切爾諾貝利30周年福島5周年：本可避免的事故

/切爾諾貝利30周年福島5周年：本可防止的事故“那些不能銘記過去的人注定要重蹈覆轍……〞喬治?桑塔亞那〔GeorgeSantayana〕2019年4月26日,全世界紀念災難性的烏克蘭切爾諾貝利核事故發(fā)生30周年。然而,我認為紀念本身無法公正評價這起事故對世界的嚴重影響,因為2019年我親眼目睹并感受了切爾諾貝利,又在2019年11月參觀了福島第一核電站事故現(xiàn)場。2019年5月一個晴朗的日子,我走近核電站隔離區(qū),第一次親眼目睹切爾諾貝利核電站石棺時,我感受到了切爾諾貝利的暴虐、綺麗、驚艷和魅力。就像一個神秘的永恒厄運廟宇“輻射〞著超自然的力量,其陰森的氣質(zhì)、死寂的石棺令人肅然。在當時還在運行的3號反響堆控制室〔和發(fā)生爆炸并吞噬操作人員的4號反響堆構(gòu)造一致〕參觀的幾天時間,又是另一種難以忘懷的體驗。這起事故大面積擴散的放射性塵埃和深遠影響被定性為“任何一起核事故都是全球性的核事故。〞我相信,地球上找不出第二個地方或者第二個建筑對數(shù)以百萬計的生命和環(huán)境造成了如此破壞性的影響。穿越隔離區(qū),近距離目睹石棺,拜訪〔荒廢、無人的〕普里皮亞季鎮(zhèn),與“清理人員〞交談,與總經(jīng)理和負責石棺的副總經(jīng)理討論核平安問題,這次切爾諾貝利之行再次堅決了我的信念,我前所未有地相信,我們在技術(shù)系統(tǒng)風險緩解上的跨學科研究工作有潛力為人類做出巨大奉獻。切爾諾貝利事故的關(guān)鍵性根本原因——平安文化根據(jù)國際原子能機構(gòu)〔IAEA〕和其他方面〔后面會提到〕大量的開創(chuàng)性研究,切爾諾貝利核電站的根本原因是平安文化的嚴重缺失,不僅是切爾諾貝利核電站,而是1986年事故發(fā)生時蘇聯(lián)對核電的設(shè)計、運行和監(jiān)管的全部環(huán)節(jié)。平安文化通常的定義是組織和個人的性格和態(tài)度的組合,形成“平安問題作為壓倒一切的事項根據(jù)其重要級別得到相應重視〞的文化。美國核管理委員會〔NRC〕與核電行業(yè)的核電運行研究所〔INPO〕共同對平安文化作出如下定義：“核平安文化是由領(lǐng)導層和個人共同承諾核心的價值觀和行為準那么,以保護人和環(huán)境……對于商用核電產(chǎn)業(yè)而言,核平安仍享有至高無上的優(yōu)先地位〞創(chuàng)立和培育積極的平安文化根本上等同于,在組織和個人中灌輸理念和態(tài)度,以確保平安問題被當做高度優(yōu)先的事項來對待。建設(shè)平安文化的核電站應當鼓勵員工培養(yǎng)質(zhì)疑態(tài)度和嚴謹審慎對待全部工作的作風——并在一線員工和中上層管理人員之間建立必要的暢通溝通渠道。下面從一些可信、具有影響力的來源摘錄具有代表性、值得注意的片段,以進一步證明上述論點：摘自國際原子能機構(gòu)〔IAEA〕?1987年核平安審評?〔NuclearSafetyReviewfor1987〕：“切爾諾貝利核事故說明核平安中人的因素至關(guān)重要。〞摘自IAEA?關(guān)于切爾諾貝利核電站事故后審評會議的總結(jié)報告?〔SummaryReportonthePost-AccidentReviewMeetingontheChernobylAccident〕：“可以得出結(jié)論,切爾諾貝利核事故的根本原因是所謂的人的因素……切爾諾貝利核事故的教訓對于所有反響堆類型都是有價值的。〞摘自IAEA國際核平安咨詢組〔INSAG〕?切爾諾貝利核事故調(diào)查報告INSAG-1?〔TheChernobylAccidentUpdatingofINSAG-1〕：“〔切爾諾貝利〕核事故可以說源于平安文化的缺失,不僅是切爾諾貝利核電站,而是貫穿于當時蘇聯(lián)核電相關(guān)的設(shè)計、運行和監(jiān)管部門中……平安文化要求全身心的投入,在核電站中主要由建設(shè)和運行相關(guān)部門管理人員的態(tài)度決定。〞最后,?切爾諾貝利操作人員：罪犯還是受害者？?〔MonipovVM.Chernobyloperators:criminalsorvictims?〕一書[第340頁]記載,切爾諾貝利事故發(fā)生時庫爾恰托夫研究所第一副主任、1986年8月IAEA事故后審評會議蘇聯(lián)代表團團長、蘇聯(lián)科學院院士,已故的瓦列里?勒加索夫博士〔Dr.ValeriA.Legasov〕表示：“我提倡對人類工程學和健全人機交互的尊重。這是切爾諾貝利留給我們的教訓。〞福島核泄露事故可能讓一些人感到意外的是,2019年3月11日日本東北地方太平洋近海地震和海嘯引起的福島第一核電站事故是一起人為事故。所有調(diào)查均得出結(jié)論,福島第一核電站事故根本上是可以防止的,自然災害只是引發(fā)了后續(xù)的災難。另外,最近一項研究更是進一步斷言“福島事故完全可以防止〞。用日本國會福島核事故獨立調(diào)查委員會〔NAIIC〕主席黑川清博士〔Dr.KiyoshiKurokawa〕的話來說,福島事故是一起“人為事故〞,系“日本制造〞。因為日本的核電行業(yè)未能吸取三哩島核泄露事故和切爾諾貝利核事故的教訓,“這種心態(tài)導致了福島第一核電站事故〞。其他關(guān)于福島核事故的正式報告,比方美國國家科學院的報告,也證實并大幅討論了本次事故中平安文化的重要作用。美國核管理委員會〔USNRC〕前委員長艾莉森?麥克法蘭博士〔Dr.AllisonM.Macfarlane〕在國際核平安咨詢組〔INSAG〕論壇〔2019年9月17日,由IAEA主辦〕上表示：“福島核事故中有著大量我們必須吸取的教訓,但其中最有價值的不在技術(shù)層面,而是深入在人和組織的行為中。也就是平安文化。〞曾擔任瑞典核能檢察署〔SKI〕總干事〔1989-2019〕、擔任IAEA理事〔同時也是INSAG成員,對2019版INSAG-15作出奉獻〕、經(jīng)合組織核能機構(gòu)指導委員會〔theSteeringCommitteeoftheOECDNuclearEnergyAgency〕主席的拉斯?霍格伯格〔LarsH?gberg〕曾就大型民用核電站的三起重大事故〔三哩島核泄露事故,切爾諾貝利核事故,福島第一核電站事故〕的根本原因和影響撰寫了一篇杰出的剖析報告,他總結(jié)道：“文中討論的這三起重大事故,根本原因均為核電行業(yè)和政府主管部門平安管理和平安文化不到位導致的系統(tǒng)缺陷。〞女川核電站——積極踐行企業(yè)平安文化的成功案例值得注意的是,2019年3月11日發(fā)生的日本東北地方太平洋近海地震和海嘯對東京電力的福島〔第一和第二〕核電站以及東北電力公司的女川核電站的影響截然不同。盡管福島核電站和女川核電站的災害情況、核反響堆類型〔I型沸水反響堆〕、運行時間相似,監(jiān)管制度相同,但東北電力的女川核電站卻毫發(fā)無損。福島第一核電站被地震破壞,受海嘯嚴重沖擊,不過多虧了操作人員們的英勇救險,全部四個運行中的反響堆成功冷停堆。然而,福島第一核電站造成了致命的堆芯熔毀和輻射釋放,而女川核電站完好無缺,哪怕它更靠近大地震的震中位置。每個人都知道福島,但即便在日本,很少有人知道女川核電站的名字。更少有人知道女川核電站是如何成功防止災難的。國際原子能機構(gòu)代表團訪問女川核電站、評估其表現(xiàn)后發(fā)布的報告中稱,“該核電站經(jīng)歷了級別極高的地震——本次地震受影響的核電站中震級最高,〞但它“平安關(guān)閉〞并且“完好無損〞。為何會出現(xiàn)如何之大的差異？比照福島第一核電站,女川核電站是如何做到相對而言不受海嘯影響的？這些棘手問題的答案以及從中吸取的教訓對于全世界每一個運行或在建的核反響堆來說非常重要。大局部人以為,福島第一核電站堆芯熔毀主要由地震和海嘯引起。然而,女川核電站的情況告訴我們事實并非如此。女川核電站里震中只有123千米,比福島第一核電站要近60千米,而且兩個核電站的地震烈度差異甚小。此外,女川遭受的海嘯更大,浪高達14.3米,福島第一核電站處的浪高為13.1米。兩個核電站不同的遭遇告訴我們,福島第一核電站事故的根本原因是企業(yè)“平安文化〞的失敗。最后,國際原子能機構(gòu)〔IAEA〕關(guān)于福島事故最新的長篇報告指出,貫徹平安文化的監(jiān)管準那么和程序有所欠缺,并宣稱“有必要采取考慮到人、組織和技術(shù)相互間復雜作用的綜合措施〞。IAEA總干事天野之彌〔Mr.YukiyaAmano〕指出：“每個國家的核平安都不能有半點自滿的余地。造成福島第一核電站事故的一些因素不只存在于日本。持續(xù)質(zhì)疑和主動學習經(jīng)驗教訓是平安文化的關(guān)鍵所在,對于與核能有關(guān)的每個人來說至關(guān)重要。平安必須永遠放在第一位。〞看來,人的行為和組織的因素是“不斷重復〞的主題,是造成過去嚴重核事故的主要根本原因——從1961年的SL-1事故,一直到2019年的福島第一核電站事故。而且倘假設(shè)不是奮不顧身的操作人員的英勇而熟練的搶險,福島第一核電站恐怕會造成更大的災難。女川核電站完好無損是因為積極踐行了自身的企業(yè)平安文化。從1961年到1979年——SL1〔固定低功率反響堆1號〕與三哩島事故歷史上的重大核事故證明,人和組織的因素在世界各地核電站的平安運行中起到至關(guān)重要的作用。1961年1月發(fā)生在美國愛達荷州愛達荷瀑布市國家反響堆試驗站的SL1〔固定低功率反響堆1號〕事故,被認為是發(fā)生死亡的早期核事故之一。1964年根據(jù)這起事故的原因得出的結(jié)論評估,幾乎完全適用于三哩島和切爾諾貝利事故[因此可以認為,如果該報告得到重視,這些事故本可以防止]：“多數(shù)事故牽涉到設(shè)計錯誤,儀器儀表錯誤,操作人員錯誤或主管錯誤……SL1事故的教訓卻不是以上這些……關(guān)于這起事故、其原因、其教訓有過太多討論,但很少有人關(guān)心原因中人的因素……人們習慣性地只看發(fā)生了什么,指出系統(tǒng)缺陷,卻不理解為何會發(fā)生這樣的事情,為何會做出那樣的決定……事故后的評審應當考慮事故之前人所處的環(huán)境和壓力〞美國核管理委員會1980年發(fā)表的關(guān)于三哩島核電站事故權(quán)威調(diào)查報告指出：“我們得出結(jié)論有一個共同主題,那就是如今商用反響堆的實際缺陷并非硬件問題,而是管理問題。〞最后的話——經(jīng)驗教訓以及對中國、波斯灣等新興核國家/地區(qū)的善意提醒看來,相同的常見問題反復出現(xiàn)在本文提到的每一起核事故中——SL1,三哩島,切爾諾貝利和福島。全球核能的動亂歷程帶給我們最重要、最明確的教訓是：人的因素和平安文化可以讓核電站或任何一種平安敏感型系統(tǒng)生存或消滅；操作人員的個人責任意識和應急潛力需