2020-2021晚期乳腺癌國際共識指南第五版(ABC5)：三大亞型治療部分更新要點

2020-2021晚期乳腺癌國際共識指南第五版(ABC5)：三大亞型治療部分更新要點2020-2021晚期乳腺癌國際共識指南第五版（ABC5）：三大亞型治療部分更新要點晚期乳腺癌國際共識指南（ABC）是由歐洲指南學(xué)校（ESO）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）共同制定，并得到多家國際腫瘤組織的認(rèn)可。該指南的制定主要基于現(xiàn)有證據(jù)和專家意見，為全球晚期乳腺癌患者提供了最好的管理建議。2020年9月，ABC指南更新了第五版，本文主要整理了指南中相關(guān)乳腺癌亞型治療部分的更新要點。指南中的晚期乳腺癌包括不能手術(shù)的局部晚期乳腺癌和轉(zhuǎn)移性乳腺癌。晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌仍無法治愈，中位總生存期（OS）約為3年，5年生存率約25%。對于ER+/HER2-晚期乳腺癌，CDK4/6抑制劑+內(nèi)分泌治療（ET）是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。該聯(lián)合方案能顯著改善無進(jìn)展生存期（PFS）、OS等，并改善生活質(zhì)量。在初治或復(fù)發(fā)晚期乳腺癌中，CDK4/6抑制劑+芳香化酶抑制劑（AI）或氟維司群可用于一線或二線治療，也可用于原發(fā)性耐藥或繼發(fā)性耐藥患者中。本建議適用于絕經(jīng)后女性，CDK4/6抑制劑聯(lián)合LHRH激動劑可用于絕經(jīng)前女性，CDK4/6抑制劑聯(lián)合LHRH激動劑優(yōu)選用于男性患者。CDK4/6抑制劑聯(lián)合ET用于晚期乳腺癌的ESMO-MCBS評分隨治療狀況和藥物不同而有所不同。在一線治療中，哌柏西利（Palbociclib）+AI的療效評分為3（PFS），未改善QoL，ESMO-MCBSv1.1評分為3。阿貝西利（Abemaciclib）+AI的療效評分為3（PFS），未報告QoL，ESMO-MCBSv1.1評分為3。Ribociclib+AI的療效評分為3（PFS），未改善QoL，ESMO-MCBSv1.1評分為3。在一線治療絕經(jīng)前患者中，哌柏西利+ET的療效評分為5（PFS&OS），改善QoL，ESMO-MCBSv1.1評分為5。在二線治療中，哌柏西利+氟維司群的療效評分為3（PFS&OS），改善QoL，ESMO-MCBSv1.1評分為4。Ribociclib和氟維司群的一線和二線治療的療效評分均為4（PFS和OS），但未改善生活質(zhì)量。根據(jù)ESMO-MCBSv1.1評分，均為4（I/A）。阿貝西利和氟維司群的二線治療的療效評分也為4（PFS和OS），但未獲得生活質(zhì)量的益處。根據(jù)ESMO-MCBSv1.1評分，均為4（I/A）。需要注意的是，目前尚無CDK4/6抑制劑頭對頭的臨床試驗。目前尚不清楚CDK4/6抑制劑應(yīng)該優(yōu)先用于一線還是二線治療。但大多數(shù)專家傾向于將CDK4/6抑制劑優(yōu)先用于一線治療（專家觀點/無適用數(shù)據(jù)）。目前尚無數(shù)據(jù)支持CDK4/6抑制劑與內(nèi)分泌治療用于化療后的維持治療。在這種情況下，應(yīng)使用內(nèi)分泌治療作為維持治療（無適用數(shù)據(jù)/無建議）。Alpelisib和氟維司群是PIK3CA突變腫瘤患者的治療選擇之一，對于曾接受AI治療且HbA1C水平適當(dāng)?shù)幕颊?，可帶來約5個月的PFS益處（I/B）。在給予Alpelisib治療時，需要考慮SOLAR-1研究的入組/排除標(biāo)準(zhǔn)（例如既往糖尿病史和基線HbA1c水平），以及阿培利司的毒性反應(yīng)（I/B）。目前尚不清楚既往接受CDK4/6抑制劑的患者再接受Alpelisib的療效。在SOLAR-1研究中，僅有6%的患者既往接受過CDK4/6抑制劑。根據(jù)ESMO-MCBSv1.1評分，為3（I/B）。對于接受Alpelisib和內(nèi)分泌治療的PIK3CA突變晚期乳腺癌患者，在治療開始時應(yīng)使用非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥物以預(yù)防皮疹。抗組胺藥可在治療前2周停用，因為皮疹風(fēng)險主要發(fā)生在治療前2周（I/B）。目前除了激素受體狀態(tài)之外，還沒有其他認(rèn)可的生物標(biāo)志物可預(yù)測哪些患者能（或不能）從CDK4/6抑制劑或mTOR抑制劑+內(nèi)分泌治療中獲益。目前沒有生物標(biāo)志物可用于臨床實踐，需要進(jìn)一步研究（I/E）。Alpelisib僅用于PIK3CA突變患者（II/A）。一項III期研究顯示，與僅內(nèi)分泌治療相比，非甾體類內(nèi)分泌治療和氟維司群的一線治療可顯著改善絕經(jīng)后患者的PFS和OS（II/D）。但在第二項類似設(shè)計的臨床研究中，聯(lián)合治療未顯示出無生存獲益。需要注意的是，研究采用了次優(yōu)劑量的氟維司群，并證實了其療效（II/D）。亞組分析顯示，僅既往未接受輔助內(nèi)分泌治療（他莫昔芬）的患者能從聯(lián)合治療中獲益?；谏鲜鰯?shù)據(jù)，在不使用CDK4/6抑制劑的情況下，非甾體類內(nèi)分泌治療和內(nèi)分泌治療可給予既往未接受過輔助內(nèi)分泌治療（他莫昔芬）的晚期乳腺癌患者。根據(jù)ESMO-MCBSv1.1評分，為2分（II/D）。目前尚無臨床數(shù)據(jù)支持CDK4/6抑制劑+ET聯(lián)合治療的療效比較（II/D）。在含內(nèi)分泌治療的治療方案中，最佳順序仍不確定，取決于患者既往使用過的藥物、藥物持續(xù)緩解時間、疾病負(fù)荷、患者偏好和藥物可及性?？捎玫囊痪€或二線治療方案包括AI/氟維司群+CDK4/6抑制劑、AI/他莫昔芬/氟維司群+依維莫司、氟維司群+Alpelisib（PIK3CA突變患者）、AI、他莫昔芬、氟維司群。本建議適用于絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期卵巢功能抑制或消融治療（OFS/OFA）的患者和優(yōu)選LHRH激動劑的男性患者以及絕經(jīng)后女性患者（I/A）。對于ER+患者二線以上的治療選擇，包括未使用過的單藥治療：非甾體類芳香化酶抑制劑（NSAI）、甾體類芳香化酶抑制劑（SAI）、他莫昔芬、氟維司群、甲地孕酮、低劑量雌激素和阿貝西利（II/B）。雖然偶爾可考慮最初治療反應(yīng)后疾病進(jìn)展藥物的再引入，但沒有可靠的數(shù)據(jù)支持該方法。適用于絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期OFS/OFA患者和優(yōu)選LHRH激動劑的男性患者以及絕經(jīng)后女性患者（專家觀點/B）。目前正在進(jìn)行對比不同內(nèi)分泌治療+靶向治療聯(lián)合方案和單藥化療的臨床研究（II/B）。一項II/III期研究的初步結(jié)果顯示，聯(lián)合治療在療效方面無明顯優(yōu)勢，但在安全性方面更有利（II/B）。在HER2陽性晚期乳腺癌方面，來那替尼+卡培他濱與拉帕替尼+卡培他濱相比，前者在三線及以上的患者中顯示出有限的PFS獲益，但在OS共同終點方面沒有明顯差異。來那替尼+卡培他濱與曲妥珠單抗+卡培他濱的臨床數(shù)據(jù)尚未進(jìn)行頭對頭比較。既往研究已證實，曲妥珠單抗+卡培他濱方案的OS優(yōu)于拉帕替尼+卡培他濱。因此，來那替尼+卡培他濱不推薦用于常規(guī)臨床實踐（I/D）。需要更多研究探索以明確該聯(lián)合治療在腦轉(zhuǎn)移患者中的潛在作用，以及來那替尼在晚期乳腺癌的作用（I/D）。一項II期研究表明，DS-8201在經(jīng)過多線治療的HER2陽性晚期乳腺癌中表現(xiàn)出潛在的抗腫瘤活性（中位治療線數(shù)為6）。如果DS-8201在當(dāng)?shù)孬@得批準(zhǔn)，它可以成為一種治療選擇。然而，需要積極監(jiān)測和適當(dāng)管理肺毒性（如肺間質(zhì)性疾病/肺炎），因為這可能是致命的。根據(jù)ESMO-MCBSv1.1評分，DS-8201獲得了2分（II/B）。在經(jīng)過曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和T-DM1治療的患者中（包括腦轉(zhuǎn)移），圖卡替尼（tucatinib）+曲妥珠單抗+卡培他濱相對于曲妥珠單抗+卡培他濱，顯示出較小的PFS獲益（2個月）和OS獲益（4個月）。然而，代價是較高的毒性（例如腹瀉）。如果圖卡替尼獲得批準(zhǔn)，可以考慮將其作為治療選擇之一。根據(jù)ESMO-MCBSv1.1評分，圖卡替尼獲得了3分（II/B）。Margetuximab+化療相對于曲妥珠單抗+化療，用于經(jīng)過帕妥珠單抗和T-DM1治療的患者，顯示出較小的PFS獲益（1個月）。因此，不推薦將其用于常規(guī)臨床實踐。根據(jù)ESMO-MCBSv1.1評分，Margetuximab+化療獲得了I/D評級。對于PD-L1陽性、初診或（新）