心臟擴(kuò)大的超聲診斷思路課件

1心臟擴(kuò)大的超聲診斷思路精品文檔1心臟擴(kuò)大的超聲診斷思路精品文檔2心臟擴(kuò)大是在診斷中?？吹降囊粋€(gè)現(xiàn)象，可由很多原因引起?？焖僭\斷、減少誤診、漏診是我們的目的。精品文檔2心臟擴(kuò)大是在診斷中?？吹降囊粋€(gè)現(xiàn)象，可由很多原因引起?？焖?概述引起心臟擴(kuò)大的原因負(fù)荷改變引起心臟擴(kuò)大的類型及代償心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)引起心臟擴(kuò)大的常見疾病大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路常見病例分析內(nèi)容精品文檔3概述內(nèi)容精品文檔4一、概述心臟擴(kuò)大包括：

心腔擴(kuò)大

心室壁增厚

心包積液

判斷心臟擴(kuò)大是真正的擴(kuò)大還是誤判？引入兩個(gè)概念

生理性擴(kuò)大——心臟的大小要和人體的體表面積是相關(guān)的。

測(cè)值正常的擴(kuò)大精品文檔4一、概述心臟擴(kuò)大包括：精品文檔5生理擴(kuò)大

例如：巨人癥，就不能用正常人的測(cè)值來(lái)評(píng)定他的心臟是否增大。其實(shí)臨床上我們常遇到是心臟大的診斷中，只是相差幾毫米。出現(xiàn)上述情況我們應(yīng)注意：----找一下自身原因，是否切面打的不標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量位置不夠準(zhǔn)確；----患者是否體表面積大除上面原因還是大，就可能是真正的大了。精品文檔5生理擴(kuò)大例如：巨人癥，就不能用正常人的測(cè)值來(lái)評(píng)定他6測(cè)值正常的擴(kuò)大病例：女性患者，65歲，風(fēng)心病二尖瓣狹窄

正常瘦小的老年女性，左室舒末前后徑一般<50mm。此病例的值49.8mm在女性正常范圍內(nèi)，但我們認(rèn)為左室大了。為什么？

精品文檔6測(cè)值正常的擴(kuò)大病例：女性患者，65歲，正常瘦小的7

所以在臨床上遇到這樣問(wèn)題，我們要考慮可能還有別的原因引起心室擴(kuò)大，除了二尖瓣狹窄（MS）外，還考慮她是老年人，是否合并冠心病，是否有分流和反流導(dǎo)致的這種心室擴(kuò)大，我們?nèi)ふ以?，以防漏診。精品文檔7所以在臨床上遇到這樣問(wèn)題，我們要考慮可8原發(fā)性心肌疾病

缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過(guò)重二、心臟擴(kuò)大的原因精品文檔8原發(fā)性心肌疾病二、心臟擴(kuò)大的原因精品文檔9原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：常見冠心病心肌炎和心肌?。簽閺浡孕募p害，常見于病毒性心肌炎及擴(kuò)心病心肌代謝障礙性疾?。?/p>

常見糖尿病心肌?。ü诿}的微血管病變，心肌外異常物質(zhì)的沉積，心包外一些間質(zhì)的纖維化，使心肌損傷）罕見的有心肌淀粉樣變性（原因不明，細(xì)胞外有淀粉樣物質(zhì)沉積，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)及功能破壞）；糖原累積癥（遺傳性疾病，葡萄糖代謝酶先天性缺乏引起，如累積心肌可導(dǎo)致心肌功能性下降）9精品文檔9原發(fā)性心肌損害9精品文檔10心臟負(fù)荷過(guò)重1、心臟負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重高血壓主動(dòng)脈（瓣）狹窄左心室收縮期射血阻力肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈（瓣）狹窄右心室收縮期射血阻力精品文檔10心臟負(fù)荷過(guò)重1、心臟負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重精品文檔11心臟負(fù)荷過(guò)重2、容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全左室容量負(fù)荷肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全右室容量負(fù)荷左向右心分流性先天性心臟病

室缺（VSD）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）左室容量負(fù)荷房缺（ASD）右室容量負(fù)荷主動(dòng)脈竇瘤破入右心雙室容量負(fù)荷全身血容量增多或循環(huán)血量增多疾病

慢性貧血、甲亢、腳氣病等雙室容量負(fù)荷精品文檔11心臟負(fù)荷過(guò)重2、容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重精品文檔12后負(fù)荷過(guò)重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償心肌肥大：心肌細(xì)胞的數(shù)量不增加，心肌纖維增粗肥大，整體收縮力增強(qiáng)。三、負(fù)荷過(guò)重引起心臟擴(kuò)大類型及代償精品文檔12后負(fù)荷過(guò)重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償三、負(fù)荷過(guò)重引起心臟擴(kuò)大類13前負(fù)荷過(guò)重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償

Frank-StarlingLaw定律：

心肌的收縮力和心搏出量在一定范圍內(nèi)隨著心肌纖維初長(zhǎng)度的增大或心室舒張末的容積的增大而增加。但超過(guò)一定限度，心肌纖維被拉的太長(zhǎng)，收縮力反而下降。精品文檔13前負(fù)荷過(guò)重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償精品文檔14向心性肥大：

由壓力負(fù)荷增大或心肌病變引起，表現(xiàn)心室壁增厚，心腔減小或正常，很少伴有心室半徑增加。離心性擴(kuò)大：

由容量負(fù)荷增大或心肌病變引起，表現(xiàn)心室壁變薄或正常，多伴有心室半徑增加。向心性肥大離心性肥大精品文檔14向心性肥大：向心性肥大離心性肥大精品文檔15

不論是心肌的本身病變，還是負(fù)荷所導(dǎo)致的心臟形態(tài)改變，都可表現(xiàn)為心臟的----向心型肥厚和離心型擴(kuò)大區(qū)別在于兩種情況下心臟功能性的不同

分為：有力型無(wú)力型精品文檔15不論是心肌的本身病變，還是負(fù)荷所四、心臟（室）擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)1、心臟向心性肥厚的超聲表現(xiàn)

后負(fù)荷過(guò)重（有力性）1.心室壁厚度增加，包括乳頭肌2.心腔不擴(kuò)大或擴(kuò)大不明顯。3.室壁搏動(dòng)不減弱或增強(qiáng)。4.多合并心室順應(yīng)性顯著下降

心肌病變（無(wú)力型）1.心室壁非對(duì)稱性肥厚或?qū)ΨQ性肥厚。2.室壁搏動(dòng)減弱。3.心腔不擴(kuò)大或擴(kuò)大不明顯。16精品文檔四、心臟（室）擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)1、心臟向心性肥厚的超聲表現(xiàn)1617向心型心肌肥厚（有力型）:心腔略有減小，室壁增厚運(yùn)動(dòng)強(qiáng)向心型心肌肥厚（無(wú)力型）:心腔明顯小，室壁增厚室間隔運(yùn)動(dòng)減弱精品文檔17向心型心肌肥厚（有力型）:心腔略有減小，室壁增厚運(yùn)動(dòng)強(qiáng)向2.離心性心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重（有力型）1.舒張末期心室內(nèi)徑增大。2.室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。3.室壁不增厚。4.EF增大或正常心肌病變（無(wú)力型）1.舒張末期心室內(nèi)徑增大。2.室壁運(yùn)動(dòng)減弱。3.室壁變薄或正常。4.EF降低18精品文檔2.離心性心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)18精品文檔19離心型心臟擴(kuò)大（有力型）：室壁無(wú)增厚，心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)有力離心型心臟擴(kuò)大（無(wú)力型）:室壁輕度變薄，心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)減弱精品文檔19離心型心臟擴(kuò)大（有力型）：室壁無(wú)增厚，心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)有五、引起心臟擴(kuò)大的常見疾病

左心室離心型擴(kuò)大左室容量負(fù)荷過(guò)重（有力型）

1.室間隔缺損2.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4.二尖瓣關(guān)閉不全5.慢性貧血、甲亢、主動(dòng)脈竇瘤破裂（可合并右心擴(kuò)大）6.慢性腎功能不全（可合并左室壁肥厚）

左室心肌病變（無(wú)力型）

1.擴(kuò)張型心肌病2.缺血性心臟病3.心肌炎4.圍生期心肌病5.其他：心肌致密化不全、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等20精品文檔五、引起心臟擴(kuò)大的常見疾病

左心室離心型擴(kuò)大左室容量負(fù)荷過(guò)左心室向心型肥厚左室壓力負(fù)荷過(guò)重（有力型）1.高血壓（原發(fā)和繼發(fā)）：原發(fā)性高血壓，腎性高血壓，多發(fā)性大動(dòng)脈炎，嗜鉻細(xì)胞瘤降主動(dòng)脈縮窄等等。2.主動(dòng)脈狹窄：瓣上、瓣膜、瓣下狹窄。

左室心肌疾?。o(wú)力型）

1.肥厚型心肌病：對(duì)稱型，非對(duì)稱型，局限型2.心肌淀粉樣變、糖原累積癥21精品文檔左心室向心型肥厚左室壓力負(fù)荷過(guò)重（有力型）左室心肌疾右心室離心型擴(kuò)大右室容量負(fù)荷過(guò)重

（有力型）

1.房間隔缺損2.三尖瓣關(guān)閉不全3.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4.主動(dòng)脈竇瘤破裂（合并左心擴(kuò)大）右室心肌疾病（無(wú)力型）

1.擴(kuò)張型心肌病2.缺血性心臟病3.心肌炎4.其他：致心律失常型右室型心肌病、累積右室的心肌致密化不全等22精品文檔右心室離心型擴(kuò)大右室容量負(fù)荷過(guò)重（有力型）右室心肌疾?。o(wú)右心室向心型擴(kuò)大右室壓力負(fù)荷過(guò)重（有力型）

1.肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性，繼發(fā)性（左向右分流性先天性心臟病，風(fēng)心二狹，肺動(dòng)脈栓塞、結(jié)締組織病等）2.肺動(dòng)脈狹窄瓣上，瓣膜，瓣下狹窄3.右室雙腔心、右室流出道狹窄右室心肌疾?。o(wú)力型）肥厚型心肌?。ɡ奂坝沂遥?3精品文檔右心室向心型擴(kuò)大右室壓力負(fù)荷過(guò)重（有力型）右室心肌疾?。o(wú)力24六、大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路確定心臟是否真正擴(kuò)大

迅速確定類型（向心型肥大離心型擴(kuò)大）“有力型”“無(wú)力型”“橫向聯(lián)系”發(fā)散思維

結(jié)合臨床、多種聯(lián)合、其它醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查精品文檔24六、大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路確定心25病例1：男6歲，以心前區(qū)雜音就診七、常見病例分析圖見：左室擴(kuò)大，室壁無(wú)明顯

增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型有力型，加之年齡小,心前區(qū)有雜音，首先考慮先心病室缺。精品文檔25病例1：男6歲，七、常見病例分析圖見：屬于離心型有力26超聲檢查：在三尖瓣隔瓣下方有一室缺約6mm精品文檔26超聲檢查：在三尖瓣隔瓣下方有一室缺約6mm精品文檔27病例2：女4歲，心前區(qū)有雜音就診圖見：左室擴(kuò)大，心室壁無(wú)

增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型有力型，加之年齡小,心前區(qū)有雜音，首先考慮先心病精品文檔27病例2：女4歲，圖見：屬于離心型有力型，加之年齡小,28超聲檢查：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉精品文檔28超聲檢查：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉精品文檔29病例3：老年男性63歲圖見：左室擴(kuò)大，心室壁無(wú)

增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型擴(kuò)大（有力型），二維超聲可見主動(dòng)脈瓣瓣葉有贅生物，CDFI顯示舒張期大量反流。此病人是主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，合并感染心內(nèi)膜炎的患者精品文檔29病例3：老年男性63歲圖見：左室擴(kuò)大，心室壁無(wú)30病例4：老年女性56歲圖見：左室擴(kuò)大伴左房擴(kuò)大，室壁無(wú)增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型擴(kuò)大（有力型），二維超聲可見二尖瓣脫垂，CDFI顯示收縮期二尖瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣反流造成了心臟離心型擴(kuò)大。精品文檔30病例4：老年女性56歲圖見：左室擴(kuò)大伴左房擴(kuò)大，室壁無(wú)增31彩色多普勒顯示二尖瓣重度關(guān)閉不全二尖瓣脫垂精品文檔31彩色多普勒顯示二尖瓣重度關(guān)閉不全二尖瓣脫垂精品文檔32病例5：男性44歲，患者左房左室大小測(cè)值正常，二尖瓣瓣葉上可見多個(gè)囊袋樣結(jié)構(gòu)，并隨著瓣葉收縮和舒張而擺動(dòng)，突向左室流出道。左室長(zhǎng)軸切面精品文檔32病例5：男性44歲，患者左房左室大小測(cè)值正常，二左室長(zhǎng)軸33病例5：男性44歲二尖瓣瓣葉上的多個(gè)囊袋樣結(jié)構(gòu)，隨著瓣葉收縮和舒張，縮小或擴(kuò)大左室短軸切面精品文檔33病例5：男性44歲二尖瓣瓣葉上的多個(gè)囊袋樣結(jié)構(gòu)，左室短軸34彩色多普勒表現(xiàn)：

二尖瓣反流很少，為輕度關(guān)閉不全，因?yàn)槟掖幌蜃笫伊鞒龅?，造成流出道輕度梗阻。精品文檔34彩色多普勒表現(xiàn)：精品文檔35

心臟擴(kuò)大與否與瓣膜病變嚴(yán)重程度并不成正比，而與分流、反流程度或室缺導(dǎo)管粗細(xì)有關(guān)。

精品文檔35精品文檔36病例6：男性41歲左心擴(kuò)大，屬于離心型擴(kuò)大，室壁活動(dòng)較弱，超聲可見主動(dòng)脈瓣、二尖瓣反流。是重度關(guān)閉不全的患者。心功能差，EF30%病人病史約10年。精品文檔36病例6：男性41歲左心擴(kuò)大，屬于離心型擴(kuò)大，室壁活動(dòng)較弱37長(zhǎng)期的容量負(fù)荷過(guò)重，由于心肌失代償可導(dǎo)致心肌收縮力下降。由開始的有力型轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)力型心室擴(kuò)大。

注意和心肌病變導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全鑒別。診斷中要結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)、瓣膜有無(wú)病變等共同判定是原發(fā)性瓣膜損害反流導(dǎo)致心肌收縮力的下降，還是心肌本身病變繼發(fā)了心臟擴(kuò)大導(dǎo)致了反流。這對(duì)外科換瓣的手術(shù)非常重要的。精品文檔37長(zhǎng)期的容量負(fù)荷過(guò)重，由于心肌失代償可導(dǎo)致心38病例7：男性17歲超聲所見心腔擴(kuò)大，室壁輕度變薄，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，屬于無(wú)力型的離心型擴(kuò)大，二尖瓣少量反流，關(guān)閉不全。是一個(gè)因擴(kuò)張型心肌病引起的心臟擴(kuò)大。精品文檔38病例7：男性17歲超聲所見心腔擴(kuò)大，室39病例8：男性29歲超聲所見：

心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)幅度低平---無(wú)力型的離心型擴(kuò)大。屬于心肌的病變。

左室后壁蜂窩樣結(jié)構(gòu)，---心肌致密化不全。精品文檔39病例8：男性29歲超聲所見：精品文檔40左室短軸:

左室中間段和心尖部蜂窩樣小梁樣結(jié)構(gòu)CDFI:其內(nèi)的血流信號(hào)與左室的血流是相通----典型的心肌致密化不全的表現(xiàn)。精品文檔40左室短軸:精品文檔41病例9：女性29歲

映象紫紺型先心病，超聲所見左心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，屬于有力型的離心型擴(kuò)大。瓣膜、心臟結(jié)構(gòu)均無(wú)異常，未見反流及分流。

心臟擴(kuò)大原因？精品文檔41病例9：女性29歲映象紫紺型先心病，超42考慮相對(duì)少見的畸形——肺動(dòng)靜脈瘺

肺動(dòng)靜脈瘺瘺口存在于肺動(dòng)、靜脈之間，心臟結(jié)構(gòu)是完全正常的。

正常情況下，右心聲學(xué)造影劑只在右側(cè)心腔顯影。此患者無(wú)卵圓孔未閉和房室缺等異常通道存在，故左心腔不該有氣泡回聲的。

此病人注射了造影劑后，右心室腔開始顯影，經(jīng)過(guò)3-4心動(dòng)周期后，左室腔出現(xiàn)密集的氣泡回聲，其密度和右室腔幾乎一樣，支持肺動(dòng)靜脈瘺診斷。精品文檔42考慮相對(duì)少見的畸形——肺動(dòng)靜脈瘺正常情況下，右心43CTA：肺動(dòng)靜脈之間存在著多個(gè)瘺口。

精品文檔43CTA：肺動(dòng)靜脈之間存在著多個(gè)瘺口。精品文檔44

肺動(dòng)靜脈瘺是相對(duì)少見的先心病

肺動(dòng)脈血是未氧合血，肺靜脈血是氧合血，存在瘺口時(shí)，未氧合血分流到氧合血里，所以患者存在--紫紺。

此病人存在多個(gè)瘺口，相當(dāng)于一個(gè)大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，出現(xiàn)左向右分流，最終導(dǎo)致左心容量負(fù)荷過(guò)重，離心型的擴(kuò)大，有力型的心臟改變。

注意：遇到這種不能解釋的紫紺，而心腔結(jié)構(gòu)正常時(shí)，要想到這個(gè)病的可能性。精品文檔44肺動(dòng)靜脈瘺是相對(duì)少見的先心病精品文檔45病例10：嬰兒8個(gè)月超聲見左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，屬于離心型擴(kuò)大無(wú)力型，----心肌的病變。觀察心內(nèi)膜有增厚增強(qiáng)，考慮心內(nèi)膜彈力纖維增生癥的可能。對(duì)小兒除常規(guī)掃查外，還要看冠狀動(dòng)脈。精品文檔45病例10：嬰兒8個(gè)月超聲見左室擴(kuò)大，室46冠狀動(dòng)脈掃查：右冠狀動(dòng)脈起源、內(nèi)徑正常血流方向正常（紅色）右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈

左冠狀動(dòng)脈位置未探及左冠脈，在前降支處見一類似冠脈回聲，呈藍(lán)色血流（背離探頭），血流方向顯然不對(duì)，考慮存在左冠脈畸形。精品文檔46冠狀動(dòng)脈掃查：右冠狀動(dòng)脈起源、內(nèi)徑正常右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)47經(jīng)反復(fù)掃