食品經(jīng)營許可補證申請書

#食品經(jīng)營許可補證申請書經(jīng)營者名稱（加蓋公章）：申請日期：年月日—敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料1?食品經(jīng)營許可證正本、副本；2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；3?法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；4.餐飲服務環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.經(jīng)營場所合法使用證明以及經(jīng)營場所的具體方位圖；6?經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、（衛(wèi)生）設施等示意圖及說明;7?食品安全管理制度；8.食品安全管理人員培訓證明材料；9.自備水源應提供安全檢測報告；10?委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；11.利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明和《自動售貨設備登記表》；12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營者，提交《食品送貨車登記表》；13?在經(jīng)營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營者，提供《食品倉儲庫登記表》；14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同）和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復印件；15.在餐飲服務中提供自釀酒的經(jīng)營者，應提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；16.其他資料。

食品經(jīng)營許可補證申請表經(jīng)營者名稱許可證編號聯(lián)系電話補證類型□正本□副本副本補證數(shù)量申請補證原因□食品經(jīng)營許可證遺失□食品經(jīng)營許可證損壞如食品經(jīng)營許可證遺失，請?zhí)顚懀汗鎴罂Q公告日期保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意口不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領取《食品經(jīng)營許可證》和有關文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）：年月日備注：委托事項及權(quán)限，由委托人選擇同意”或“不同意”，并在□中打7；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。

食品經(jīng)營許可補證審核意見表經(jīng)營者名稱許可證編號申請補證原因受理意見受理人員簽字：年月日核準意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注

核發(fā)食品經(jīng)營許可補證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領取許可證情況本人領取了許可證正本1份，副本份。領取人簽字（蓋章）：年月日（領取人身份證復印件粘貼處、正面）（領取人身份證復印件粘貼處、反面）備注自我保證聲明XXX公司：本申請?zhí)峤坏乃胁牧暇鎸?、合法?/p>