診療技術(shù)與病歷書寫-常用診療技術(shù)（診斷學(xué)課件）

常用診療技術(shù)常用診療技術(shù)一、教學(xué)目的及要求二、教學(xué)重點及難點三、教學(xué)內(nèi)容（一）胸膜腔穿刺術(shù)

（二）腹膜腔穿刺術(shù)

（三）骨髓穿刺術(shù)

（四）腰椎穿刺術(shù)一、教學(xué)目的及要求知識目標(biāo)：掌握胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的操作方法和

注意事項；熟悉胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的

適應(yīng)征和禁忌征。能力目標(biāo)：明確胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的適應(yīng)征和禁

忌征，能正確進(jìn)行胸腔、腹腔、骨髓、腰椎穿刺操作。素質(zhì)目標(biāo)：嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、人文關(guān)懷，求真務(wù)實的工作作風(fēng)。二、教學(xué)重點及難點重點：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的適應(yīng)征、禁忌征、操作方法和注意事項。難點：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的適應(yīng)征、禁忌征、操作方法和注意事項。三、教學(xué)內(nèi)容（一）胸膜腔穿刺術(shù)（二）腹膜腔穿刺術(shù)（三）骨髓穿刺術(shù)（四）腰椎穿刺術(shù)（一）胸膜腔穿刺術(shù)1、目的（1）檢查胸腔積液的性質(zhì)；（2）抽液減輕壓迫癥狀；（3）穿刺給藥。胸腔積液X圖示右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影12、方法（1）體位①患者多取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，頭枕臂上以使肋間隙增寬。②不能坐起者，可采取半臥位，患者前臂置于枕部。（2）穿刺部位①胸部叩診實音最明顯的部位進(jìn)行，一般取肩胛線或腋后線第7-8肋間；②也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間。③包裹性積液依據(jù)X線透視或B超定位來確定穿刺點。（3）操作過程①常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪消毒洞巾。②2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮膚至胸腹腔壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。

（3）操作過程③術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚，右手將三通活栓關(guān)閉，在麻醉處再將穿刺針緩緩刺入，當(dāng)針鋒阻力感突然消失時提示到胸膜腔。助手協(xié)助用止血鉗固定穿刺針后，轉(zhuǎn)動活栓使與胸膜腔相通后抽液或抽氣。④抽液/抽氣完畢，拔出穿刺針，消毒針孔并無菌敷料覆蓋，稍壓片刻后膠布固定。13、注意事項①操作前向病人說明穿刺目的，消除顧慮。對于精神緊張者，術(shù)前半小時給予地西泮或可待因以鎮(zhèn)靜止痛。②操作中密切觀察病人反應(yīng)，如有頭暈、面蒼、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象時，緊急處理措施：立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。13、注意事項③一次抽液不可過多、過快。診斷性抽液：50-100ml；減壓抽液：≤600ml（首次），≤1000ml/次（以后）；膿胸者：每次盡量抽凈；檢查瘤細(xì)胞：至少100ml，立即送檢，防治瘤細(xì)胞自溶。④嚴(yán)格無菌操作，防止空氣進(jìn)入胸腔。⑤病情危重、有出血傾向或嚴(yán)重肺氣腫者，更應(yīng)慎重。（二）腹膜腔穿刺術(shù)1、目的（1）檢查積液的性質(zhì)與病原；（2）減輕大量腹水引起的呼吸困難或腹脹痛；（3）某些疾?。ㄈ缃Y(jié)核性腹膜炎）時，可進(jìn)行腹腔內(nèi)給藥。2、方法（1）穿刺前須排空尿液；（2）體位：坐位（坐在靠背椅上）、半臥位、平臥位或側(cè)臥位；（3）穿刺點

①左下腹部臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點，此處可避開腹壁動脈；②側(cè)位穿刺點在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺；③坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開腹白線；④積液量少或有包裹分隔時，須經(jīng)B超定位。1（4）操作步驟①常規(guī)消毒局部皮膚、戴無菌手套、鋪巾、局部麻醉；②術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，至突破感后，連接注射器抽取腹水5-10ml，送化驗；③抽液后拔出針，覆蓋消毒紗布，稍用力壓迫片刻，膠布固定。13、注意事項①放液前后均測量腹圍、P、BP，檢查腹部體征等，觀察病情變化；②術(shù)中密切觀察病人R、P、面色。③術(shù)后平臥，使穿刺孔位于上方。④少量腹水行診斷性穿刺前，病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，5min；急腹癥時，在壓痛及肌緊張最明顯處進(jìn)行穿刺。⑤放液不可過多、過快：≤3000ml/次。⑥禁忌證：有肝性腦病先兆、包蟲病、結(jié)腹腹腔內(nèi)廣泛粘連、巨大卵巢囊腫者。⑦放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。（三）骨髓穿刺術(shù)1、目的：協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預(yù)后。主要檢查內(nèi)容有：（1）細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查；（2）病原微生物學(xué)檢查；（3）細(xì)胞遺傳學(xué)分析；（4）造血干細(xì)胞培養(yǎng)。12、方法（1）穿刺部位①髂前上棘穿刺點（仰臥位）：髂前上棘后1-2cm；②髂后上棘穿刺點（側(cè)臥位）：骶椎兩側(cè)，臀部上方突出部位；③胸骨穿刺點（仰臥位）：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于1、2肋間隙處；④腰椎穿刺點（坐或側(cè)臥位）：腰椎棘突突出處。1（2）操作步驟①消毒、戴手套、鋪巾、局部麻醉。②左手固定穿刺部位皮膚，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，應(yīng)與骨面成30°-40°角），左右旋轉(zhuǎn)緩慢鉆進(jìn)骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針能固定在骨內(nèi)，表示已進(jìn)入骨髓腔。③拔除針芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，抽吸0.1-0.2ml紅色骨髓液后，將骨髓液滴于載玻片上制成圖片標(biāo)本送檢。④抽液畢，將針芯重插入，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將針拔出，紗布蓋在針孔上，并按壓1-2min，膠布固定。13、注意事項（1）術(shù)前做出、凝血時間檢查，出血傾向者慎重，血友病病人禁做；（2）注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血；（3）髂骨穿刺深度約1.5cm，胸骨約1.0cm；（4）抽液量:細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查≤0.2ml，細(xì)菌培養(yǎng)1-2ml；（5）骨髓液取出后立即涂片，否則會很快凝固，是涂片凝固。（四）腰椎穿刺術(shù)1、目的（1）檢查腦脊液性質(zhì)，利于診斷腦炎、腦膜炎、腦血管病、腦瘤等；（2）測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞；（3）鞘內(nèi)注射給藥。12、方法（1）體位側(cè)臥于硬板床，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，雙手抱膝使其緊貼腹部，使軀干呈弓形。（2）穿刺點髂后上棘連線與后正中線交匯處（約為第3-4腰椎棘突間隙）最適宜（或上或下一椎間隙）。體位1（3）操作步驟①常規(guī)消毒局部皮膚、戴無菌手套、鋪巾、局部麻醉。②持針沿腰椎間隙垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度（成人約4-6cm，兒童約2-4cm）。過黃韌帶和硬脊膜時有突破感，拔出針芯有腦脊液流出。若無腦脊液流出，輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。

1③先測壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為70-180mmH2o，如壓力過高，針芯則不能完全拔出，要確保腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。若腦壓不高，可拔出針芯放出腦脊液，每支試管1.5-2.0ml，總量不超過5.0ml。如懷疑椎管梗阻，可在助手協(xié)作下做腦脊液動力學(xué)檢查。

④測壓及放出腦脊液后要迅速插入針芯，拔出穿刺針。穿刺點消毒后覆蓋無菌紗布，用膠布加壓固定。去枕平臥4-6h。13、注意事項（1）禁忌證①顱內(nèi)明顯高壓；②休克，衰竭或瀕危狀態(tài)的患者；