蓋笑松 解讀《3-6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》

《3-6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》

——發(fā)展心理學(xué)視角的解讀東北師范大學(xué)教育學(xué)部心理學(xué)院蓋笑松《指南》開頭的“說明”部分二，《指南》以為幼兒后繼學(xué)習(xí)和終身發(fā)展奠定良好素質(zhì)基礎(chǔ)為目標，以促進幼兒在體、智、德、美各方面的全面協(xié)調(diào)發(fā)展為核心，旨在引導(dǎo)幼兒園教師和家長樹立正確的教育觀念，了解3-6歲幼兒學(xué)習(xí)與發(fā)展的基本規(guī)律和特點，建立對幼兒發(fā)展的合理期望。解讀1：入學(xué)準備關(guān)于入學(xué)準備的誤解：提前彩排小學(xué)的故事解讀1：入學(xué)準備65名小學(xué)一年級班主任反映的入學(xué)準備問題：獨立性差，自理能力不足，生活習(xí)慣不良學(xué)習(xí)技能弱，學(xué)校態(tài)度消極，學(xué)習(xí)興趣缺乏同伴交往問題，文明禮貌不夠，自我中心知識面狹窄語言表達能力差自我控制能力差，難以遵守規(guī)則思維不主動，注意力難以集中動手能力差解讀1：入學(xué)準備什么樣的孩子從未來的學(xué)校生活中收益更多？情緒和社會性動作技能學(xué)習(xí)品質(zhì)語言認知和一般知識E.Hairetal.2006更好的數(shù)學(xué)和閱讀成績更充分地發(fā)揮了潛力更差的數(shù)學(xué)和閱讀成績不能充分其潛力薄弱的自我控制更差的數(shù)學(xué)和閱讀成績從入學(xué)之初到一年級末解讀1：入學(xué)準備解讀2：為終身發(fā)展奠基解讀2：為終身發(fā)展奠基解讀3：正確的幼兒教育觀什么是兒童？

待填充的空瓶待雕刻的石材賽道上的跑車什么是發(fā)展？

獲得知識被塑造跑在別人前面什么是教育？知識傳授者靈魂工程師教練員吸收性的心智

無限的可能性對環(huán)境的選擇性主動的建構(gòu)自我實現(xiàn)

對變化著的環(huán)境的主動適應(yīng)提供適宜的環(huán)境充滿愛的有營養(yǎng)的符合敏感期需求跟上孩子節(jié)奏的吸引孩子注意的有秩序的“四、實施《指南》應(yīng)堅持以下幾個原則：”1．遵循幼兒的發(fā)展規(guī)律和學(xué)習(xí)特點。珍視幼兒生活和游戲的獨特價值，充分尊重和保護其好奇心和學(xué)習(xí)興趣，創(chuàng)設(shè)豐富的教育環(huán)境，合理安排一日生活，最大限度地支持和滿足幼兒通過直接感知、實際操作和親身體驗獲取經(jīng)驗的需要，嚴禁“拔苗助長”式的超前教育和強化訓(xùn)練。解讀4：幼兒的發(fā)展規(guī)律和學(xué)習(xí)特點偏見：把幼兒期當(dāng)做成人的“準備期”出路：沉浸當(dāng)下與準備未來之間的平衡：玩中學(xué)和做中學(xué)幼兒的學(xué)習(xí)方式特征：無意注意與無意記憶拔苗助長的實質(zhì)：維果茨基：發(fā)展的下限和上限強化訓(xùn)練不是教育杜威：“教育即生長”，“教育即生活”，“教育即經(jīng)驗的繼續(xù)不斷的改造”?！敖逃褪巧L，在它自身以外，沒有別的目的。學(xué)校教育的價值，它的標準，就看它創(chuàng)造繼續(xù)生長的愿望到什么程度，看它為實現(xiàn)這種愿望提供方法到什么程度。”...“每個學(xué)校都成為一個雛形的社會生活”……“全部教育都離不開經(jīng)驗。教育是在經(jīng)驗中，由于經(jīng)驗，為著經(jīng)驗的一種發(fā)展過程?！薄八摹嵤吨改稀窇?yīng)堅持以下幾個原則：”2．關(guān)注幼兒身心全面和諧發(fā)展。要注重學(xué)習(xí)與發(fā)展各領(lǐng)域之間的相互滲透和整合，從不同角度促進幼兒全面協(xié)調(diào)發(fā)展，而不要片面追求某一方面或幾方面的發(fā)展。解讀5：可能性與現(xiàn)實性問題：特長訓(xùn)練、基因檢測等偏見的來源：用成人的眼光看幼兒成長的實質(zhì)：現(xiàn)實性逐漸增強可能性逐漸減少幼兒教育的取向：實現(xiàn)已具有的可能性進一步創(chuàng)造更豐富的可能性實踐的啟示：從揚長避短到揚長補短，磨鉆石原則創(chuàng)造豐富的成長環(huán)境，提供充分的成長機會面向全體的、全面發(fā)展的“四、實施《指南》應(yīng)堅持以下幾個原則：”3．尊重幼兒發(fā)展的個體差異。既要準確把握幼兒發(fā)展的階段性特征，又要充分尊重幼兒發(fā)展連續(xù)性進程上的個別差異，支持和引導(dǎo)每個幼兒從原有水平向更高水平發(fā)展，按照自身的速度和方式到達《指南》呈現(xiàn)的發(fā)展“階梯”，切忌用一把“尺子”衡量所有幼兒。解讀6：最近發(fā)展區(qū)與動態(tài)評估最近發(fā)展區(qū)的含義：幼兒在當(dāng)前獨立活動中所能表現(xiàn)出的實際水平與幼兒在成人和同伴輔助下所能達到的可能水平之間的距離最近發(fā)展區(qū)的啟示：教師的角色：自主學(xué)習(xí)環(huán)境的創(chuàng)設(shè)者，學(xué)習(xí)動機的激發(fā)者、自主學(xué)習(xí)過程的觀察者支持者，而不是馬車老板和水龍頭。鷹架教學(xué)：有效教學(xué)中的挑戰(zhàn)階梯和教學(xué)支架幼兒發(fā)展評價：從一刀切的測評到個人的成長檔案袋從美術(shù)作品袋到多元評價采樣系統(tǒng)一，健康健康包括身體和心理兩個方面，是一種在身體上和精神上的完滿狀態(tài)及良好的適應(yīng)能力。幼兒階段是兒童身體發(fā)育和機能發(fā)展極為迅速的時期，也是形成安全感和樂觀態(tài)度的重要階段。發(fā)育良好的身體、愉快的情緒、強健的體質(zhì)、協(xié)調(diào)的動作、良好的生活習(xí)慣和基本生活能力是幼兒身心健康的重要標志，也是其他領(lǐng)域?qū)W習(xí)與發(fā)展的基礎(chǔ)。為有效促進幼兒身心健康發(fā)展，成人應(yīng)為幼兒提供合理均衡的營養(yǎng)，保證充足的睡眠和適宜的鍛煉，滿足幼兒生長發(fā)育的需要；創(chuàng)設(shè)溫馨的人際環(huán)境，讓幼兒充分感受到親情和關(guān)愛，形成積極穩(wěn)定的情緒情感；幫助幼兒養(yǎng)成良好的生活與衛(wèi)生習(xí)慣，提高自我保護能力，形成使其終身受益的生活能力和文明生活方式。幼兒身心發(fā)育尚未成熟，需要成人的精心呵護和照顧，但不宜過度保護和包辦代替，以免剝奪幼兒自主學(xué)習(xí)的機會，養(yǎng)成過于依賴的不良習(xí)慣，影響其主動性、獨立性的發(fā)展。解讀7：安全感和樂觀態(tài)度安全的親子依戀關(guān)系：敏感性、反應(yīng)性、社會性積極的師生關(guān)系：感受到愛（無條件的接納）、信任與欣賞樂觀的來源：對待挫折與失敗生態(tài)環(huán)境中的活躍因素：成人Peisner-Feinbergetal.，2001教師的敏感性：溫柔，嚴厲，冷漠，放縱不管教學(xué)風(fēng)格：鼓勵自主，強調(diào)學(xué)習(xí)，重視結(jié)果，懲罰，消極評價教師反應(yīng)性：忽視，及時響應(yīng)，規(guī)范化，反應(yīng)精細性，反應(yīng)強度師生關(guān)系緊密：4歲8歲閱讀成績數(shù)學(xué)成績認知技能社會性發(fā)展水平重新強調(diào)：和諧的師生關(guān)系責(zé)罵、恐嚇、體罰偏愛忽視現(xiàn)狀與問題自控力的重要性自控力的神經(jīng)基礎(chǔ)興奮和抑制的不平衡自控力的關(guān)鍵期自控力的培養(yǎng)原理：愛與規(guī)則的網(wǎng)自我評價主觀性強，有自我高估傾向，獨立性薄弱，依賴成人評價師生關(guān)系的傳遞師生關(guān)系重要性理論與分析把師生關(guān)系看作教育要素通過教師專業(yè)發(fā)展活動提升教師對孩子的愛與理解；通過紀律管理培訓(xùn)（讓孩子去做什么，而非別去做什么）和獎懲技巧培訓(xùn)，打造一張愛與規(guī)則編制的網(wǎng)。園長-教師的互動風(fēng)格教學(xué)壓力與課堂氛圍策略與建議解讀8：獨立性和自主性的培養(yǎng)把教室還給幼兒把活動還給孩子蒙臺梭利教育的實質(zhì)心靈工具項目的啟示AdeleDiamond,*W.StevenBarnett,JessicaThomas,SarahMunro,2007健康領(lǐng)域的目標（一）身心狀況目標1具有健康的體態(tài)目標2情緒安定愉快目標3具有一定的適應(yīng)能力（二）動作發(fā)展目標1具有一定的平衡能力，動作協(xié)調(diào)、靈敏目標2具有一定的力量和耐力目標3手的動作靈活協(xié)調(diào)（三）生活習(xí)慣與生活能力目標1具有良好的生活與衛(wèi)生習(xí)慣目標2具有基本的生活自理能力目標3具備基本的安全知識和自我保護能力目標2情緒安定愉快3~4歲4~5歲5~6歲1．情緒比較穩(wěn)定，很少因一點小事哭鬧不止。2．不高興時能聽從成人的哄勸，較快地平靜下來。1．經(jīng)常保持愉快的情緒，不高興時能較快緩解。2．需要不能滿足時能夠接受解釋，不亂發(fā)脾氣。3.愿意把自己的情緒告訴親近的人，一起分享快樂或求得安慰。1．經(jīng)常保持愉快的情緒。知道引起自己某種消極情緒的原因，能努力化解。2．表達情緒的方式比較適度，不亂發(fā)脾氣。3．能隨著活動的需要較快地轉(zhuǎn)換情緒和注意。自我調(diào)節(jié)的發(fā)展：從外部調(diào)節(jié)到內(nèi)部調(diào)節(jié)教育建議營造溫暖、輕松的心理環(huán)境，讓幼兒形成安全感和信賴感。如：（教師）保持良好的情緒狀態(tài)，以積極、愉快的情緒影響幼兒。以欣賞的態(tài)度對待幼兒。注意發(fā)現(xiàn)幼兒的優(yōu)點，接納他們的個體差異，不與同伴做橫向比較。幼兒做錯事時要冷靜處理，不厲聲斥責(zé)和打罵。幫助幼兒學(xué)會恰當(dāng)表達和調(diào)控情緒。如：用恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_情緒，為幼兒做出榜樣。如生氣時不亂發(fā)脾氣。和幼兒一起談?wù)撟约焊吲d或生氣的事，鼓勵幼兒與人分享自己的情緒。允許幼兒表達自己情緒，并給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。如幼兒發(fā)脾氣時不硬性壓制，等冷靜后告訴他什么行為是可接受的；發(fā)現(xiàn)幼兒不高興時，主動問問情況，幫助他們化解消極情緒。愛是教育的起點。蘇霍姆林斯基：“沒有愛，就沒有教育”然而，只有愛，還不是教育，還要有愛的智慧二、語言

語言是交流和思維的工具。幼兒期是語言發(fā)展，特別是口語發(fā)展的重要時期。幼兒語言發(fā)展貫穿于身心發(fā)展的各個領(lǐng)域，對其他領(lǐng)域的發(fā)展有至關(guān)重要的影響。幼兒在運用語言進行交流的同時，也在發(fā)展著人際交往能力、對交往情境的判斷能力、組織自己思想的能力等，并通過語言獲取信息，逐步使學(xué)習(xí)超越個體的直接感知。幼兒的語言能力是在交流和運用的過程中發(fā)展起來的。應(yīng)為幼兒創(chuàng)設(shè)自由、寬松的語言交往環(huán)境，鼓勵和支持幼兒與成人、同伴交流，讓他們想說、敢說、喜歡說，并能得到積極回應(yīng)。提供豐富、適宜的低幼讀物，經(jīng)常和幼兒一起看圖書、講故事，有利于豐富其語言表達能力，培養(yǎng)良好的閱讀興趣和習(xí)慣，進一步拓展學(xué)習(xí)經(jīng)驗。幼兒的語言學(xué)習(xí)需要相應(yīng)的社會經(jīng)驗支持，應(yīng)在生活情境和閱讀活動中培養(yǎng)幼兒對文字的興趣，通過機械記憶和強化訓(xùn)練過早識字不符合幼兒的學(xué)習(xí)特點和接受能力。解讀9：語言教育的現(xiàn)狀和問題思維訓(xùn)練、智力開發(fā)、潛能開發(fā)、右腦開發(fā)的泛濫語言教育的弱化語言教育淪落為識字教育故事淪落為識字教材缺乏語言表達機會的教室成語接龍和經(jīng)典誦讀占據(jù)了語言教育的大量時間現(xiàn)狀與問題維果茨基的精神生產(chǎn)工具理論

幼兒期口語發(fā)展特點：從語音到詞匯；從語法到語用；從對話語到獨白語小學(xué)低年級課程改革趨勢（數(shù)學(xué)延后與口語交際的增加）機械記憶到意義記憶理論與分析建議2.1：用大量的經(jīng)典童話豐富孩子的心靈，挖掘口語教育和品格教育價值。建議2.2：增加幼兒的語言表達機會（心靈工具課程中的嘴巴和耳朵）建議2.3：向家長宣傳和培訓(xùn)，系統(tǒng)地組織和引導(dǎo)家長在家庭中的親子共讀建議2.4：傳統(tǒng)經(jīng)典誦讀莫過頭策略與建議三、社會幼兒社會領(lǐng)域的學(xué)習(xí)與發(fā)展過程是幼兒社會性不斷完善并奠定健全人格基礎(chǔ)的過程，主要包括人際交往與社會適應(yīng)。幼兒階段是社會性發(fā)展的關(guān)鍵時期，良好的人際關(guān)系和社會適應(yīng)能力對幼兒身心健康發(fā)展以及知識、能力和智慧作用的發(fā)揮具有重要影響。幼兒在與成人和同伴交往的過程中，不僅學(xué)習(xí)如何與人友好相處，也在學(xué)習(xí)如何看待自己、對待他人，不斷發(fā)展適應(yīng)社會生活的能力。家庭、幼兒園和社會應(yīng)共同努力，為幼兒創(chuàng)設(shè)溫暖關(guān)愛的家庭和集體生活氛圍，建立良好的親子關(guān)系和師生關(guān)系，讓幼兒在積極健康的人際關(guān)系中建立安全感和信任感，發(fā)展自信和自尊，在良好的社會環(huán)境及文化的熏陶中學(xué)會遵守規(guī)則，建立基本的認同感和歸屬感。幼兒社會性是在日常生活和游戲中通過觀察和模仿學(xué)習(xí)發(fā)展起來的，成人應(yīng)注重自己的言行對幼兒的潛移默化影響。解讀10：社會性的發(fā)展與培養(yǎng)分享安慰幫助同情攻擊破壞退縮回避社會技能師生親密同學(xué)接納師生沖突同學(xué)排斥人際關(guān)系追隨教師主動學(xué)習(xí)回避任務(wù)擾亂課堂課堂參與學(xué)習(xí)成績1-10周8-14周13-16周28-32周Ladd,Birch,andBuhs，1999解讀10：社會性的發(fā)展與培養(yǎng)入學(xué)準備的主要問題：自我中心和人際適應(yīng)社會領(lǐng)域教學(xué)的現(xiàn)狀：單調(diào)的內(nèi)容和說教的色彩社會性的成分：樂群社會技能：加入游戲、解決沖突、輪流分享、觀點采擇

自我意識：自信、自尊、自主、自控（努力控制、規(guī)則內(nèi)化、良心形成)關(guān)愛他人：Y.SHODA,WMISCHEL,ANDP.PEAKE，1990等待6分鐘以上不足6分鐘按鈴4歲15-18歲SAT語言分數(shù)；SAT數(shù)學(xué)分數(shù)；壓力和挫折應(yīng)對能力Kochanska,1997慢動作：畫圓，畫星，慢走停止信號：根據(jù)信號決定反應(yīng)或不反應(yīng)反思性：自我觀察而不沖動（評定）注意控制：大小圖STROOP自控力：母親評價清理玩具：對母親要求的主動服從清理玩具：母親不在場時的規(guī)則內(nèi)化道德認識：利益沖突故事中的道德判斷違規(guī)行為：受誘導(dǎo)違反行為規(guī)則道德自我：贊同錄像中的哪個卡通人2.5歲5.5歲解讀10：社會性的發(fā)展與培養(yǎng)培養(yǎng)的原理幼兒期的自我中心與去自我中心的教育（維果茨基的“兩次登臺”）培養(yǎng)的途徑合作學(xué)習(xí)（從競爭者到合作者；打破大班額瓶頸的有效方法）集體游戲、假裝游戲（埃里克森：發(fā)展自主性和主動性）、角色扮演游戲和規(guī)則性游戲（停車場游戲的啟示）團體活動把同伴間的矛盾沖突和幼兒的錯誤當(dāng)做教育時機挖掘故事的德育價值對幼兒的評價要有針對性提供合適的階梯和扶手賦予兒童權(quán)利與責(zé)任，鼓勵獨立自主地制定活動計劃和方案提供為他人服務(wù)的機會對待撒謊：謊言源于對懲罰的恐懼；錯誤源于無知或不能自控四、科學(xué)幼兒的科學(xué)學(xué)習(xí)是幼兒在解決實際問題的過程中發(fā)現(xiàn)和理解事物本質(zhì)和事物間關(guān)系的過程，主要包括科學(xué)探究和數(shù)學(xué)認知。幼兒在對自然事物的科學(xué)探究和運用數(shù)學(xué)解決實際生活問題過程中，不僅獲得豐富的感性經(jīng)驗，充分發(fā)展形象思維，而且在感知具體事物基礎(chǔ)上初步嘗試歸類、排序、概括、抽象，逐步發(fā)展邏輯思維能力，為其它領(lǐng)域的深入學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。幼兒科學(xué)學(xué)習(xí)的核心是激發(fā)探究欲望，培養(yǎng)探究能力。成人要善于發(fā)現(xiàn)和保護幼兒的好奇心，充分利用自然和實際生活機會，引導(dǎo)幼兒通過觀察、比較、操作、實驗等方法，學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，幫助幼兒不斷積累經(jīng)驗，并運用于新的學(xué)習(xí)活動，形成受益終身的學(xué)習(xí)方法和能力。幼兒思維發(fā)展以具體形象思維為主，應(yīng)引導(dǎo)幼兒通過直接感知、親身體驗和實際操作進行科學(xué)學(xué)習(xí)，不應(yīng)為追求知識的掌握而對幼兒進行灌輸和強化訓(xùn)練。解讀11：科學(xué)領(lǐng)域的問題與對策主要問題：數(shù)學(xué)計算負擔(dān)的增加思維訓(xùn)練泛濫科學(xué)與常識教學(xué)的弱化理論分析：具體形象思維與抽象邏輯思維樸素理論與關(guān)鍵知識：三個世界常識、思維、數(shù)學(xué)的關(guān)系解讀11：科學(xué)領(lǐng)域的問題與對策

對物理世界的認知天為什么會黑？雪糕為什么會融化？……?花為什么不吃飯？樹葉為什么會掉下來？冬天為什么沒有蚊子？為什么消防員都是男的？外國英語教師也叫外教嗎？……?

對生命世界的認知

對心靈和社會的認知邏輯：類別、序列、守恒、可逆、關(guān)系、概率……數(shù)概念、量、形、時間、空間抽象出數(shù)的意義，理解基數(shù)的包含關(guān)系，理解序數(shù)的序列關(guān)系事物屬性的知識事物規(guī)律的知識解讀11：科學(xué)領(lǐng)域的問題與對策教育建議：園本教學(xué)資源的開發(fā)：材料、工具、掛圖吸引孩子興趣的活動（制作、交易、種植養(yǎng)殖）激發(fā)孩子興趣的提問和共同探索鼓勵分享交流和呈現(xiàn)生活中的數(shù)學(xué)、游戲中的數(shù)學(xué)，而不是黑板上的數(shù)學(xué)說明書、步驟示意圖、地圖等的價值豐富的活動經(jīng)驗：全年的活動計劃表五、藝術(shù)藝術(shù)是人類感受美、表現(xiàn)美和創(chuàng)造美的重要形式，也是表達自己對周圍世界的認識和情緒態(tài)度的特有方式。每個幼兒的心里都有一顆美的種子。幼兒藝術(shù)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)關(guān)鍵在于充分創(chuàng)造條件和機會，在大自然和社會文化生活中萌發(fā)幼兒對美的感受和體驗，豐富其想象力和創(chuàng)造力，引導(dǎo)幼兒學(xué)會用心靈去感受和發(fā)現(xiàn)美，用自己的方式去表現(xiàn)和創(chuàng)造美。幼兒對事物的感受和理解不同于成人，他們表達自己認識和情感的方式也有別于成人。幼兒稚嫩的筆觸、動作和語言往往蘊含著豐富的想象和情感，成人應(yīng)對幼兒獨特的藝術(shù)表現(xiàn)給予充分的理解和尊重，不能用自己的審美標準去評判幼兒，更不能為追求結(jié)果的“完美”而對幼兒進行千篇一律的訓(xùn)練，以免扼殺其想象與創(chuàng)造的萌芽。DPhillips,KMcCartney,SScar,1987家庭教育質(zhì)量對社會性發(fā)展的影響更大，而入園時間長短對社會性發(fā)展的影響很小。幼兒園質(zhì)量中，師生對話的數(shù)量和質(zhì)量對兒童社會性發(fā)展有著較大影響。幼兒園領(lǐng)導(dǎo)人的資質(zhì)對兒童社會性發(fā)展有著較大影響。補充強調(diào)：家園協(xié)作的力量家長花錢買教育的心態(tài)父親參與的不足家長眼中的黑箱推銷商式的家長會家長學(xué)校的隨機性現(xiàn)狀與問題不同發(fā)展時期，發(fā)展的主導(dǎo)因素不同家庭影響遠遠大于幼兒園的影響負責(zé)任的幼兒園時家庭教育的指導(dǎo)者和家園協(xié)作的啟動者理論與分析建議10.1:設(shè)計48個月的家園協(xié)同主題建議10.2：讓家園聯(lián)系本走出形式化（孩子的特點和需要，教師的努力和效果，家長的配合和反饋）建議10.3：建設(shè)系統(tǒng)的親職教育方案，園本化的培訓(xùn)隊伍和內(nèi)容體系策略與建議SANDERS,MARKIE-DADDS,TULLY,ANDBOR，2000通過傳媒手段向所有家長提供教養(yǎng)指導(dǎo)對部分家長提供1-2次個別咨詢對少數(shù)家長提供4次個別咨詢8-10場團體輔導(dǎo)特殊家庭長期指導(dǎo)Triple

P

：PositiveParentingProgramWEBSTER-STRATTON，19988-9周的PARTNERS教養(yǎng)錄像討論會母親更少使用批評和禁令，更少嚴厲懲罰，更積極的教養(yǎng)技能，更多參與孩子的教育。孩子表現(xiàn)出更少的違規(guī)、更少的問題行為，更少的消極情緒，更多的積極情感WHITEHURSTETAL.，19982-3歲兒童家長接受為期1個月的3-4次親子共讀指導(dǎo)：避免照本宣科閱讀不提是否式或手指能回答的問題開放式的提問功能性的和歸因式的問題對兒童回答的擴展效果1：母親的親子共讀能力的提高效果2：語言表達能力的增長使用更長的句子更多使用短語，更少使用單字。9個月后的持續(xù)效果沙子與黃金優(yōu)質(zhì)幼兒園的特點幼兒園領(lǐng)導(dǎo)者的科學(xué)理念、教師的教育智慧充滿信任、欣賞和接納的師生關(guān)系，豐富的活動資源、支持幼兒自主性的活動形式負責(zé)任的家園協(xié)作體系謝謝大家！歡迎研討！東北師范大學(xué)教育學(xué)部心理學(xué)院蓋笑松gaixiaosong@126.comMagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用116預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用117需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用123術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用125ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好127六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)