神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評估及觀察劉莉娟

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評估及觀察遂寧市第一人民醫(yī)院外三科劉莉娟主要內(nèi)容概述評估項目觀察內(nèi)容顱內(nèi)常見疾病護(hù)理要點概述神經(jīng)系統(tǒng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)組成常見的癥狀及疾病包括:顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顱腦腫瘤、血管疾病、周圍神經(jīng)疾病、重癥肌無力等神經(jīng)系統(tǒng)受損：感覺與運動功能發(fā)生障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評估連續(xù)、動態(tài)評估評估內(nèi)容：病史評估體格檢查輔助檢查心理社會狀況一、病史的評估一般情況：性別、年齡、職業(yè)過敏史本次發(fā)病經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)既往狀況顱內(nèi)腫瘤：血管性疾病：外傷性疾?。褐車窠?jīng)性疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)既往狀況顱內(nèi)腫瘤：頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體功能血管性疾病：血壓及服藥、性格、飲食、大小便外傷性疾?。菏軅贰F(xiàn)場情況、有無復(fù)合傷周圍神經(jīng)疾?。哼\動、感覺、腱反射、自主神經(jīng)障礙

外傷疾病受傷過程：如暴力大小、方向、性質(zhì)、速度有無意識障礙，其程度及持續(xù)時間，有無逆行性遺忘有無口鼻、外耳道出血或腦脊液漏是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐其他部位有無復(fù)合傷二、體格檢查1一般情況：神志、面色、呼吸、血壓2神經(jīng)疾病患者多出現(xiàn)功能障礙：聽力、視力、語言運動系統(tǒng)、吞咽功能障礙3瞳孔及眼征：瞳孔大小、對稱、直接間接光反射眼外肌活動、眼球異位4．肢體癱瘓及其他錐體束征：肢體肌力、肌張力，肢體感覺、反射的測定、病理反射5．生命體征：動態(tài)監(jiān)測、密切觀察：6．顱內(nèi)壓增高綜合征（即兩慢一高）的提示：血壓增高，脈壓差增大，脈搏緩慢，呼吸深慢（晚期：血壓降低，心率增快，呼吸不規(guī)則）神經(jīng)疾病診斷的輔助檢查輔助檢查主要有：腦電圖、肌電圖、經(jīng)顱多普勒檢查醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、腦核醫(yī)學(xué)檢查、病理活檢、腰椎穿刺、ICP監(jiān)測乙酰膽堿受體抗體測定（AchR-Ab）

——重癥肌無力醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：頭顱X平片檢查腦血管造影（DSA）腦電體層檢查（CT）磁共振成影檢查（MRI）神經(jīng)疾病的觀察病情重、變化快、復(fù)雜多端連續(xù)、動態(tài)觀察，及早發(fā)現(xiàn)腦疝間隔時間根據(jù)病情15min-1h/次內(nèi)容：意識、瞳孔、生命征、錐體束征顱內(nèi)壓、傷口、各種引流管監(jiān)護(hù)內(nèi)容一般監(jiān)護(hù)：意識，瞳孔，生命征，肢體活動，傷口，皮膚?？茩z測：引流，ICP檢測，腦電圖，腦血流圖，移動CT，MRI，頸內(nèi)靜脈血氣專病監(jiān)護(hù)：鞍區(qū)疾病，動脈瘤，后顱底疾病，外傷特殊治療：脫水劑，亞低溫，抗癲癇，尼莫地平意識狀態(tài)意識是人體生命活動的外在表現(xiàn)，反映大腦皮質(zhì)功能及腦干功能狀態(tài)采用相同種類和相同強(qiáng)度的刺激，定時和反復(fù)測定意識傳統(tǒng)方法分級清醒深昏迷昏迷淺昏迷昏睡嗜睡意識意識狀態(tài)的分級意識語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)病理生理反應(yīng)大小便能否自理是否能配合檢查清醒靈敏正常正常能能嗜睡遲鈍下降正常有時不能尚能昏睡遲鈍遲鈍正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無減弱不能不能深昏迷無無無不能不能意識評定方法1傳統(tǒng)方法分六級：清醒、嗜睡、昏睡，淺昏迷、昏迷、深昏迷

2格拉斯哥昏迷評分法（Glasgowcomascale）評定睜眼、語言及運動三方面的反應(yīng)。格拉斯哥昏迷評分法

（Glasgowcomascale）：

睜眼、語言及運動三方面的反應(yīng)，將三者得分相加來判斷顱腦損傷的輕重。13~15分為輕型顱腦損傷9~12分為中型顱腦損傷3~8分為重型顱腦損傷8分以下預(yù)后較差格拉斯哥昏迷評分法睜眼反應(yīng)計分語言反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自發(fā)睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛部位5痛時睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3無反應(yīng)1異常直伸2無反應(yīng)1意識的臨床監(jiān)護(hù)

定時和反復(fù)測定意識障礙水平應(yīng)以相同種類和相同強(qiáng)度刺激反應(yīng)速度和反應(yīng)程度是否保持一致神經(jīng)系病癥的觀察必須了解三個問題是最初出現(xiàn)的或繼后出現(xiàn)的病癥是早期表現(xiàn)的或晚期表現(xiàn)的病癥是保持穩(wěn)定的病癥或逐步發(fā)展的病癥瞳孔變化及其他眼征正常瞳孔大小、形狀、對稱、對光反射正常人睡眠時瞳孔可縮小暗室、劇痛或恐懼瞳孔可散大注意病人全身或局部是否用過影響瞳孔的藥物排除原有眼病造成的瞳孔陳舊畸形，以免混淆觀察結(jié)果瞳孔變化及其他眼征（一）①視神經(jīng)損傷：直接光反射消失，間接光反射存在視力障礙，眼球活動正常②動眼神經(jīng)損傷：直接、間接光反射均消失伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌癱瘓③大腦皮質(zhì)損傷：（如額葉、枕葉損傷）瞳孔散大，但光反射正常眼征——單瞳變化（二）對側(cè)直接光反射同側(cè)間接光反射對側(cè)直接光反射對側(cè)間接光反射眼球活動上瞼下垂視力動眼神經(jīng)損傷消失消失存在存在受限有有視神經(jīng)損傷消失存在存在消失正常無無外傷性散瞳消失消失存在存在正常無有瞳孔變化及其他眼征（三）④顳葉溝回疝：瞳孔改變呈進(jìn)行性發(fā)展患側(cè)瞳孔逐漸散大，伴眼外肌癱瘓散大固定后，繼之對側(cè)也發(fā)生相似改變伴意識惡化、生命征紊亂、對側(cè)肢體癱瘓

一側(cè)顳葉溝回疝引起的典型瞳孔變化過程

瞳孔變化及其他眼征（四）⑤腦干受損：雙瞳交替性的散大或縮小光反射減弱或消失，變化無常伴意識障礙、生命征紊亂、去大腦強(qiáng)直瞳孔變化及其他眼征（五）⑥雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪跇蚰X損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激動眼神經(jīng)某些藥物：嗎啡、氯丙嗪、丙泊酚⑦雙側(cè)瞳孔散大、固定，光反射消失深昏迷、呼吸微弱、伴去腦強(qiáng)直或全身肌張力減低，為中樞衰竭瞳孔變化（六）

瞳孔變化可能疾患雙測縮小腦橋出血，嗎啡類，巴比妥類，膽堿酯酶抑制劑，苯二氨唑類中毒雙側(cè)散大瀕死狀態(tài)，乙醇，乙醚，CO,CO2，肉毒中毒等，癲癇發(fā)作，尿毒癥等一側(cè)縮小腦疝早期，眼交感神經(jīng)麻痹一側(cè)散大顳葉鉤回疝，動眼神經(jīng)麻痹，視神經(jīng)損傷，外傷性散瞳肌力的分級0級：完全癱瘓1級：可見肌肉收縮，但無肢體運動II級：去除地心引力影響，肢體可以作主動運動III級：可克服地心引力作有限的主動運動IV級：能做抵抗阻力的運動，但力量不足V級：正常肌力肌張力檢查：在放松、靜止?fàn)顟B(tài)的張力作被動運動，體會其阻力肌張力增高，見于錐體束損傷、中樞性偏癱、錐體外系損傷肌張力減低，見于周圍神經(jīng)疾病、小腦疾病、深感覺障礙疾病、低血鉀癱瘓肌肉疾病某些深昏迷者肌張力

錐體束征一側(cè)肢體癱瘓：單癱和偏癱雙側(cè)肢體癱瘓：由一側(cè)開始后轉(zhuǎn)為雙側(cè)：顳葉鉤回疝晚期開始出現(xiàn)即為雙側(cè)：原發(fā)性腦干損傷廣泛性腦挫裂傷高位頸段脊髓損傷生命體征連續(xù)、動態(tài)觀察、綜合分析“兩慢一高”心率減慢、呼吸深大、血壓增高，伴進(jìn)行性意識障礙

—顱內(nèi)壓增高的代償表現(xiàn)上述表現(xiàn)多數(shù)情況下并不同時出現(xiàn)，且多會伴隨神經(jīng)系統(tǒng)體征的改變生命體征外傷、后顱凹疾病首推呼吸急性顱內(nèi)血腫血壓升高明顯亞急性、慢性血腫，脈搏緩慢顯著顱內(nèi)動脈瘤及高血壓腦出血，血壓的觀察一：體溫檢測

發(fā)熱：感染性中樞性其他中樞性發(fā)熱的診斷：

1：排除感染的因素

2：有明確說的中樞性病損：如顱腦外傷，顱腦手術(shù)，顱腦病變，腦缺血缺氧性腦病等

3：發(fā)熱與中樞性病損有明確的時間行關(guān)系

4：多伴隨下丘腦反應(yīng)的其他表現(xiàn)皮膚檢查

水腫，腫脹----容量負(fù)荷過重或白蛋白水平或低皺縮，干燥------脫水多汗-------低血壓，低血糖耳后皮下瘀斑，熊貓眼------顱底骨折二：心率監(jiān)測中樞性心率改變：多見于腦干損傷，腦室出血或腦疝晚期非中樞性心率改變：多見于失血，脫水過度，大量出汗，補液不夠缺氧等多種原因所致的心功能衰竭以及感染所致的體溫升高（一般體溫升高1度，脈搏增加15-20次）三：中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓是指血液流經(jīng)右心房及上，下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值是6-12CMH2O,測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。CVP的適應(yīng)癥：1：各種大手術(shù)的術(shù)中，術(shù)后的監(jiān)測2：復(fù)合創(chuàng)傷，大面積燒傷3：休克，心血管功能不穩(wěn)定者4：急性心梗，心衰，急性肺水腫等1：CVP進(jìn)行性增高，BP下降：提示心包填塞，嚴(yán)重心功不足——強(qiáng)心利尿，去病因治療，解除心包填塞2：CVP增高，BP增高：提示后循環(huán)負(fù)荷過重——擴(kuò)張血管，利尿3：CVP增高，BP正常：循環(huán)負(fù)荷過重或右心衰——強(qiáng)心利尿4：CVP正常，BP下降：心功能不全，有效血容量不足——強(qiáng)心升壓，補液試驗5：CVP下降，BP下降：有效血容量不足——補充血容量6：CVP下降，BP正常：心肌收縮良好，血容量輕度不足——適當(dāng)補液四：血壓的監(jiān)測

血壓過高：多見于原發(fā)性高血壓，顱內(nèi)高壓所致的高血壓，腦血管疾病因血管痙攣所致的血壓升高血壓降低：多見于容量不足，脫水過度，感染或過敏性休克所致的有效循環(huán)血量不足以及心血管調(diào)節(jié)中樞受損所致的血壓下降五：呼吸監(jiān)測

呼吸頻率加快（大于30次/分）：多見于缺氧或低氧血癥，腦脊液酸中毒，高熱等呼吸頻率減慢（小于10次/分）：多見于酸中毒，顱內(nèi)壓增高等呼吸混亂與相應(yīng)的腦損傷呼吸混亂形式腦損傷潮式呼吸重癥腦缺氧，雙側(cè)大腦半球病變嘆息樣呼吸腦橋上部被蓋部損傷點頭樣呼吸瀕死狀態(tài)間停呼吸腦炎，顱內(nèi)壓增高，劇烈疼痛時嘆氣樣呼吸癔癥，焦慮感六：顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓為調(diào)整用脫水劑間隔時間提供依據(jù)正常成人5~15mmHg，持續(xù)>20mmHg須處理顱內(nèi)壓增高三主征：劇烈頭痛頻繁嘔吐、視乳頭水腫避免引起顱內(nèi)壓驟然升高的因素：

休息，保持情緒穩(wěn)定保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽防治便秘，禁高壓灌腸預(yù)防和控制癲癇發(fā)作防止躁動對抗高熱，中樞性高熱，亞低溫治療療效最佳體位去骨瓣手術(shù)后，患者不能向患側(cè)腦脊液漏體位治療：偏向患側(cè)平臥位可增高顱內(nèi)壓，因此顱內(nèi)低壓患者應(yīng)當(dāng)平臥位頭部各種引流管1：分類：腦室，創(chuàng)腔。硬膜外，硬膜下，皮下，腰大池持續(xù)引流2：引流管位置3：安置時間4:引流性狀5：引流量6：慢性硬膜下血腫引流管的位置頭部各種引流管保持引流管通暢、固定良好觀察引流液的顏色、性狀、量了解各引流管放置位置，行針對性護(hù)理觀察傷口有無滲血滲液低溫冬眠的實施及護(hù)理觀察實施：冬眠藥物負(fù)荷量加維持量快速降溫護(hù)理觀察：寒戰(zhàn)反應(yīng)，煩躁等情況通常提示藥量不足瞳孔異常變化的觀察（冬眠下患者應(yīng)該雙瞳縮?。?fù)溫：先復(fù)溫再逐步停藥

顱內(nèi)常見疾病顱內(nèi)腫瘤：來源于腦組織，腦膜，腦血管，垂體，腦神經(jīng)等組織的原發(fā)和繼發(fā)腫瘤發(fā)病部位：大腦半球最多，其次為鞍區(qū)，小腦腦橋角，小腦，腦室及腦干類型：膠質(zhì)瘤多見，腦膜瘤，聽神經(jīng)瘤，垂體腺瘤，神經(jīng)纖維瘤，顱咽管瘤，轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀及定位癥狀定位癥狀以病變部位各異中央前回腫瘤引發(fā)視力障礙頂葉腫瘤表現(xiàn)為感覺障礙鞍區(qū)腫瘤：垂體功能亢進(jìn)或低下小腦腫瘤常有共濟(jì)失調(diào)等大腦半球病變

1：有煩躁，精神異常或幻覺者，應(yīng)防止自傷或傷人，走失，預(yù)防癲癇2：偏癱，失語，失用，偏盲者做好生活護(hù)理防止壓瘡鞍區(qū)腫瘤1：監(jiān)測體溫，觀察下丘腦反應(yīng)，亞低溫治療2：記小時尿量及24小時出人量，早期發(fā)現(xiàn)尿崩癥3：監(jiān)測電解質(zhì)，尿比重，激素，據(jù)尿補鉀，防止電解質(zhì)失衡4：監(jiān)測血糖：防止?jié)B透性利尿6-8MMOL/L5：CVP監(jiān)測：CVP大于8MMHG觀察皮膚彈性早發(fā)現(xiàn)脫水指征6：經(jīng)口鼻蝶手術(shù)觀察呼吸及傷口有無腦脊液漏7：視力視野與術(shù)前比較顱后凹腫瘤1：觀察顱內(nèi)壓增高征象，特別是有無呼吸抑制，劇烈頭痛及頻繁嘔吐，警惕小腦扁桃疝2：早期枕頸部疼痛及時通知3：吞咽困難或嗆咳者予管喂，抬高床頭，臥向健側(cè)以免嗆人氣道4：面攤眼瞼閉合不全者，點抗生素滴眼液或眼膏，眼罩護(hù)理顱內(nèi)動脈瘤血管畸形的護(hù)理1：血壓管理：密切監(jiān)測血壓，維持相對水平，高于基礎(chǔ)血壓的10%-15%2：情緒穩(wěn)定，避免劇烈運動3：保持大便通暢，禁忌用力排便4：觀察病情變化，尤其是血壓增高，頭痛，防止動脈瘤及畸形血管破裂出血5：術(shù)后24小時內(nèi)嚴(yán)密觀察有無血管痙攣引起的的劇烈頭痛，意識障礙，偏癱，失語等腦缺血征兆6：觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況動脈瘤神經(jīng)功能觀察

前交通動脈瘤：觀察雙下肢肢體肌力后交通動脈瘤：對側(cè)肢體肌力大腦中動脈動脈瘤：對側(cè)肢體肌力后循環(huán)動脈瘤：雙側(cè)肢體肌力，呼吸動脈瘤介入術(shù)后：除神經(jīng)系統(tǒng)體征外還須注意下肢血栓的形成關(guān)注肢端循環(huán)如皮溫，感覺血管搏動等顱腦外傷病情變化快，表現(xiàn)多樣腦脊液漏病人體位，防止堵漏顱底大出血可考慮介入，壓迫頸動脈雙額葉腦挫裂傷，顳葉損傷，后顱凹血腫腦疝顳葉溝回疝枕骨大孔疝重在早期發(fā)現(xiàn)早期處理急救處理：1：氣道通暢，呼吸支持2：甘露醇+速尿3：復(fù)查CT4：通知醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備肢體運動障礙中樞性癱瘓周圍性癱瘓受損部位大腦皮質(zhì)運動區(qū)腦周圍神經(jīng)的運動纖維癱瘓分布整個肢體（單癱，偏癱，截癱，四肢癱）肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈弛緩性癱瘓腱反射增強(qiáng)減弱或消失病理反應(yīng)有無肌萎縮無或輕度萎縮明顯肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)正常，有失神經(jīng)電位常見各種病變引起的偏癱病變部位臨床特點皮質(zhì)及皮質(zhì)下偏癱多不完全，或上肢重，下肢重，可伴有癲癇發(fā)作，及失語失認(rèn)等癥狀內(nèi)囊偏癱，偏盲，偏身感覺障礙腦干交叉性癱瘓脊髓不伴面，舌癱瘓的上下肢癱瘓甘露醇的使用甘露醇的輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜，根據(jù)個體情況，適量調(diào)整。甘露醇輸入速度過快，以致頭痛、視力模糊，同時腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害。

甘露醇應(yīng)用注意點：靜點過快，短時間內(nèi)血容量劇增，循環(huán)負(fù)荷過重而致心衰或肺水腫，引起一過性血壓升高，腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害，特別是兒童與老年人。甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效，減少用量。每克甘露醇約排尿10ml。進(jìn)行性腎衰，肺水腫，顱內(nèi)活動性出血(開顱手術(shù)除外)者慎用，老年及心衰者聯(lián)合速尿。應(yīng)用中注意水電解質(zhì)平衡。

甘露醇靜點要求:靜點時，護(hù)士必須及時巡視，嚴(yán)密觀察滴注速度和病情變化。對危重患者或需加壓滴注者，應(yīng)守護(hù)床前，有異常情況及時報告醫(yī)生處理。甘露醇必須在無結(jié)晶情況下應(yīng)用，若有結(jié)晶，應(yīng)先加溫溶解后方可使用。若靜滴時出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時更換，以防影響治療。由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，導(dǎo)致靜脈變硬、閉塞等，因此，要經(jīng)常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。

輸注甘露醇時，一旦發(fā)生滲漏，需及時處理，可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01%酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微循環(huán)，消除水腫，防止組織壞死。如外滲伴有局部淤血，可普魯卡因局部封閉注射，可降低局部血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應(yīng)，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態(tài)，有利于滲出物的吸收，減輕局部損傷。如處理不及時，超過24h多不能恢復(fù)，對已發(fā)生局部缺血，嚴(yán)禁使用熱敷，因熱敷可使局部組織溫度升高，代謝加快，氧耗增加，加重組織壞死。

甘露醇靜點護(hù)理問題及措施:1、如果注射靜脈出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅等變化及時采取熱敷或應(yīng)用有效藥物，防止靜脈炎發(fā)生。2、避免藥物滲于皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲透情況，應(yīng)及時更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂熱敷，必要時可行普魯卡因局部封閉注射。3、心功能不全及脫水至少尿的患者慎用，有活動性顱內(nèi)出血者禁用（開顱手術(shù)時除外），因能透過胎盤屏障，引起胎兒組織水腫，故孕婦禁用。4、大量、長時間應(yīng)用可致急性腎功能衰竭，需觀察并記錄尿的性狀、監(jiān)測腎功能，一旦產(chǎn)生明顯腎功能損害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脫水利尿引起電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測中心靜脈壓及電解質(zhì)，及時補充體液及電解質(zhì)。5、可影響某些檢查結(jié)果，可使血膽紅素、肌酐增加，尿酸、磷酸鹽增加，分析檢驗結(jié)果時需充分認(rèn)識。

心理、社會狀況患者對疾病的認(rèn)知程度；心理狀況：有無焦慮、恐懼、抑郁、絕望家庭、社會支持：家庭組成、經(jīng)濟(jì)、文化、工作、醫(yī)療保險、人際關(guān)系、家屬對患者支持、關(guān)心、屬對病情的認(rèn)知小結(jié)根據(jù)?？圃u估情況采取措施降低顱內(nèi)壓保持呼吸道通暢，及時準(zhǔn)確使用脫水藥密切觀察病情對癥處理如高熱、癲癇、尿崩改善腦循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用136預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用137需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用143術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用145ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好147六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技