2023年護(hù)理不良事件成因分析（材料）

2023〔5〕第一篇：2023年護(hù)理不良大事成因分析2023一、2023年不良大事統(tǒng)計(jì)：共3例，使用高危藥物〔50%GS〕1刺傷〔拔針時(shí)刺傷家屬〕1例，非打算性拔管〔胃管〕1例。二、3〔1〕全部是發(fā)生在夜班，〔2〕都發(fā)生在交接班期間，〔3〕發(fā)生在低年資護(hù)士值班期間〔4〕發(fā)生在一些有思想負(fù)擔(dān)的人員身上。〔5〕不遵守操作標(biāo)準(zhǔn)，有行心理?！?〕約束方法不當(dāng)?！?〕沒(méi)有落實(shí)好宣教工作及預(yù)防措施。緣由：〔1〕夜班缺少監(jiān)視，護(hù)理人員缺乏慎獨(dú)精神，工作馬虎。夜班護(hù)士易消滅精神疲乏，精力下降，思想不集中，工作力氣降低等表現(xiàn)。沒(méi)有落實(shí)好交接班前巡察，床邊交接班及分級(jí)護(hù)理制度等。低年資護(hù)理人員缺乏臨床閱歷，前瞻性治理意識(shí)。沒(méi)有落實(shí)好宣教、告知工作或患者、家屬不清楚宣教內(nèi)容。當(dāng)班帶教工作及護(hù)理三級(jí)查房未準(zhǔn)時(shí)落實(shí)。三、整改措施：加強(qiáng)護(hù)士慎獨(dú)精神教育，多關(guān)心護(hù)士生活、心理變化，及成長(zhǎng)供給準(zhǔn)時(shí)幫助。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)時(shí)段、環(huán)節(jié)、內(nèi)容、人物的監(jiān)察，準(zhǔn)時(shí)供給指導(dǎo)或支援。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理核心制度，加強(qiáng)制度培訓(xùn)。使人人把握。落實(shí)好低年資護(hù)士帶教、培訓(xùn)，準(zhǔn)時(shí)落實(shí)三級(jí)護(hù)理查房，為護(hù)士供給預(yù)防措施并準(zhǔn)時(shí)評(píng)估措施有效性。執(zhí)行告知義務(wù)及落實(shí)好防意外大事宣教，務(wù)必使病人及家屬把握宣教內(nèi)容并能執(zhí)行。其次篇：護(hù)理不良大事成因分析十四病區(qū)護(hù)理不良大事典型案例成因分析一、護(hù)理不良大事工程病人識(shí)別錯(cuò)誤二、發(fā)生護(hù)理不良大事人員構(gòu)造上崗護(hù)士：陳延延三、護(hù)理大事后果準(zhǔn)時(shí)改正未造成后果四、發(fā)生不良大事的緣由1、查對(duì)制度落實(shí)不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)展治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡三比照。2、由于低年資護(hù)士較多，工作閱歷缺乏，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良大事的發(fā)生。3、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，工作時(shí)思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良大事的發(fā)生。4、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良大事的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊急，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠心情。5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于治理，對(duì)上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。五、不良大事的預(yù)防措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對(duì)患者身份的識(shí)別方式，制止僅以房間才床號(hào)作為唯一的識(shí)別依據(jù)。科室組織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對(duì)制度執(zhí)行流程。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，親熱觀看患者病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)治理。3、科室加強(qiáng)對(duì)來(lái)科人員的培訓(xùn)教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。4、護(hù)理人員樂(lè)觀調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊急和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組準(zhǔn)時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)展疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以樂(lè)觀樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。5、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良大事報(bào)告制度。護(hù)士在工作中消滅不良大事，應(yīng)馬上通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似大事發(fā)生。7、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。十四病區(qū)護(hù)理不良大事典型案例成因分析一、護(hù)理不良大事工程觀看巡察不準(zhǔn)時(shí)、護(hù)士化療藥物不良反響學(xué)問(wèn)缺乏二、發(fā)生護(hù)理不良大事人員構(gòu)造上崗護(hù)士：侯春鶴三、護(hù)理不良大事后果準(zhǔn)時(shí)改正未造成后果四、發(fā)生不良大事的緣由1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)處理和回報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)，另外來(lái)院的護(hù)士工作閱歷少，且對(duì)化療藥物學(xué)問(wèn)缺乏，生疏不到化療藥物外滲造成的危害。2、低年資護(hù)士工作閱歷缺乏，對(duì)一些?？茖W(xué)問(wèn)、根本常識(shí)、操作規(guī)程把握不結(jié)實(shí)，工作流程不生疏，對(duì)某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能準(zhǔn)時(shí)推斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。3、分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時(shí)巡察病房，觀看病情不認(rèn)真。4、護(hù)理安康教育實(shí)施不到位，未到達(dá)預(yù)期效果。5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于治理，對(duì)上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良大事報(bào)告制度。護(hù)士在工作中消滅不良大事，應(yīng)馬上通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似大事發(fā)生。五、不良大事預(yù)防措施1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，親熱觀看病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀看。2、加強(qiáng)對(duì)來(lái)科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，加強(qiáng)科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。嚴(yán)格把握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論根底。3、各項(xiàng)護(hù)理安康教育落實(shí)到位，到達(dá)預(yù)期效果，安康教育與護(hù)理措施做到護(hù)理人員人人把握。4、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特別用藥有安全警示，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對(duì)。5、護(hù)理人員樂(lè)觀調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊急和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組準(zhǔn)時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)展疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以樂(lè)觀樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。6、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良大事報(bào)告制度。護(hù)士在工作中消滅不良大事，應(yīng)馬上通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似大事發(fā)生。8、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。第三篇：護(hù)理不良大事成因分析及改進(jìn)制度護(hù)理不良大事成因分析及改進(jìn)制度一、護(hù)理不良大事主要成因分析查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中消滅的不良大事仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未準(zhǔn)時(shí)觀看結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)時(shí)等。藥品治理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等治理失誤引起護(hù)理不良大事發(fā)生。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡察病房，觀看病情不認(rèn)真，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不準(zhǔn)時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚預(yù)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理閱歷 表現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不準(zhǔn)時(shí)巡察病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)峻后果；另外，護(hù)士由于年輕閱歷缺乏，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能準(zhǔn)時(shí)判斷和反響，消滅一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良大事發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊急，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱忱，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏溝通而造成不良大事發(fā)生。二、護(hù)理不良大事的改進(jìn)措施1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，親熱觀看病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神特別和有傾向病人應(yīng)親熱觀看動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。加強(qiáng)各種藥品治理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開(kāi)放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，準(zhǔn)時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順當(dāng)進(jìn)展。5．各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。定期檢查科室的用電、用氧狀況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良大事報(bào)告制度，護(hù)士在工作中消滅不良大事，應(yīng)馬上通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，爭(zhēng)論后制定整改措施，防止類似大事再次發(fā)生。9．提高護(hù)士綜合素養(yǎng)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素養(yǎng)，是做好護(hù)理工作的保證。10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11．護(hù)理人員樂(lè)觀調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊急和焦慮，提高承受各種壓力的力氣，以樂(lè)觀樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。第四篇：護(hù)理不良大事分析2023年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室進(jìn)展了2023年第一季度護(hù)理不良大事分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)展了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良大事進(jìn)展了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同緣由，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良大事中吸取閱歷教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避開(kāi)類似大事的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書(shū)記唐應(yīng)時(shí)參與。會(huì)上唐書(shū)記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必需牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良大事的發(fā)生，切實(shí)做到“效勞好，質(zhì)量好”。第五篇：護(hù)理不良大事分析及預(yù)防措施護(hù)理不良大事緣由分析及預(yù)防措施護(hù)理不良大事主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面查對(duì)制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中消滅的不良大事仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未準(zhǔn)時(shí)觀看結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)時(shí)等。藥品治理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等治理失誤引起護(hù)理不良大事發(fā)生。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡察病房，觀看病情不認(rèn)真，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不準(zhǔn)時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚預(yù)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理閱歷 表現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不準(zhǔn)時(shí)巡察病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)峻后果；另外，護(hù)士由于年輕閱歷缺乏，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能準(zhǔn)時(shí)推斷和反響，消滅一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良大事發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊急，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱忱，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏溝通而造成不良大事發(fā)生。預(yù)防護(hù)理過(guò)失事故措施嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，親熱觀看病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神特別和有傾向病人應(yīng)親熱觀看動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。加強(qiáng)各種藥品治理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開(kāi)放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，準(zhǔn)時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順當(dāng)進(jìn)展。各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。定期檢查科室的用電、用氧狀況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良大事報(bào)告制度，護(hù)士在工作中消滅不良大事，應(yīng)馬上通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，爭(zhēng)論后制定整改措施，防止類似大事再次發(fā)生。提高護(hù)士綜合素養(yǎng)，包括醫(yī)德、專業(yè)、