慢性肺源性心臟病-Chronic-Cor-Pu課件

慢性肺源性心臟病

（ChronicCorPulmonale）

西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科

史皆然肺心病慢性肺源性心臟病

（Chronic本課要求了解肺心病的概念熟悉肺心病的發(fā)病機(jī)理掌握肺心病的臨床表現(xiàn)掌握肺心病的診斷掌握肺心病急性加重期的治療原則肺心病本課要求了解肺心病的概念肺心病

概念

慢性肺原性心臟?。ê喎Q肺心?。┦侵赣煞尾?、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚或右心衰竭的一類心臟病。肺心病概念慢性肺原性心臟?。ê喎Q肺心病

病因慢性支氣管疾病肺纖維化和肉芽腫肺血管疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺心病病因慢性支氣管疾病肺心病病因

慢性支氣管疾病慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺心病

病因

肺纖維化和肉芽腫重癥肺結(jié)核塵肺彌漫性肺間質(zhì)纖維化放射性肺纖維化嗜酸性肉芽腫肺心病

病因

肺血管疾病原因不明的肺動(dòng)脈高壓結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞肺心病

病因

胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸脊椎結(jié)核類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸膜廣泛粘連嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形神經(jīng)肌肉疾患肺心病

發(fā)病機(jī)理肺動(dòng)脈高壓的形成

肺血管阻力增高

解剖學(xué)因素功能性因素

血容量增多和血液粘稠度增加心臟病變和心功能不全肺心病發(fā)病機(jī)理肺動(dòng)脈高壓的形成肺心病

發(fā)病機(jī)理

肺血管阻力增高

解剖學(xué)因素

炎癥肺氣腫↓肺小動(dòng)脈肺泡內(nèi)壓↑肺泡壁的破壞管壁增厚↓↓壓迫肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管網(wǎng)毀損

管腔狹窄

閉塞毛細(xì)血管床↓

肺循環(huán)阻力↑

肺心病

發(fā)病機(jī)理

肺血管阻力增高

功能性因素

缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒↓肺血管收縮、痙攣↓肺血管阻力↑↓肺動(dòng)脈高壓

肺心病

發(fā)病機(jī)理

血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧高碳酸血癥↓↓繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥交感神經(jīng)興奮

腎小動(dòng)脈收縮血液的粘稠度↑↓血容量↑心排血量↑腎血流↓↓水、鈉潴留↑血流阻力↑肺血流量↑

肺動(dòng)脈高壓肺心病

發(fā)病機(jī)理

心臟病變和心功能不全

肺循環(huán)阻力↑←急性呼吸道、肺感染↓↓右心室肥厚右心負(fù)荷↑右心失代償↓右心排血量↓↓右室收縮終期殘余血量↑↓舒張末壓↑↓右心室擴(kuò)大和右心功能衰竭肺心病

病理改變肺血管病變心臟病變肺心病病理改變肺血管病變肺心病

病理改變

肺血管病變彈力型肺動(dòng)脈無顯著改變肌型肺動(dòng)脈有內(nèi)膜增厚，中膜平滑肌肥厚，外膜膠原纖維增厚肺細(xì)小動(dòng)脈改變更顯著，有管壁增厚，管腔狹窄,內(nèi)彈力膜分裂成數(shù)層或斷裂肺心病

病理改變

心臟病變

左、右心室發(fā)生肌性增厚，尤其右室肥厚、擴(kuò)張更為突出。顯微鏡下肌纖維肥大、萎縮、變性、間質(zhì)纖維化，部分病例見小灶性新老壞死的急性變性壞死形態(tài)。有的心肌空泡變性，肌漿凝集和肌細(xì)胞溶解形成網(wǎng)狀空架。大部分心肌壞死患者的心電圖檢查有ST-T改變，但無梗塞圖形。肺心病

病理生理呼吸功能變化

通氣障礙

阻塞性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙

氣體交換障礙

動(dòng)一靜脈分流彌散功能障礙血流動(dòng)力學(xué)變化肺心病病理生理呼吸功能變化病理改變

通氣障礙

阻塞性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙↓↓肺泡過度膨脹破裂肺或胸廓擴(kuò)張受限制肺活量↓↓殘氣容積和肺總量↑肺活量↓↓↓吸入氣體中的氧濃度↓肺泡通氣量↓肺泡氧分壓↓肺心病

病理改變

氣體交換障礙

通氣/血流比例失調(diào)：

①由于肺小動(dòng)脈發(fā)生管壁增厚，管腔變小，閉塞，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管總面積大為縮減，生理死腔因而增大；②由于嚴(yán)重肺氣腫，細(xì)支氣管阻塞，甚或小葉性肺不張使部分肺泡通氣量減少或完全喪失通氣功能，若病變區(qū)肺血流正常，即可發(fā)生動(dòng)一靜脈分流，導(dǎo)致低氧血癥。

彌散功能障礙：由于肺纖維化、肺血管壁增厚和部分血管栓塞等，都可使肺泡總面積減少，肺泡-毛細(xì)血管膜增厚，造成彌散功能障礙，導(dǎo)致缺氧。肺心病

病理改變

血流動(dòng)力學(xué)變化

肺毛細(xì)血管數(shù)量和總面積大為↓缺氧和呼吸性酸中毒使肺小動(dòng)脈痙攣收縮↓血流阻力↑↓肺動(dòng)脈高壓肺心病

臨床表現(xiàn)

癥狀及體征

肺、心功能代償期肺、心功能失代償期（急性加重期）

呼吸衰竭心力衰竭肺心病臨床表現(xiàn)癥狀及體征肺心病

臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期

此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現(xiàn)。

癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動(dòng)時(shí)耐力下降、活動(dòng)后感心悸。

體征以肺氣腫體征為主，包括:

視診:桶狀胸

觸診:呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫減弱叩診:肺部呈過清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，甚至消失.聽診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下有心臟收縮期搏動(dòng)。部分病例可見輕度頸靜脈怒張但靜脈壓無明顯增高。肺心病

臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期

呼吸衰竭

呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主的癥狀，進(jìn)一步發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要癥狀是氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當(dāng)Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時(shí)，可出現(xiàn)明顯紫紺。嚴(yán)重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為譫妄、抽搐、甚至昏迷。二氧化碳潴留早期可無癥狀，當(dāng)PaCO2超過8kPa（60mmHg）或急劇上升時(shí)，癥狀就較明顯。最初出現(xiàn)頭痛、頭脹、多汗、失眠等。重者發(fā)生肺性腦病。肺心病

臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期

心力衰竭

以右心衰竭為主。

癥狀有心悸，心率增快。呼吸困難和紫紺進(jìn)一步加重，上腹脹痛、食欲不振，少尿。

體征有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽性，可出現(xiàn)腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。肺心病

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血液檢查X線檢查心電圖檢查心電向量圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查血?dú)夥治龇涡牟?/p>

臨床表現(xiàn)

血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高紅細(xì)胞壓積正?；蚱呷扯群脱獫{粘度常增加紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長合并呼吸道感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮或肌酐增高隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質(zhì)可出現(xiàn)異常如:高鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。

肺心病

臨床表現(xiàn)

X線檢查

除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性感染特征外，主要有肺動(dòng)脈高壓和右心室增大的征象。如:右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。肺動(dòng)脈圓錐部顯著凸出（右前斜位）或“錐高”≥7mm。右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。肺心病

臨床表現(xiàn)

心電圖檢查

主要表現(xiàn)為右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°,重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1＋SV5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓。V1、V2甚至V3可出現(xiàn)QS波。

肺心病

臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龀霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí)PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2＞6.67kPa（50mmHg)pH值正常、降低或升高肺心病

并發(fā)癥肺性腦病心律失常上消化道出血休克腎功能不全彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多器官衰竭(MOF)

肺心病并發(fā)癥肺性腦病肺心病

并發(fā)癥

肺性腦病

是指慢性肺、胸疾患伴有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙，神經(jīng)癥候的一個(gè)綜合征。主要臨床表現(xiàn)有嗜睡或躁動(dòng)，精神錯(cuò)亂，意識(shí)混濁，昏迷或抽搐等精神神經(jīng)癥狀，肺性腦病為肺心病多見的并發(fā)癥，也是肺心病死亡的主要原因。肺心病

并發(fā)癥

心律失常

多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)少數(shù)病例由于急性心肌缺氧嚴(yán)重，可出現(xiàn)心房顫動(dòng)乃至心跳驟停洋地黃中毒與低鉀血癥也可誘發(fā)心律失常肺心病

并發(fā)癥

上消化道出血

為肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于缺氧和二氧化碳潴留使消化道粘膜充血、糜爛或有應(yīng)激性潰瘍，引起嘔血或便血。嚴(yán)重病例出血量很大，有生命危險(xiǎn)，部分病例在缺氧和二氧化碳潴留糾正后，出血可得到迅速控制。肺心病

并發(fā)癥

休克

是肺心病嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一，發(fā)生休克的原因有：感染性休克由于嚴(yán)重的呼吸道感染，細(xì)菌毒素所致的微循環(huán)障礙引起；心原性休克由于嚴(yán)重的心力衰竭、心律失?；蛐募∪毖跣該p傷所致心排血量銳減引起；失血性休克由于加重的上消道出血所致血容量不足引起。肺心病

并發(fā)癥

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生廣泛地自發(fā)性出血。肺心病患者發(fā)生DIC的原因是:缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素所致的毛細(xì)血管內(nèi)皮受損和組織損傷；循環(huán)障礙所致的血流緩慢淤滯及紅細(xì)胞增多所致血液粘滯性增加等因素，促使凝血加強(qiáng)而引起。肺心病

并發(fā)癥

多器官衰竭(MOF)

肺心病急性加重期在呼吸衰竭、心力衰竭的基礎(chǔ)上，并發(fā)腦、肝、腎功能衰竭，消化道出血，彌散性血管內(nèi)凝血等多個(gè)器官損害時(shí)，稱為多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF），MOF死亡率極高，如有四個(gè)器官損害時(shí)死亡率達(dá)100%。肺心病

診斷

慢性肺源性心臟病是慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變引起的心臟病，有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全。應(yīng)根據(jù):基礎(chǔ)疾病慢性肺胸疾病或肺血管病變等基礎(chǔ)疾病,主要根據(jù)病史、體征、心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖、并可參考放射性核素、肺功能或其它檢查判定。右心功能不全的表現(xiàn):頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸回流征陽性、下肢浮腫和靜脈壓增高等。肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺心病診斷慢性肺源性心臟病是慢性支氣

診斷

體征

除基礎(chǔ)疾病所具有的體征外,還有劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。

肺心病

診斷

X線診斷標(biāo)準(zhǔn)右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。肺動(dòng)脈圓錐部顯著凸出（右前斜位）或“錐高”≥7mm。右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。

具有上述五項(xiàng)中的一項(xiàng)可以診斷。肺心病

診斷

心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要條件

額面平均電軸≥+90°。V1的R／S≥1。重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5的R／S≤1）。RV1+SV5＞1.05mV。aVR導(dǎo)聯(lián)的R／S或R／Q≥1。V1－V5呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）。肺型P波（P波電壓≥0.22mV；或電壓≥0．2mV呈尖峰型，結(jié)合P電軸＞＋80°；或當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P波電壓＞1／2R，呈尖峰型，結(jié)合P電軸＞+80°）。

次要條件

肢導(dǎo)聯(lián)低電壓右束支傳導(dǎo)阻滯（不完全性或完全性）。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。肺心病

診斷

超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。右心室內(nèi)徑≥20mm。右心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者。左／右心室內(nèi)徑比值＜2。右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm右心室流出道／左心房內(nèi)徑比值＞1.4。肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或＜2mm,有收縮中關(guān)閉征等）。參考條件室間隔厚度≥12mm,搏幅＜5mm或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象者。右心房增大，≥25mm（劍突下區(qū)）。三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快,E峰呈高尖型,或有AC間期延長者。二尖瓣前葉曲線幅度低，CE＜18mm，CD段上升緩慢、延長，呈水平位或有EF下降速度減慢，＜90mm/Sec。

凡有胸肺疾病的患者，具有上述二項(xiàng)條件者（其中必具有一項(xiàng)主要條件）均可診斷肺心病。肺心病

診斷

心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)右心室增大輕度右心室增大a橫面QRS環(huán)呈狹長形，逆鐘向運(yùn)行，自左前轉(zhuǎn)向后方，其S/R＞1或X軸右／左向量比值＞0.58或S向量角＞-110°；b橫面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，其右后占總面積20％以上，或額面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行，其右下或右上占總面積20％以上。以上兩點(diǎn)具有一點(diǎn)并結(jié)合額面平均電軸＞+70°即可診斷。中度右心室增大a橫面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，其向前加右后占總面積70％以上；b橫面QRS環(huán)呈“8”字形，其主體及終末部均向右后。以上兩點(diǎn)具一點(diǎn)即可診斷。重度右心室增大橫面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行向前向后，T環(huán)向右后。右心房增大

P環(huán)振幅≥0.2mV,P波向量環(huán)角度＞+75°可符合診斷。

可疑肺心病診斷條件

橫面QRS環(huán)呈肺氣腫圖形(其環(huán)體向后,最大QRS向量沿270°軸向后,環(huán)體幅度減低或變窄),其額面平均電軸＞+70°或肺氣腫圖形在右后面積占總面積15％以上。肺心病

鑒別診斷風(fēng)濕性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。U(kuò)張型心肌病慢性縮窄性心包炎肺心病鑒別診斷風(fēng)濕性心臟病肺心病

鑒別診斷

風(fēng)濕性心臟病肺心病患者心臟擴(kuò)大時(shí)，可伴有三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而出現(xiàn)明顯的吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時(shí)可傳到心尖部，加上右心室肥大、肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn)，易與風(fēng)濕性心瓣膜病相棍淆。其鑒別可根據(jù)：風(fēng)濕性心臟病發(fā)病年齡較輕；常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史；二尖瓣區(qū)有明顯的雜音；X線檢查除心室肥厚外，有明顯的左心房擴(kuò)大；心電圖有“二尖瓣型P波”；超聲心動(dòng)圖有反映二尖瓣狹窄的“城垛樣”改變的圖形可與肺心病相區(qū)別。肺心病

鑒別診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

肺心病與冠心病均多見于老年患者，且均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常和心力衰竭，少數(shù)患者在心電圖上I、avL或胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，類似陳舊性心肌梗塞，易與冠心病相混淆。其鑒別在于：冠心病患者多有典型心絞痛或有心肌梗塞的病史，常與高血壓、高脂血癥并存，體格檢查、X線及心電圖檢查呈左心肥厚為主的征象，肺心病患者心電圖上類似陳舊性心肌梗塞的改變多見急性發(fā)作期和明顯右心衰竭時(shí)，隨著病情的好轉(zhuǎn)可很快消失。

但肺心病可伴發(fā)冠心病，應(yīng)通過病史、體檢和有關(guān)心、肺功能檢查以明確何者為主。肺心病

鑒別診斷

擴(kuò)張型心肌病

肺心病心臟擴(kuò)大，伴右心衰竭，與本病有根似之處。但擴(kuò)張型心肌病有：多為全心增大，無明顯慢性呼吸道感染史及肺氣腫體征，X線檢查無突出的肺動(dòng)脈高壓征象，心電圖無明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位，電軸右偏，而以心肌勞損多見等。肺心病

鑒別診斷

慢性縮窄性心包炎

肺心病患者發(fā)生頸靜脈怒張、肝腫大等右心衰竭臨床表現(xiàn)時(shí)，尚須與慢性縮窄性心包炎相鑒別。縮窄性心包炎見于：結(jié)核、化膿性感染或外傷等；心臟體征有心音減低，心包叩擊音；X線檢查心影大小正常，心緣平直，有時(shí)可見心包鈣化。肺心病

治療急性加重期的治療

控制呼吸道感染改善通氣、糾正缺氧控制心力衰竭控制心律失常緩解期的治療并發(fā)癥的處理肺心病治療急性加重期的治療肺心病

治療

控制呼吸道感染

呼吸道感染是肺心病發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故應(yīng)積極用藥予以控制。慢阻肺肺部感染常見致病菌多為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。治療主張聯(lián)合用藥或用抗菌譜范圍廣的抗生素。最好根據(jù)痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)選用針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物。較為常用者有青霉素類與氨基糖甙類抗生素。肺心病

治療

改善通氣、糾正缺氧

保持呼吸道通暢

是改善通氣功能的重要措施。包括:應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣；用祛痰藥物、霧化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，改善通氣；必要時(shí)，需進(jìn)行氣管插管切開、使用呼吸機(jī)輔助呼吸促進(jìn)通氣，糾正呼吸衰竭。

氧療

肺心病患者的氧療應(yīng)采用低濃度（25～30％）、低流量（l～1.5升／分）給氧。通氣不足伴有明顯缺氧和二氧化碳潴留，應(yīng)用氧療的同時(shí)，可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑。肺心病

治療

控制心力衰竭

積極控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量增多，浮腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，無需特殊治療。但較重的患者或經(jīng)治療無效者則需選用利