神經系統(tǒng)疾病的評估及觀察劉莉娟

神經系統(tǒng)疾病的評估及觀察遂寧市第一人民醫(yī)院外三科劉莉娟主要內容概述評估項目觀察內容顱內常見疾病護理要點概述神經系統(tǒng)由中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)組成常見的癥狀及疾病包括:顱內壓增高顱腦損傷顱腦腫瘤、血管疾病、周圍神經疾病、重癥肌無力等神經系統(tǒng)受損：感覺與運動功能發(fā)生障礙神經系統(tǒng)疾病的評估連續(xù)、動態(tài)評估評估內容：病史評估體格檢查輔助檢查心理社會狀況一、病史的評估一般情況：性別、年齡、職業(yè)過敏史本次發(fā)病經過神經系統(tǒng)既往狀況顱內腫瘤：血管性疾?。和鈧约膊。褐車窠浶约膊。荷窠浵到y(tǒng)既往狀況顱內腫瘤：頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體功能血管性疾?。貉獕杭胺帯⑿愿?、飲食、大小便外傷性疾?。菏軅?、現場情況、有無復合傷周圍神經疾?。哼\動、感覺、腱反射、自主神經障礙

外傷疾病受傷過程：如暴力大小、方向、性質、速度有無意識障礙，其程度及持續(xù)時間，有無逆行性遺忘有無口鼻、外耳道出血或腦脊液漏是否出現頭痛、嘔吐其他部位有無復合傷二、體格檢查1一般情況：神志、面色、呼吸、血壓2神經疾病患者多出現功能障礙：聽力、視力、語言運動系統(tǒng)、吞咽功能障礙3瞳孔及眼征：瞳孔大小、對稱、直接間接光反射眼外肌活動、眼球異位4．肢體癱瘓及其他錐體束征：肢體肌力、肌張力，肢體感覺、反射的測定、病理反射5．生命體征：動態(tài)監(jiān)測、密切觀察：6．顱內壓增高綜合征（即兩慢一高）的提示：血壓增高，脈壓差增大，脈搏緩慢，呼吸深慢（晚期：血壓降低，心率增快，呼吸不規(guī)則）神經疾病診斷的輔助檢查輔助檢查主要有：腦電圖、肌電圖、經顱多普勒檢查醫(yī)學影像學檢查、腦核醫(yī)學檢查、病理活檢、腰椎穿刺、ICP監(jiān)測乙酰膽堿受體抗體測定（AchR-Ab）

——重癥肌無力醫(yī)學影像學檢查：頭顱X平片檢查腦血管造影（DSA）腦電體層檢查（CT）磁共振成影檢查（MRI）神經疾病的觀察病情重、變化快、復雜多端連續(xù)、動態(tài)觀察，及早發(fā)現腦疝間隔時間根據病情15min-1h/次內容：意識、瞳孔、生命征、錐體束征顱內壓、傷口、各種引流管監(jiān)護內容一般監(jiān)護：意識，瞳孔，生命征，肢體活動，傷口，皮膚專科檢測：引流，ICP檢測，腦電圖，腦血流圖，移動CT，MRI，頸內靜脈血氣專病監(jiān)護：鞍區(qū)疾病，動脈瘤，后顱底疾病，外傷特殊治療：脫水劑，亞低溫，抗癲癇，尼莫地平意識狀態(tài)意識是人體生命活動的外在表現，反映大腦皮質功能及腦干功能狀態(tài)采用相同種類和相同強度的刺激，定時和反復測定意識傳統(tǒng)方法分級清醒深昏迷昏迷淺昏迷昏睡嗜睡意識意識狀態(tài)的分級意識語言刺激反應痛刺激反應病理生理反應大小便能否自理是否能配合檢查清醒靈敏正常正常能能嗜睡遲鈍下降正常有時不能尚能昏睡遲鈍遲鈍正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無減弱不能不能深昏迷無無無不能不能意識評定方法1傳統(tǒng)方法分六級：清醒、嗜睡、昏睡，淺昏迷、昏迷、深昏迷

2格拉斯哥昏迷評分法（Glasgowcomascale）評定睜眼、語言及運動三方面的反應。格拉斯哥昏迷評分法

（Glasgowcomascale）：

睜眼、語言及運動三方面的反應，將三者得分相加來判斷顱腦損傷的輕重。13~15分為輕型顱腦損傷9~12分為中型顱腦損傷3~8分為重型顱腦損傷8分以下預后較差格拉斯哥昏迷評分法睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自發(fā)睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛部位5痛時睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應1有音無語2異常屈曲3無反應1異常直伸2無反應1意識的臨床監(jiān)護

定時和反復測定意識障礙水平應以相同種類和相同強度刺激反應速度和反應程度是否保持一致神經系病癥的觀察必須了解三個問題是最初出現的或繼后出現的病癥是早期表現的或晚期表現的病癥是保持穩(wěn)定的病癥或逐步發(fā)展的病癥瞳孔變化及其他眼征正常瞳孔大小、形狀、對稱、對光反射正常人睡眠時瞳孔可縮小暗室、劇痛或恐懼瞳孔可散大注意病人全身或局部是否用過影響瞳孔的藥物排除原有眼病造成的瞳孔陳舊畸形，以免混淆觀察結果瞳孔變化及其他眼征（一）①視神經損傷：直接光反射消失，間接光反射存在視力障礙，眼球活動正常②動眼神經損傷：直接、間接光反射均消失伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌癱瘓③大腦皮質損傷：（如額葉、枕葉損傷）瞳孔散大，但光反射正常眼征——單瞳變化（二）對側直接光反射同側間接光反射對側直接光反射對側間接光反射眼球活動上瞼下垂視力動眼神經損傷消失消失存在存在受限有有視神經損傷消失存在存在消失正常無無外傷性散瞳消失消失存在存在正常無有瞳孔變化及其他眼征（三）④顳葉溝回疝：瞳孔改變呈進行性發(fā)展患側瞳孔逐漸散大，伴眼外肌癱瘓散大固定后，繼之對側也發(fā)生相似改變伴意識惡化、生命征紊亂、對側肢體癱瘓

一側顳葉溝回疝引起的典型瞳孔變化過程

瞳孔變化及其他眼征（四）⑤腦干受損：雙瞳交替性的散大或縮小光反射減弱或消失，變化無常伴意識障礙、生命征紊亂、去大腦強直瞳孔變化及其他眼征（五）⑥雙側瞳孔縮?。阂娪跇蚰X損傷蛛網膜下腔出血刺激動眼神經某些藥物：嗎啡、氯丙嗪、丙泊酚⑦雙側瞳孔散大、固定，光反射消失深昏迷、呼吸微弱、伴去腦強直或全身肌張力減低，為中樞衰竭瞳孔變化（六）

瞳孔變化可能疾患雙測縮小腦橋出血，嗎啡類，巴比妥類，膽堿酯酶抑制劑，苯二氨唑類中毒雙側散大瀕死狀態(tài)，乙醇，乙醚，CO,CO2，肉毒中毒等，癲癇發(fā)作，尿毒癥等一側縮小腦疝早期，眼交感神經麻痹一側散大顳葉鉤回疝，動眼神經麻痹，視神經損傷，外傷性散瞳肌力的分級0級：完全癱瘓1級：可見肌肉收縮，但無肢體運動II級：去除地心引力影響，肢體可以作主動運動III級：可克服地心引力作有限的主動運動IV級：能做抵抗阻力的運動，但力量不足V級：正常肌力肌張力檢查：在放松、靜止狀態(tài)的張力作被動運動，體會其阻力肌張力增高，見于錐體束損傷、中樞性偏癱、錐體外系損傷肌張力減低，見于周圍神經疾病、小腦疾病、深感覺障礙疾病、低血鉀癱瘓肌肉疾病某些深昏迷者肌張力

錐體束征一側肢體癱瘓：單癱和偏癱雙側肢體癱瘓：由一側開始后轉為雙側：顳葉鉤回疝晚期開始出現即為雙側：原發(fā)性腦干損傷廣泛性腦挫裂傷高位頸段脊髓損傷生命體征連續(xù)、動態(tài)觀察、綜合分析“兩慢一高”心率減慢、呼吸深大、血壓增高，伴進行性意識障礙

—顱內壓增高的代償表現上述表現多數情況下并不同時出現，且多會伴隨神經系統(tǒng)體征的改變生命體征外傷、后顱凹疾病首推呼吸急性顱內血腫血壓升高明顯亞急性、慢性血腫，脈搏緩慢顯著顱內動脈瘤及高血壓腦出血，血壓的觀察一：體溫檢測

發(fā)熱：感染性中樞性其他中樞性發(fā)熱的診斷：

1：排除感染的因素

2：有明確說的中樞性病損：如顱腦外傷，顱腦手術，顱腦病變，腦缺血缺氧性腦病等

3：發(fā)熱與中樞性病損有明確的時間行關系

4：多伴隨下丘腦反應的其他表現皮膚檢查

水腫，腫脹----容量負荷過重或白蛋白水平或低皺縮，干燥------脫水多汗-------低血壓，低血糖耳后皮下瘀斑，熊貓眼------顱底骨折二：心率監(jiān)測中樞性心率改變：多見于腦干損傷，腦室出血或腦疝晚期非中樞性心率改變：多見于失血，脫水過度，大量出汗，補液不夠缺氧等多種原因所致的心功能衰竭以及感染所致的體溫升高（一般體溫升高1度，脈搏增加15-20次）三：中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓是指血液流經右心房及上，下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值是6-12CMH2O,測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。CVP的適應癥：1：各種大手術的術中，術后的監(jiān)測2：復合創(chuàng)傷，大面積燒傷3：休克，心血管功能不穩(wěn)定者4：急性心梗，心衰，急性肺水腫等1：CVP進行性增高，BP下降：提示心包填塞，嚴重心功不足——強心利尿，去病因治療，解除心包填塞2：CVP增高，BP增高：提示后循環(huán)負荷過重——擴張血管，利尿3：CVP增高，BP正常：循環(huán)負荷過重或右心衰——強心利尿4：CVP正常，BP下降：心功能不全，有效血容量不足——強心升壓，補液試驗5：CVP下降，BP下降：有效血容量不足——補充血容量6：CVP下降，BP正常：心肌收縮良好，血容量輕度不足——適當補液四：血壓的監(jiān)測

血壓過高：多見于原發(fā)性高血壓，顱內高壓所致的高血壓，腦血管疾病因血管痙攣所致的血壓升高血壓降低：多見于容量不足，脫水過度，感染或過敏性休克所致的有效循環(huán)血量不足以及心血管調節(jié)中樞受損所致的血壓下降五：呼吸監(jiān)測

呼吸頻率加快（大于30次/分）：多見于缺氧或低氧血癥，腦脊液酸中毒，高熱等呼吸頻率減慢（小于10次/分）：多見于酸中毒，顱內壓增高等呼吸混亂與相應的腦損傷呼吸混亂形式腦損傷潮式呼吸重癥腦缺氧，雙側大腦半球病變嘆息樣呼吸腦橋上部被蓋部損傷點頭樣呼吸瀕死狀態(tài)間停呼吸腦炎，顱內壓增高，劇烈疼痛時嘆氣樣呼吸癔癥，焦慮感六：顱內壓監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測顱內壓為調整用脫水劑間隔時間提供依據正常成人5~15mmHg，持續(xù)>20mmHg須處理顱內壓增高三主征：劇烈頭痛頻繁嘔吐、視乳頭水腫避免引起顱內壓驟然升高的因素：

休息，保持情緒穩(wěn)定保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽防治便秘，禁高壓灌腸預防和控制癲癇發(fā)作防止躁動對抗高熱，中樞性高熱，亞低溫治療療效最佳體位去骨瓣手術后，患者不能向患側腦脊液漏體位治療：偏向患側平臥位可增高顱內壓，因此顱內低壓患者應當平臥位頭部各種引流管1：分類：腦室，創(chuàng)腔。硬膜外，硬膜下，皮下，腰大池持續(xù)引流2：引流管位置3：安置時間4:引流性狀5：引流量6：慢性硬膜下血腫引流管的位置頭部各種引流管保持引流管通暢、固定良好觀察引流液的顏色、性狀、量了解各引流管放置位置，行針對性護理觀察傷口有無滲血滲液低溫冬眠的實施及護理觀察實施：冬眠藥物負荷量加維持量快速降溫護理觀察：寒戰(zhàn)反應，煩躁等情況通常提示藥量不足瞳孔異常變化的觀察（冬眠下患者應該雙瞳縮?。蜏兀合葟蜏卦僦鸩酵Ｋ?/p>

顱內常見疾病顱內腫瘤：來源于腦組織，腦膜，腦血管，垂體，腦神經等組織的原發(fā)和繼發(fā)腫瘤發(fā)病部位：大腦半球最多，其次為鞍區(qū)，小腦腦橋角，小腦，腦室及腦干類型：膠質瘤多見，腦膜瘤，聽神經瘤，垂體腺瘤，神經纖維瘤，顱咽管瘤，轉移瘤臨床表現：顱內壓增高癥狀及定位癥狀定位癥狀以病變部位各異中央前回腫瘤引發(fā)視力障礙頂葉腫瘤表現為感覺障礙鞍區(qū)腫瘤：垂體功能亢進或低下小腦腫瘤常有共濟失調等大腦半球病變

1：有煩躁，精神異?；蚧糜X者，應防止自傷或傷人，走失，預防癲癇2：偏癱，失語，失用，偏盲者做好生活護理防止壓瘡鞍區(qū)腫瘤1：監(jiān)測體溫，觀察下丘腦反應，亞低溫治療2：記小時尿量及24小時出人量，早期發(fā)現尿崩癥3：監(jiān)測電解質，尿比重，激素，據尿補鉀，防止電解質失衡4：監(jiān)測血糖：防止?jié)B透性利尿6-8MMOL/L5：CVP監(jiān)測：CVP大于8MMHG觀察皮膚彈性早發(fā)現脫水指征6：經口鼻蝶手術觀察呼吸及傷口有無腦脊液漏7：視力視野與術前比較顱后凹腫瘤1：觀察顱內壓增高征象，特別是有無呼吸抑制，劇烈頭痛及頻繁嘔吐，警惕小腦扁桃疝2：早期枕頸部疼痛及時通知3：吞咽困難或嗆咳者予管喂，抬高床頭，臥向健側以免嗆人氣道4：面攤眼瞼閉合不全者，點抗生素滴眼液或眼膏，眼罩護理顱內動脈瘤血管畸形的護理1：血壓管理：密切監(jiān)測血壓，維持相對水平，高于基礎血壓的10%-15%2：情緒穩(wěn)定，避免劇烈運動3：保持大便通暢，禁忌用力排便4：觀察病情變化，尤其是血壓增高，頭痛，防止動脈瘤及畸形血管破裂出血5：術后24小時內嚴密觀察有無血管痙攣引起的的劇烈頭痛，意識障礙，偏癱，失語等腦缺血征兆6：觀察神經功能恢復情況動脈瘤神經功能觀察

前交通動脈瘤：觀察雙下肢肢體肌力后交通動脈瘤：對側肢體肌力大腦中動脈動脈瘤：對側肢體肌力后循環(huán)動脈瘤：雙側肢體肌力，呼吸動脈瘤介入術后：除神經系統(tǒng)體征外還須注意下肢血栓的形成關注肢端循環(huán)如皮溫，感覺血管搏動等顱腦外傷病情變化快，表現多樣腦脊液漏病人體位，防止堵漏顱底大出血可考慮介入，壓迫頸動脈雙額葉腦挫裂傷，顳葉損傷，后顱凹血腫腦疝顳葉溝回疝枕骨大孔疝重在早期發(fā)現早期處理急救處理：1：氣道通暢，呼吸支持2：甘露醇+速尿3：復查CT4：通知醫(yī)生，做好術前準備肢體運動障礙中樞性癱瘓周圍性癱瘓受損部位大腦皮質運動區(qū)腦周圍神經的運動纖維癱瘓分布整個肢體（單癱，偏癱，截癱，四肢癱）肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈弛緩性癱瘓腱反射增強減弱或消失病理反應有無肌萎縮無或輕度萎縮明顯肌電圖神經傳導正常，無失神經電位神經傳導正常，有失神經電位常見各種病變引起的偏癱病變部位臨床特點皮質及皮質下偏癱多不完全，或上肢重，下肢重，可伴有癲癇發(fā)作，及失語失認等癥狀內囊偏癱，偏盲，偏身感覺障礙腦干交叉性癱瘓脊髓不伴面，舌癱瘓的上下肢癱瘓甘露醇的使用甘露醇的輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜，根據個體情況，適量調整。甘露醇輸入速度過快，以致頭痛、視力模糊，同時腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害。

甘露醇應用注意點：靜點過快，短時間內血容量劇增，循環(huán)負荷過重而致心衰或肺水腫，引起一過性血壓升高，腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害，特別是兒童與老年人。甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效，減少用量。每克甘露醇約排尿10ml。進行性腎衰，肺水腫，顱內活動性出血(開顱手術除外)者慎用，老年及心衰者聯合速尿。應用中注意水電解質平衡。

甘露醇靜點要求:靜點時，護士必須及時巡視，嚴密觀察滴注速度和病情變化。對危重患者或需加壓滴注者，應守護床前，有異常情況及時報告醫(yī)生處理。甘露醇必須在無結晶情況下應用，若有結晶，應先加溫溶解后方可使用。若靜滴時出現結晶，應及時更換，以防影響治療。由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，導致靜脈變硬、閉塞等，因此，要經常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。

輸注甘露醇時，一旦發(fā)生滲漏，需及時處理，可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01%酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微循環(huán)，消除水腫，防止組織壞死。如外滲伴有局部淤血，可普魯卡因局部封閉注射，可降低局部血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態(tài)，有利于滲出物的吸收，減輕局部損傷。如處理不及時，超過24h多不能恢復，對已發(fā)生局部缺血，嚴禁使用熱敷，因熱敷可使局部組織溫度升高，代謝加快，氧耗增加，加重組織壞死。

甘露醇靜點護理問題及措施:1、如果注射靜脈出現疼痛、發(fā)紅等變化及時采取熱敷或應用有效藥物，防止靜脈炎發(fā)生。2、避免藥物滲于皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發(fā)現穿刺部位有外滲透情況，應及時更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂熱敷，必要時可行普魯卡因局部封閉注射。3、心功能不全及脫水至少尿的患者慎用，有活動性顱內出血者禁用（開顱手術時除外），因能透過胎盤屏障，引起胎兒組織水腫，故孕婦禁用。4、大量、長時間應用可致急性腎功能衰竭，需觀察并記錄尿的性狀、監(jiān)測腎功能，一旦產生明顯腎功能損害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脫水利尿引起電解質紊亂，監(jiān)測中心靜脈壓及電解質，及時補充體液及電解質。5、可影響某些檢查結果，可使血膽紅素、肌酐增加，尿酸、磷酸鹽增加，分析檢驗結果時需充分認識。

心理、社會狀況患者對疾病的認知程度；心理狀況：有無焦慮、恐懼、抑郁、絕望家庭、社會支持：家庭組成、經濟、文化、工作、醫(yī)療保險、人際關系、家屬對患者支持、關心、屬對病情的認知小結根據?？圃u估情況采取措施降低顱內壓保持呼吸道通暢，及時準確使用脫水藥密切觀察病情對癥處理如高熱、癲癇、尿崩改善腦循環(huán)，促進神經功能恢復謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用136預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用137需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用143術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用145ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好147六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技