休克的治療參考教學(xué)課件

休克的治療

——血流動(dòng)力學(xué)的啟示

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休克的治療

——血流動(dòng)力學(xué)的啟示

1休克？Shock？打擊，震蕩病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類22023/7/30休克？Shock？打擊，震蕩22023/7/25休克低容量性分布性梗阻性心源性32023/7/30休克低容量性分布性梗阻性心源性32023/7/25休克的治療血壓乳酸目標(biāo)導(dǎo)向、定量管理42023/7/30休克的治療血壓乳酸目標(biāo)導(dǎo)向、定量管理42023/7/25什么是血流動(dòng)力學(xué)？血流+動(dòng)力血流動(dòng)力學(xué)——是研究血液及其組成成分在機(jī)體內(nèi)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律的科學(xué)。血流動(dòng)力學(xué)治療——與監(jiān)測(cè)不同，是以血流動(dòng)力學(xué)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)機(jī)體實(shí)時(shí)狀態(tài)和反應(yīng)，進(jìn)行以目標(biāo)為導(dǎo)向的定量治療。血流動(dòng)力學(xué)治療不限于休克，而涉及重癥治療從病因到預(yù)后的全過程。52023/7/30什么是血流動(dòng)力學(xué)？血流+動(dòng)力52023/7/25啟示流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)右心功能從幕后走到臺(tái)前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動(dòng)力學(xué)治療62023/7/30啟示流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)62023/7/25一、流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)流量是核心，是準(zhǔn)則

有效循環(huán)血量減少/氧輸送不足——流量改變流量是關(guān)鍵，是基礎(chǔ)

“血壓正常的休克”

BP的主要作用是將CO分配到機(jī)體各個(gè)器官，而CO是BP形成的前提

心室-動(dòng)脈偶聯(lián)

液體復(fù)蘇——VR增加——CO增加血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可多層面定性或定量應(yīng)用

張力性容量、非張力性容量、MSFP72023/7/30一、流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)流量是核心，是準(zhǔn)則72023/7/流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)右心功能從幕后走到臺(tái)前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動(dòng)力學(xué)治療82023/7/30流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)82023/7/25二、右心功能從幕后走到臺(tái)前遮擋在左心陰影里的右心92023/7/30二、右心功能從幕后走到臺(tái)前遮擋在92023/7/25左右心室的特點(diǎn)右心室肌肉薄、收縮力弱、順應(yīng)性高（急性擴(kuò)張）

正常時(shí)右心不足以使PAP>40mmHg

降低CVP——VR=COVR不變時(shí)，予強(qiáng)心仍無法增加CO左心室

肌肉厚、心縮力強(qiáng)、壓力高102023/7/30左右心室的特點(diǎn)右心室102023/7/25右室壓力負(fù)荷對(duì)左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導(dǎo)致左心室輸出量減少；其次，右心室的壓力變化會(huì)通過室間隔傳導(dǎo)至左心室，當(dāng)右心室舒張末壓超過左心室舒張末壓時(shí)，室間隔會(huì)在舒張期凸向左心室，左心室充盈隨之降低，心輸出量下降——“恃弱凌強(qiáng)”第三，右心室容量負(fù)荷通過心包壓力的傳導(dǎo)影響左心室的輸出量。112023/7/30右室壓力負(fù)荷對(duì)左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導(dǎo)致左心流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)右心功能從幕后走到臺(tái)前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動(dòng)力學(xué)治療122023/7/30流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)122023/7/25三、中心靜脈壓越低越好132023/7/30三、中心靜脈壓越低越好132023/7/25新的理解、價(jià)值易獲得，直接測(cè)量，干擾少，應(yīng)用時(shí)間長CVP=容量——“CVP無用論”CVP=壓力MSFP-CVP=VR=CO

液體復(fù)蘇——提高M(jìn)SFP，而不是CVP142023/7/30新的理解、價(jià)值易獲得，直接測(cè)量，干擾少，應(yīng)用時(shí)間長14202重要認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量，更不是流量，是一個(gè)重要的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變。CVP受右心功能和VR共同影響VR的影響因素：張力容量、靜脈血管順應(yīng)性、靜脈回流阻力、RAP（CVP）CVP越低越好！152023/7/30重要認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量“高CVP是一種病”器官血流淤滯過高的液體負(fù)荷導(dǎo)致重癥患者發(fā)病率和病死率升高ALI患者中，限制性輸液，保持較低CVP有利于預(yù)后，AKI更低心衰時(shí)，CVP與腎功能惡化程度相關(guān)——維持最低水平的CVP，不但有利于靜脈回流，還可起到器官保護(hù)作用162023/7/30“高CVP是一種病”器官血流淤滯162023/7/25流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)右心功能從幕后走到臺(tái)前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動(dòng)力學(xué)治療172023/7/30流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級(jí)172023/7/25四、休克病因的血流動(dòng)力學(xué)治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對(duì)減少心源性休克：泵動(dòng)力不足分布性休克：血流走向異常梗阻性休克：血流主要通路受阻——均直接影響了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療也必須根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化選擇治療方法并控制治療程度182023/7/30四、休克病因的血流動(dòng)力學(xué)治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對(duì)減少1初始原因的血流動(dòng)力學(xué)治療BP下降COSVRCO前負(fù)荷收縮力SVR分布其它192023/7/30初始原因的血流動(dòng)力學(xué)治療BP下降COSVRCO前負(fù)荷收縮力S初始原因的血流動(dòng)力學(xué)治療休克的血流動(dòng)力學(xué)治療是目標(biāo)導(dǎo)向的量化治療，根據(jù)目標(biāo)指標(biāo)的變化過程，確定治療起點(diǎn)，推進(jìn)和引導(dǎo)病程發(fā)展過程。202023/7/30初始原因的血流動(dòng)力學(xué)治療休克的血流動(dòng)力學(xué)治療是目標(biāo)導(dǎo)向的量化繼發(fā)原因的血流動(dòng)力學(xué)治療失血性原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，?jīng)早期液體復(fù)蘇和徹底止血后，如患者仍處于休克狀態(tài)，通常已經(jīng)不再是低容量性休克，而可能是分布性休克或其他兩類休克。分布性休克可以是組織低灌注或其他伴隨因素的直接后果。212023/7/30繼發(fā)原因的血流動(dòng)力學(xué)治療失血性原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，?jīng)早期超聲對(duì)下腔靜脈寬度和變異度的測(cè)量可預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇的有效性對(duì)心包、胸腔、甚至腹腔內(nèi)積液的發(fā)現(xiàn)可直接提出針對(duì)病因的治療監(jiān)測(cè)血乳酸或混合靜脈血氧飽和度變化，反映休克的后果，則直接將對(duì)休克的治療引向組織氧代謝水平222023/7/30超聲對(duì)下腔靜脈寬度和變異度的測(cè)量可預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇的有效性222232023/7/30232023/7/25休克實(shí)例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識(shí)障礙2小時(shí)”；2天前出現(xiàn)排黃色稀水樣便，10余次／天，伴腹痛、發(fā)熱，自測(cè)體溫最高37.8，無嘔吐，未及時(shí)診療，2小時(shí)前再次排便后家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，急診我院，發(fā)病以來，進(jìn)食量少，尿量不詳。既往高血壓病史，平素140-150/50-70mmHg242023/7/30休克實(shí)例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識(shí)障礙2小休克實(shí)例入院查體：T

38，HR138次／分，Bp75/38mmHg，SPO2測(cè)不出，R30次／分，四肢末梢冰冷，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音，腹肌軟，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。血?dú)夥治觯篜H

7.30PaCO229mmHgPaO268mmHgBE—10mmol/lLac6.8mmol/l血壓低，心率快，乳酸高，存在組織灌注不足，啟動(dòng)復(fù)蘇252023/7/30休克實(shí)例入院查體：T38，HR138次／分，Bp75/快速評(píng)估診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮膚、尿量、神志），乳酸高500ml晶體液體30min快速靜滴，備去甲腎上腺素準(zhǔn)備深靜脈及有創(chuàng)動(dòng)脈準(zhǔn)備穿刺同時(shí)CCUE方案超聲評(píng)估迅速獲得一對(duì)血?dú)饨Y(jié)果明確休克類型，并制定治療目標(biāo)，評(píng)估療效262023/7/30快速評(píng)估診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮膚、尿量、神該患者快速輸液后，心率降至110次／分，血壓升至95/40mmHgCVP3mmHg，HR110次／分，Gap11mmHg，ScvO255%，MAP65mmHg，Lac6.9mmol／lCVP5mmHg，HR90次／分，Gap5mmHg，ScvO272%，MAP70mmHg，Lac7.2mmol／l根據(jù)基礎(chǔ)血壓，加量去甲腎上腺素將MAP提升至80mmHg，監(jiān)測(cè)血乳酸降至5.8mmol／l272023/7/30該患者快速輸液后，心率降至110次／分，血壓升至95/40m目標(biāo)與目的CVP5－6mmHg，HR90－100次／分MAP80mmHg乳酸應(yīng)能逐步降至<2mmol／l282023/7/30目標(biāo)與目的CVP5－6mmHg，HR90－100次／分2重癥超聲——可視化的聽診器292023/7/30重癥超聲——可視化的聽診器292023/7/25小結(jié)