冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防進(jìn)展

冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防進(jìn)展第1頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗死治療主要發(fā)展CCU建立心臟監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)溶栓治療急癥介入治療死亡率20%(60年代）→8%(90年代)→4%（目前）第2頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因反復(fù)心肌缺血心肌再梗死泵衰竭心臟猝死第3頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病心肌梗死存活患者是心臟事件再發(fā)的極高危病人，有資料表明：冠心病心肌梗死的患者再發(fā)心臟事件是無(wú)冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二級(jí)預(yù)防主要關(guān)注這些高危病人。第4頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防目的改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存時(shí)間第5頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防內(nèi)容冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物干預(yù)治療血管重建（PCI，CABG）第6頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病心肌梗死

冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)第7頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

冠心病可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括：血脂異常、肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒。第8頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不可調(diào)整的危險(xiǎn)因素

家族史、年齡、性別第9頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他危險(xiǎn)因素

纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格第10頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月許多臨床試驗(yàn)表明，積極的危險(xiǎn)因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗死預(yù)后，減少心血管事件發(fā)生。第11頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SCRIP臨床試驗(yàn)

美國(guó)斯坦佛大學(xué)發(fā)表（Circulation1994，89：975）

目的：明確冠心病心梗病人危險(xiǎn)因素（生活行為方式改變）干預(yù)治療效果第12頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第13頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸煙干預(yù)

吸煙是發(fā)生CHD和MI的確定因素，可以增加再次心?；蛩劳龅奈ｋU(xiǎn)。研究表明吸煙支數(shù)與冠心病死亡的的相對(duì)危險(xiǎn)呈劑量反應(yīng)關(guān)系。10支/日相對(duì)危險(xiǎn)性增加31%MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險(xiǎn)是戒煙者的二倍CABG者術(shù)后繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍第14頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月戒煙能在短期內(nèi)產(chǎn)生臨床效應(yīng)1282吸煙者，2068不戒煙者比較，MI和冠心病死亡危險(xiǎn)男子2.7倍，女性4.7倍。第15頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月戒煙對(duì)CABG病人長(zhǎng)期效果研究（1）

1041例CABG患者，手術(shù)時(shí)間為1971-1980年，其中985例（95%）平均隨訪(fǎng)時(shí)間20年（13-26年）。

第16頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果顯示：

1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險(xiǎn)。

2、CABG術(shù)后戒煙是一個(gè)重要預(yù)測(cè)低危險(xiǎn)死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。

3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個(gè)相對(duì)高的死亡危險(xiǎn)性（RR1.68）。第17頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制HDL-C降低（男性吸煙者可降低12%，女性↓7%）TC、TG、LDL-C增高血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮損害功能紊亂冠狀動(dòng)脈痙攣，致斑塊不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)量?jī)?chǔ)備減少血漿纖維蛋白原濃度增高第18頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月戒煙措施強(qiáng)制戒煙戒煙教育與訓(xùn)練藥物戒煙：尼古丁貼片、口香糖、Bupospion第19頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體育活動(dòng)

長(zhǎng)期體力活動(dòng)與心血管病死亡率呈負(fù)相關(guān)

有一項(xiàng)研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀的人進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示：

◆25%體力最強(qiáng)的人平均心率112次分

◆25%體力最差的人平均心率156次分

◆體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高8.5倍第20頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月增加體力活動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制增高HDL-C減輕胰島素抵抗減輕體重降低血壓冠脈側(cè)枝循環(huán)第21頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病干預(yù)75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化25%死于腦血管與外周血管疾病50%的新診斷糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上第22頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)增加的機(jī)制血脂代謝異常TG↑HDL↓血壓高肥胖胰島素抵抗第23頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病控制控制血糖飲食調(diào)整減輕體重控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素服用調(diào)脂藥物第24頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓干預(yù)高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)包括37000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對(duì)照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%舒張壓升高者（108mmHg）冠心病事件是舒張壓低者（76mmHg）5-6倍第25頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9個(gè)前瞻性研究薈萃分析41800例高血壓病人，隨訪(fǎng)6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。結(jié)果表明：舒張壓升高5mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高21%，升高10mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高37%。第26頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓作為冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)影響血管內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管壁直接影響易合并其他危險(xiǎn)因素第27頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病合并高血壓時(shí)藥物選擇原則確保24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓具有擴(kuò)張系統(tǒng)小動(dòng)脈阻力血管作用具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用具有糾正心肌缺血緩解心絞痛對(duì)血脂和代謝無(wú)不利影響抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)降低心肌耗氧量合并心功能不全，選擇ACEI無(wú)心功能不全，選擇?-受體阻滯劑第28頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病心肌梗死

藥物治療干預(yù)第29頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)防

抗血小板制劑應(yīng)用第30頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的抗血小板制劑及作用機(jī)制分類(lèi)一、作用于花生四烯酸代謝

1.抑制環(huán)氧化酶：阿司匹林、二氟柳

2.血栓素合成酶抑制劑：Picotamine第31頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、增加血小板中CAMP

1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、雙密達(dá)莫

2.興奮環(huán)腺苷酶：Iloprost

三、血小板膜ADP受體阻滯劑

噻氯吡啶、氯吡格雷

四、GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑

替羅非班、阿昔單抗、欣維寧第32頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值第33頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ISIS-II試驗(yàn)（ThesecondInternationalStudyofinfarctSurvival）16個(gè)國(guó)家17000病人（AMI)SK+ASA組SK+安慰劑組n=8587n＝86009.4%11.8%危險(xiǎn)↓23%P<0.00001

第34頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25個(gè)抗血小板臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死減少30%心血管死亡減少15%非致命性腦卒中減少27%第35頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等

（1986-1989年，入選AMI427例，隨訪(fǎng)6-32月，藥物ASP-50mg）

阿斯匹林對(duì)冠心病心梗病人二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示：阿斯匹林40mg，結(jié)果男性MI病人再梗塞發(fā)生率比對(duì)照組減少65%(新近研究證實(shí)小劑量有性別差異WPS研究）。第36頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿斯匹林的臨床應(yīng)用在二級(jí)預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定、廣泛副作用小，價(jià)格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：過(guò)敏、粒細(xì)胞減少、出血、胃腸道第37頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抵克力得（Ticlopidine）臨床應(yīng)用作用機(jī)制不同于阿斯匹林口服后24-48小時(shí)起作用副作用：粒細(xì)胞減少，皮疹，GPT↑偶可見(jiàn)到嚴(yán)重副作用阿斯匹林過(guò)敏者可替用價(jià)格較貴第38頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STAI試驗(yàn)

652例UA病人，抵克力得250mg，Bid第39頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氯吡格雷通過(guò)阻斷與ADP結(jié)合抑制血小板聚集，口服復(fù)合劑量90分鐘抑制血小板活性60%，6小時(shí)可達(dá)到最大血小板抑制效應(yīng)中性粒細(xì)胞減少，比抵克力得少見(jiàn)常用劑量：首劑300mg，每日75mg價(jià)格昂貴作為阿司匹林過(guò)敏者替代第40頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CAPRIE試驗(yàn)AMI、腦卒中病人，隨機(jī)雙盲,分為兩組,平均隨訪(fǎng)1.9年。最長(zhǎng)3年第41頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抵克力得與氯吡格雷比較**血管并發(fā)癥，出血，中性白血球減少，早期停藥血小板減少第42頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CURE試驗(yàn)12562ACS病人隨訪(fǎng)3-12月

氯吡格雷+ASA氯吡格雷+Pn=6259n=6303心血管死亡AMI9.3%11.5%↓20%P<0.001腦卒中出血并發(fā)癥3.7%2.7%P<0.003第43頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)防

?-腎上腺素能受體阻斷劑應(yīng)用第44頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

?-受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年，在治療心絞痛、高血壓、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。

早在溶栓時(shí)代之前，許多大型臨床試驗(yàn)就已經(jīng)證實(shí)心肌梗塞后長(zhǎng)期口服?-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價(jià)值，可使再梗塞↓27%，總死亡率↓20-25%。第45頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GothenburgMetoprololTrial（GMT）

1981年，1395例AMI病人，隨機(jī)雙盲，安慰對(duì)照，隨訪(fǎng)時(shí)間3月。治療組倍他樂(lè)克200mg-100mg/日。第46頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）

1986年，隨機(jī)雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mgiv，然后口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪(fǎng)20個(gè)月。早期死亡減少是由于用氨酰心安后心臟機(jī)械性并發(fā)癥減少第47頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BHAT試驗(yàn)（BetaBlockerHeartAttackTrial)134個(gè)醫(yī)院入選3837病人（AMI)口服藥物藥物心得安20mg→40mg→80mg/次每日3次平均隨訪(fǎng)25個(gè)月治療組對(duì)照組

n=1916n=1912猝死3.3%4.6%↓28%總死亡率7.2%9.8%↓27%老年病人n=615n=633（60-69Y）死亡9.8%14.7%↓33%第48頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效多個(gè)臨床試驗(yàn)經(jīng)分析結(jié)果住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，持續(xù)1-2周，顯示對(duì)降低急性期死亡率及再梗塞率等積極有效。出院后心肌梗塞二級(jí)預(yù)防治療（26項(xiàng)研究20000病人）治療從發(fā)病后數(shù)周至半個(gè)月后開(kāi)始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長(zhǎng)期預(yù)后，降低死亡率和再梗塞發(fā)生率。第49頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26項(xiàng)研究綜合分析p＜0.0001?-阻滯劑N=10452對(duì)照組N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）↓23%再梗塞發(fā)生率549（5.7%）693（7.5%）↓26%第50頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開(kāi)始，

?-受體阻滯劑治療持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。第51頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

?-受體阻滯劑（倍他樂(lè)克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效

MERIT-HF臨床試驗(yàn)MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個(gè)月以上心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)（NYHA分類(lèi)）LVEF＜40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機(jī)、雙盲、安慰、對(duì)照治療藥物：倍他樂(lè)克從12.5mg/日開(kāi)始，逐漸增加至200mg/日隨訪(fǎng)2.4年第52頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果倍他樂(lè)克N=1990對(duì)照組N=2001RR總死亡率145（7.2%）217（11.0%）↓34%猝死79（4.0%）132（6.6%）↓41%第53頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兩組不良反應(yīng)比較?-阻滯劑對(duì)照組P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS嚴(yán)重低血壓3.9%315/80372.7%212/7990＜0.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N第54頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)吳寧教授牽頭八五攻關(guān)課題研究

急性心肌梗塞二級(jí)預(yù)防研究北京地區(qū)協(xié)作組入選1106例，平均隨訪(fǎng)18.8個(gè)月阿替洛爾較對(duì)照組猝死發(fā)生率減少68%依那普利較對(duì)照組猝死發(fā)生率減少32%第55頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同?-阻滯劑對(duì)心梗死亡影響年齡CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他樂(lè)克n=448657312.18.390.5478.113.5第56頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死后應(yīng)用?-阻滯劑臨床試驗(yàn)試驗(yàn)入選病人進(jìn)入研究時(shí)間用藥劑量隨訪(fǎng)治療組對(duì)照組危險(xiǎn)↓Hjahmarson1395<48小時(shí)美托洛爾200mg/日24月13.217.223.3ISIS－I16027<12小時(shí)阿替洛爾100mg/日12月10.712010.8NMSG18847-28天Timolol20mg/日17月10.617.539.9BHAT38375-21天普萘洛爾180-240mg/日25月7.29.826.3第57頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?-阻滯劑治療心肌梗塞的作用機(jī)理減少心肌氧耗，改善心臟功能。交感神經(jīng)活性↓、兒茶酚胺↓、心率減慢、收縮力↓、心室壁張力↓、舒張期灌注↑抗心律失常及鎮(zhèn)痛。交感神經(jīng)活性↓、VF閾值↑縮小梗塞面積，防止再梗、心臟破裂。心肌耗氧量↓、血壓↓、冠脈血流↑、心肌收縮力↓第58頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床上較理想指征病人心絞痛發(fā)作與體力活動(dòng)相關(guān)伴高血壓心率快梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常第59頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?-阻滯劑的相對(duì)禁忌癥竇性心動(dòng)過(guò)緩、左心功能?chē)?yán)重減退、低血壓、有周?chē)凸嘧⒄飨?、PR延長(zhǎng)>0.24″、肺部疾患、支氣管哮喘、周?chē)芗膊?、糖尿病（？）、抑郁癥、第60頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）從小劑量開(kāi)始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化應(yīng)熟記?-阻滯劑的副作用及禁忌癥長(zhǎng)期應(yīng)用?-阻滯劑不應(yīng)突然停藥第61頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）腎功能不全者選用親脂性?-阻滯劑，如倍他樂(lè)克肝功能不全者選用親水性?-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性?-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀各種?-阻滯劑無(wú)明顯差別第62頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)防

調(diào)脂藥物應(yīng)用第63頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過(guò)程中的作用。第64頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)表明心梗病人中50%TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險(xiǎn)性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p＜0.001），總死亡率減少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目標(biāo)第65頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血清膽固醇水平和冠心病之間的關(guān)系

吳錫桂等：首鋼職工資料TC冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)性＜200mg/dl1.0200—239mg/dl1.9＞240mg/dl3.2第66頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀類(lèi)對(duì)心血管作用效果比較第67頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重要他汀類(lèi)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)第68頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4S研究結(jié)果第69頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WOSCOPS研究第70頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CARE研究第71頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LIPTD研究第72頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（1)4SCARELLPID入選病人444441599014性別3617/8273583/5767498/1516年齡35-7021-7531-75TC范圍213-310(5.5-8.0)<240(<62)155-271(4-7)藥物舒降之普拉固普拉固隨訪(fǎng)5.4Y56第73頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（2)4SCARELLPIDTC－25-20-18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24總死亡率302(NS)23第74頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)家“九五”攻關(guān)課題：“血脂康調(diào)整

血脂對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防研究”

基本資料分析隨機(jī)、雙盲、安慰對(duì)照66個(gè)醫(yī)療中心心梗患者4853例，隨訪(fǎng)5年，18-75歲TC170-250mg/dl第75頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入選患者基本情況治療組對(duì)照組例數(shù)男19871977女433450年齡男57.9±9.957.8±9.8女62.7±6.762.5±7.4BMI24.8±2.9424.7±2.79血壓收縮壓129±17128±18舒張壓80±2080±10心率74.8±14.874.3±9.1第76頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入選患者基礎(chǔ)血脂情況治療組對(duì)照組TC207.1±26.6207.6±25.6TG164.7±76.8164.0±16.4HDL-C46.8±15.846.8±16.4LDL-C126.7±30.8126.4±32.8第77頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兩組患者血脂水平變化（mg/dl）6-8周半年1年2年3年4年TC治療組184.8183.1182.6181.8180.1180.6對(duì)照組203.7202.6202.6205.5203.9205.8TG治療組151.7148.5145.5143.1146.4143.3對(duì)照組162.0162.1161.6160.9162.6156.0HDL治療組48.350.650.151.852.350.0對(duì)照組47.648.948.249.349.148.3第78頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（1)事件對(duì)照組（2441例）治療組（2429例）RR下降（％）*P值非致命性AMI120（4.92)47(1.93)－60.770.0000致命性AMI28(1.15%)19(0.78)-32.170.1928猝死67(2.74)51(2.10)－23.360.1432其它CHD死亡39(1.60)22(0.91)－43.130.0299總計(jì)254(10.41)139(5.72)－45.050.0000第79頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（2)事件對(duì)照組（2441例）治療組（2429例）RR下降（％）*P值次要事件〔例（例次/1000人）〕腦卒中存活72(29.5)51(21.0)－28.810.0886腦卒中死亡13(5.3)12(4.9)－7.550.8508腦卒中合計(jì)85(34.8)63(25.9)－25.570.1023腫瘤存活21(8.6)19(7.8)－9.300.7628腫瘤死亡腫瘤合計(jì)29(11.9)50(20.5)13(5.4)32(13.2)－54.65－35.610.01380.0501第80頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（3)事件對(duì)照組（2441例）治療組（2429例）RR下降（％）*P值PCI和（或）CABG110(45.1)73(30.1)－33.260.0097其他心血管病死亡2(0.8)1(0.4)－50.001.0000自殺死亡2(0.8)0(0.0)－100.000.4999以外暴力死亡1(0.4)1(0.4)0.001.0000其他死亡8(3.3)7(2.9)12.120.8033全因死亡189(7.74)126(5.19)－32.950.0003注：*治療組較對(duì)照組各種事件下降幅度第81頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟保護(hù)研究試驗(yàn)，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41%，研究目的是看不同LDL水平降脂效果年齡40-80歲舒降之40mg/日LDL基線(xiàn)他汀組安慰組

1026910267LDL(mg/dl)<100(2.6)285 360≥100<130670881計(jì)2042260619.9%(25.4%)

RISKratio和95%CI他汀好他汀差0.40.60.81.01.21.4第82頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的強(qiáng)化調(diào)脂近年來(lái)，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)化調(diào)脂治療可在30天獲益，早干預(yù)，早獲益，充分干預(yù)，更大獲益PROVE-IT試驗(yàn)8個(gè)國(guó)家350醫(yī)療中心入選3745例ACS平均隨訪(fǎng)24個(gè)月普伐他汀40mg（標(biāo)準(zhǔn)組）阿托伐他汀80mg（強(qiáng)化組）LDL-L95mg/dl（2.46mmol）62mg/dl（1.6mmol)RR↓16%第83頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RVEVERSAL試驗(yàn)

502CHD治療18個(gè)月普伐他汀40mgLDL-C150.2mg/dl→110.4mg/dlCRP3.0mg/L→2.9mg/L

阿托伐他汀80mgLDL-C150.2mg/dl→94.5mg/dlP<0.001CRP2.9mg/L→2.3mg/L

第84頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LDL-C和CRP水平對(duì)預(yù)后的影響LDL-C/CRP水平年齡因素校正后，每100人×年的事件發(fā)生率P<0.001LDL-C>70mg/dl,CRP>2mg/L4.6LDL-C<70mg/dl,CRP>2mg/L3.1LDL-C>70mg/dl,CRP<2mg/L3.2LDL-C<70mg/dl,CRP<2mg/L2.4*4組間比較P值第85頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo)第86頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌梗塞

二級(jí)預(yù)防的作用機(jī)制調(diào)整血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓降低炎癥反應(yīng)CRP下降改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細(xì)胞增長(zhǎng)和遷移第87頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)防

轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用第88頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

許多臨床試驗(yàn)顯示，ACEI治療MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能減退的病人，可以顯著減少心肌缺血事件發(fā)生，如再