呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)知識1

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）-相關(guān)護理知識概述

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，簡稱VAP）

為接受機械通氣患者最常見的醫(yī)院感染，死亡率高，使患者接受機械通氣治療及住院時間延長，經(jīng)濟負擔加重。呼吸機相關(guān)性肺炎是指機械通氣(MV)48小時后出現(xiàn)的肺部感染,屬難治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原學診斷方法,治療主要依賴于經(jīng)驗用藥。VAP的病原學

革蘭氏陰性桿菌是導致VAP最主要的致病菌。許多研究都表明，60%以上的VAP由需氧革蘭氏陰性桿菌引起。常見的革蘭氏陰性桿菌依次為：銅綠假單胞菌、不動桿菌、變形桿菌、埃希氏大腸桿菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌等。近年來，革蘭氏陽性菌的比例有所上升。其中以金黃色葡萄球菌多見。歐洲的一項研究發(fā)現(xiàn)，836例VAP中31%由金黃色葡萄球菌導致。

呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標準VAP的臨床診斷依據(jù)

①胸片上出現(xiàn)新的浸潤影或原有浸潤影持續(xù)進展；

②發(fā)熱＞38.3℃；

③外周血白細胞計數(shù)增高＞10～12×109/mL；

④膿性呼吸道分泌物。

其中①為必須條件，結(jié)合②③④中的兩到三條，可建立臨床診斷。該標準的敏感性為69%，特異性為75%。預防措施

切斷外源性傳播途徑減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入控制胃內(nèi)容物反流加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素切斷外源性傳播途徑

洗手共用器械的消毒滅菌患者及病原體攜帶者的隔離病室管理減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

氣道管理具體措施：（1）痰液觀察：觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）和黏稠度，同時還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。（2）充分氣道濕化：加強氣道濕化是預防VAP發(fā)生的主要措施之一，其效果（3）正確吸引分泌物使用一次性吸痰管（4）正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應充分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染加重?？谘什抗芾恚好咳湛谇蛔o理2次，并及時清理口腔分泌物?？刂莆竷?nèi)容物反流

胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。在機械通氣患者中，胃內(nèi)容物反流很常見。尤其患者處于平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量內(nèi)容物時則更易發(fā)生。因此，對接受機械通氣患者采取半臥位，可能是減少胃內(nèi)容物反流進入下呼吸道的簡單有效方法。加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素

全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。因此，應加強重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物。對建立人工氣道患者，創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時，合理使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。VAP的降階梯治療VAP是導致ICU中患者死亡的主要因素之一。由具有潛在多重耐藥性的致病菌導致的VAP的歸因死亡率更高達40%～70%。這些“高危”致病菌包括：MRSA、銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌及肺炎克雷白菌。在不清楚細菌培養(yǎng)結(jié)果的情況下，經(jīng)驗的起始治療是以以氨基糖甙類或氟喹諾酮類為基礎，聯(lián)用第三代頭孢菌素或廣譜青霉素；而抗菌藥物的再調(diào)整以若干天后的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果為依據(jù)。但研究發(fā)現(xiàn)，75%的經(jīng)驗起始治療日后需要再次調(diào)整。經(jīng)驗起始治療不能覆蓋62%的致病菌，包括50%的不動桿菌和36.8%的銅綠假單胞菌。并且多項研究證實，如果起始治療不當，即使再換用對致病菌敏感的抗菌物藥并不能提高VAP患者的生存率。

所以有學者主張起始即應用足夠廣譜的抗菌治療，以覆蓋所有可能的致病菌；而抗菌藥物的降級調(diào)整以若干天后的細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸為依據(jù)，這種抗菌治療策略被稱為“降階梯治療”。"降階梯治療"理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速徹底地殺滅高危致病菌，防止誘導耐藥，縮短病程、促進臨床康復。這種起始治療的適應證是具有下列危險因素的高危VAP患者：晚發(fā)VAP、病情嚴