組織整塊取下。注意在近端髂血管分叉，遠(yuǎn)端股管入口處，結(jié)扎淋巴管，減少盆腔淋巴漏。不關(guān)閉后腹膜，回流的淋巴液可經(jīng)腹膜后吸收。清掃視野打開(kāi)髂外A血管鞘暴露髂外A楊克氏吸引桿鈍性分離結(jié)扎遠(yuǎn)側(cè)淋巴管暴露閉孔神經(jīng)整塊切除淋巴脂肪右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃后左側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃后結(jié)果雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間20（15～40）分鐘，出血量平均25（5～45）ml。淋巴結(jié)病理：清掃數(shù)目1~20枚，平均10枚，盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性患者17例（17.9％），平均陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目為4.5枚，雙側(cè)轉(zhuǎn)移10例（58.8％）。淋巴結(jié)陽(yáng)性率：Ta-1期0％、T2期9.3％、T3期30.8％、T4期80％。術(shù)前CT檢查漏診64.7%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（11/17）。結(jié)果術(shù)中未發(fā)生重要血管及神經(jīng)損傷。近期并發(fā)癥12例(12.6％)，包括盆腔淋巴漏5例，術(shù)后1周盆腔淋巴液每天超過(guò)300ml，予限制高脂肪飲食，糾正低蛋白血癥，保守治療1-4周后自愈；盆腔感染3例，予充分引流，抗感染治療后治愈；陰囊水腫2例，予陰囊