缺血性腦梗死和TIA診療進(jìn)展

缺血性腦梗死和TIA診療進(jìn)展目錄TIA的概念及處理原則中國(guó)缺血性卒中分型（2009）缺血性卒中早期干預(yù)策略TIA概念的演變－時(shí)間和臨床

1958年Fisher－TIA可持續(xù)幾h，一般為5-10min1964年Acheson和Hutchinson－1h；1964年Marshell－24h；1965年美國(guó)第四屆普林斯頓會(huì)議將TIA定義為

“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持

續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因”；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）腦血管病分類(lèi)于

1975年采用了此定義并一直沿用。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2007TIA概念的演變

傳統(tǒng)－TIA－“良性、可逆性腦缺血綜合征；現(xiàn)代－TIA后7d內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)8%，30d內(nèi)10%，

90d內(nèi)10%-20%（平均為11%）；急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2%-7%

（平均為4%），顯著低于TIA患者；TIA－腦梗死、MI和猝死的風(fēng)險(xiǎn)也很高；90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、MI和血管性死亡事件

總風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2007（草稿）TIA從時(shí)間和臨床－組織學(xué)損害

1965年美國(guó)第四屆普林斯頓會(huì)議TIA定義為：突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因；

2002年TIA工作組新的TIA概念：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h,且在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)。TIA是一個(gè)綜合征：

病因不同、處理不同、預(yù)后不同

重視TIA的病因與發(fā)病機(jī)制診斷血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型血管痙攣？血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型TIA的鑒別要點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

血流動(dòng)力學(xué)型

微栓塞型

發(fā)作頻率 密集

稀疏

持續(xù)時(shí)間 短暫

較長(zhǎng)

臨床特點(diǎn) 刻板

多變血流動(dòng)力學(xué)TIA微栓塞型TIA：心源性、A-A型女性65歲有糖尿病史發(fā)作性言語(yǔ)不清2天，每次持續(xù)15分鐘，完全緩解，共發(fā)作5～6次。頸部彩超：左頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)低回聲斑塊目錄TIA的概念及處理原則中國(guó)缺血性卒中分型（2009）缺血性卒中早期干預(yù)策略中國(guó)缺血性卒中分型背景目前國(guó)際上基于病因的缺血性卒中分型

1.TOAST（1993年）

2.南倫敦改良－TOAST（英國(guó)2001年）3.SSS-TOAST（美國(guó)2005年）

4.韓國(guó)改良－TOAST（韓國(guó)2007年）以上分型都各有其優(yōu)缺點(diǎn)上述分型都：無(wú)大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型對(duì)小動(dòng)脈病變分型不夠細(xì)化而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機(jī)制診斷成為可能中國(guó)缺血性卒中的分型

ChinaIschemicStrokeSubclassification(CISS)

目的：

綜合SSS-TOAST和韓國(guó)改良-TOAST的某些理念增加了大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制和小動(dòng)脈病變更加細(xì)化的分型栓子清除障礙低灌注動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞中國(guó)改良的TOAST分型缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小/微動(dòng)脈病其他原因原因不明混合型不能查明原因查明原因不能歸類(lèi)缺血性卒中的病因動(dòng)脈粥樣硬化性與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動(dòng)脈外無(wú)急性梗死灶有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)缺血性腦卒中的病因心源性大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點(diǎn)有高?；虻臀Ｐ脑葱运ㄈ男呐K病變不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞缺血性卒中的病因小/微血管病與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于15mm有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素；無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無(wú)粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))。穿支主干粥樣硬化微小動(dòng)脈玻璃樣變150-300微米30-150微米缺血性卒中的病因其他原因動(dòng)脈夾層特殊感染動(dòng)脈炎抗磷脂抗體綜合癥毒品相關(guān)血液病缺血性卒中的病因原因不明無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。

難分類(lèi)病因：存在一個(gè)以上肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制同時(shí)符合以下兩條：急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)包括以下幾種類(lèi)型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側(cè)大腦后動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制

多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶；在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)（TCD-MES）動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制

相應(yīng)大動(dòng)脈重度狹窄（>70%）的血管影像學(xué)證據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)

DWI上無(wú)梗死灶（頭顱CT、MRI-T2或Flair相顯示無(wú)梗死灶都不能算做是真正沒(méi)有梗死病灶動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制

皮層分水嶺和／或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶一般在相應(yīng)大動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)明顯狹窄（低灌注）

TCD腦血流微栓子監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)。（動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞）MES在分水嶺梗死中常見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型目錄TIA的概念及處理原則中國(guó)缺血性卒中分型（2009）缺血性卒中早期干預(yù)策略缺血性卒中的早期干預(yù)策略急性缺血性卒中早期干預(yù)中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)－－早期溶栓－－早期阿司匹林基于病因/發(fā)病機(jī)制早期干預(yù)的證據(jù)相對(duì)缺乏，需更多的研究腦梗死急性期最有效的治療危險(xiǎn)比（95%可信區(qū)間）0.5

1.02.0治療前治療后治療對(duì)照卒中單元948/16821054/1700溶栓1216/22011233/207548小時(shí)內(nèi)抗凝6635/111095454/1073748小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林9247/202079497/201900.71(0.65-0.87)0.83(0.73-0.94)0.99(0.94-1.05)0.95(0.91-0.98)BMJ2000:320:692-696一.早期血管再通治療

1.靜脈溶栓

有確鑿醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施靜脈rt-PA溶栓適應(yīng)癥年齡18-80歲臨床明確診斷缺血性卒中，并造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS＞4分）癥狀開(kāi)始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時(shí)間＜3小時(shí)卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無(wú)明顯改善患者或其家屬對(duì)靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意禁忌癥CT證實(shí)顱內(nèi)出血神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善發(fā)病超過(guò)3小時(shí)或無(wú)法確定伴有明確癲癇發(fā)作禁忌證既往有顱內(nèi)出血，動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史；近3個(gè)月有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史禁忌癥有明顯的出血傾向：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L

48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍）已口服抗凝藥，且INR>1.5；血糖<2.7mmol/L（50mg）血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHgCT顯示低密度＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)溶栓藥物治療方法rtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完6個(gè)rt-PA溶栓研究分析治療獲益所需例數(shù)（NNTB)治療有害所需例數(shù)(NNTH)

每治療100例病人的獲益和有害人數(shù)

NNTB28人21人16人6人

<90min90-3h3-4.5h4.5-6hNNTH1人2人4人7人

進(jìn)一步證實(shí)小于3小時(shí)靜脈溶栓的益處，提示3－4.5h靜脈溶栓的潛在益處，但是依據(jù)這6個(gè)研究未能得到3-4.5h靜脈溶栓的A級(jí)證據(jù)。發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)的缺血性卒中啟動(dòng)rt-PA靜脈溶栓(1,A)雖然ASA2007,ESO2008指南尚未推薦，但即將被修改時(shí)間就是大腦

ASA2007指南開(kāi)展多模影像檢查不應(yīng)該延遲急診處理（Ш,C）起病3h的急性缺血性卒中，不應(yīng)因?yàn)殚_(kāi)展血管檢查而延誤治療，新的推薦（Ш，B）對(duì)于可能在4.5h內(nèi)開(kāi)始溶栓的患者，應(yīng)首先考慮基于CT的靜脈溶栓，而不必考慮分型，不應(yīng)因明確分型進(jìn)行相應(yīng)檢查而延誤溶栓。2.急性大血管閉塞的溶栓ESH20086h內(nèi)的急性MCA閉塞，可考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓（ⅡB）急性BA閉塞時(shí)，推薦將動(dòng)脈溶栓用于經(jīng)過(guò)篩選的患者（Ш，B）ASA2007<6小時(shí)的MCA閉塞，不適用于靜脈溶栓的患者。可考慮動(dòng)脈溶栓：但靜脈溶栓適應(yīng)癥的患者應(yīng)靜脈溶栓

1.AgarwalP,etal.CerebrovascularDis,2004.17(2-3):182-1902.MattleHP,etal.Stroke,200839(2):379-383.3.LindsbergPJ,etal.Stroke,2006.37(3):922-928.對(duì)于其他具有潛在溶栓治療可能的MCA或BA急性閉塞患者，按照現(xiàn)行的指南緊急溶栓，不考慮分型。動(dòng)脈溶栓：導(dǎo)管接近阻塞部位，第一次注入10mgrt-PA，重復(fù)血管造影后不通再追加5mg，總量不超過(guò)20mg?；蚴状窝▋?nèi)注入5mg，然后每分鐘1-2mg滴注，維持20-30min，總量10-20mg。早期再通中基于分型的特殊問(wèn)題幾個(gè)代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞心源性腦栓塞不是國(guó)際指南中溶栓的禁忌癥但是：容易導(dǎo)致MCA主干閉塞、容易出血轉(zhuǎn)換、可能在溶栓時(shí)神經(jīng)功能缺損過(guò)重(NIHSS>25,NINDS排除標(biāo)準(zhǔn))ASA:Cautionshouldbeexercisedintreatingapatientwithmajordeficits關(guān)于單獨(dú)評(píng)價(jià)心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少NINDS研究中納入了115例AF患者，結(jié)果顯示卒中后3個(gè)月溶栓組神經(jīng)功能康復(fù)優(yōu)于安慰劑組A.以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？早期再通中基于分型的特殊問(wèn)題

A.以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？Molina等72例病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)CE溶栓后早期再通率明顯增高，梗塞體積更??；雖ICH也增高，但3個(gè)月時(shí)生活獨(dú)立能力明顯高于安慰劑組。1)1.MolinaCA,etal.2001,32(12):2821-2827.2.HyoSukNam,etal.Stroke,2008,39(2):598.以AF為代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌癥。在符合現(xiàn)有溶栓指證前提下積極開(kāi)展溶栓。但應(yīng)注意排除一些特定病因者（如細(xì)菌性栓塞）。

早期再通中基于分型的特殊問(wèn)題

B.CISS中的小/微血管病變是否溶栓？經(jīng)典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益目前可供分析的資料罕見(jiàn)早期因?yàn)闀r(shí)間窗關(guān)系，無(wú)法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變?cè)跁r(shí)間窗內(nèi)，符合溶栓指征者，啟動(dòng)溶栓，而不必考慮是否真正的微/小血管??！早期再通中基于分型的特殊問(wèn)題動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；動(dòng)脈粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？原位血栓?：溶栓！

C.CISS中動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的溶栓問(wèn)題1)在時(shí)間窗內(nèi)，符合前述溶栓治療者，啟動(dòng)溶栓，不必考慮其病因或發(fā)病機(jī)制分型。2)非溶栓者，對(duì)低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血管內(nèi)成形/支架術(shù)的應(yīng)用。3.其他早期血管再通的相關(guān)措施以下措施在進(jìn)一步研究中，目前不作推薦基于影像學(xué)擴(kuò)大時(shí)間窗的溶栓研究（從DIAS、DEDAS到DIAS2)，3-9h,目前Ш期DIAS-3,DIAS-4進(jìn)行中.機(jī)械取栓(MERCH)靜脈動(dòng)脈聯(lián)合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-Ш)超聲（特別是TCD)輔助靜脈溶栓其他二.早期抗血小板治療

--阿司匹林

早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循證醫(yī)學(xué)A級(jí)證據(jù)的治療措施1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)入選對(duì)象：所有急性缺血性卒中，包括心源性腦梗死主要效益：減少早期復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)（雖然其純效益不夠理想），而不是降低殘疾和改善神經(jīng)功能。溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危險(xiǎn)因素非溶栓的所有急性缺血性卒中，應(yīng)將盡早使用阿司匹林（160-325mg/d）視為抗血小板藥物的基石。溶栓者，應(yīng)在溶栓后24h開(kāi)始使用。1.00.5利于阿司匹林不利于阿司匹林1.5Stroke.2000Jun;31(6):1240-9.

項(xiàng)目死亡和非致死復(fù)發(fā)腦梗死/患者數(shù)（％）房顫有46/2307(2%)64/2244(2.9%)無(wú)262/17204(1.5%)376/17248(2.2%)伴/不伴房顫患者事件降低率完全一致

——IST/CAST薈萃分析OR(95%CI)2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24~48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）不推薦溶栓治療24小時(shí)以?xún)?nèi)應(yīng)用阿司匹林作為輔助治療（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）阿司匹林不能替代卒中急性期其他治療手段，包括靜脈rtPA（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）CAPRIE.Lancet1996;348:1329–39.有利于阿司匹林有利于氯吡格雷相對(duì)危險(xiǎn)降低（％）人群危險(xiǎn)降低/增高

95%CI(%)P值MI患者3.7%-12-22.10.66卒中患者7.3%-5.7-18.70.26PAD患者23.8%8.9-36.20.0028全部患者8.7%0.3-16.50.042早期抗血小板治療－－氯吡格雷迄今無(wú)腦梗死急性期研究結(jié)果二級(jí)預(yù)防唯一直接對(duì)照研究CAPRIE：心肌梗死、腦梗死患者療效無(wú)差異n=19185,阿司匹林325mg/天vs.氯吡格雷75mg/天,1-3年-40-30-20-100102030402007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南不推薦急性腦梗死患者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）早期抗血小板治療

--氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用

在缺血性卒中研究領(lǐng)域的初步證據(jù)，F(xiàn)ASTER和LOAD預(yù)研究、CARESS研究、MATCH及其亞組分析的提示：整體不支持聯(lián)合應(yīng)用，嚴(yán)重出血增加急性冠脈綜合癥/AMI的確鑿證據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化事件提示：作為動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死中的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞和栓子清除障礙，氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合用藥有潛在益處對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死中明確為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞和栓子清除障礙機(jī)制者，且非嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙和出血轉(zhuǎn)換者，可以考慮氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用（7天后單用），推薦開(kāi)展相應(yīng)的臨床研究，以獲得充足的證據(jù)。治療期間癥狀性顱內(nèi)出血2.27(1.49-3.46)治療期間主要顱外出血1.94(1.20-3.12)治療期間所有卒中復(fù)發(fā)率1.20(0.99-1.46)OR（95％CI）Anticoagulantsforacuteischaemicstroke.CochraneDatabaseSystRev.2000;(2):CD000024.薈萃分析1980－2000年腦梗死急性期隨機(jī)對(duì)照研究－抗凝和抗血小板治療三.缺血性卒中早期抗凝治療－抗凝和抗血小板治療比較利于抗凝利于抗血小板0.511.52.0總體療效：抗血小板優(yōu)于抗凝UFHHighDose（IST）1.10(0.96-1.26)UFHLowDose（IST）1.13(0.99-1.30)LMWHHighDose

HAEST（2000）1.10(0.68-1.80)TAIST（2001）0.99(0.64-1.53)Subtotal1.04(0.75-1.44)LMWHLowDose（TAIST）0.93(0.61-1.44)Total1.10(1.01-1.21)OR（95％CI）Anticoagulantsforacuteischaemicstroke.CochraneDatabaseSystRev.2000;(2):CD000024.薈萃分析1980－2000年腦梗死急性期隨機(jī)對(duì)照研究－抗凝和抗血小板治療隨訪(fǎng)結(jié)束死亡終點(diǎn)：抗血小板優(yōu)于抗凝利于抗凝利于抗血小板0.511.5抗凝和抗血小板治療LMWHHighDoseHAEST（2000）0.25(0.03-2.23)TAIST（2001）0.05(0.00-0.82)Subtotal0.12(0.02-0.63)LMWHLowDose（TAIST）0.36(0.08-1.62)Total0.19(0.07-0.58)OR（95％CI）Anticoagulantsforacuteischaemicstroke.CochraneDatabaseSystRev.2000;(2):CD000024.薈萃分析1980－2000年腦梗死急性期隨機(jī)對(duì)照研究－抗凝和抗血小板治療腦梗死急性期癥狀性深靜脈血栓形成：抗凝優(yōu)于抗血小板抗凝和抗血小板治療利于抗凝利于抗血小板0.511.5抗血小板和抗凝治療總結(jié)：腦梗死急性期與抗血小板治療相比，抗凝治療未帶來(lái)凈獲益。一個(gè)亞組分析顯示小劑量肝素和阿司匹林聯(lián)合治療優(yōu)于單純阿司匹林，需進(jìn)一步研究Anticoagulantsforacuteischaemicstroke.CochraneDatabaseSystRev.2000;(2):CD000024.TOAST研究：1281例急性腦梗死患者，ORG10172（danaparoid）或安慰劑在24小時(shí)內(nèi)首劑，后持續(xù)靜脈輸入，7天7天臨床改善*3個(gè)月臨床改善*出血P<0.49P<0.005P<0.07發(fā)生率JAMA1998;279:1265-1272*臨床改善：Glasgow評(píng)分I或II期；Barthel指數(shù)>12低分子肝素不改善臨床結(jié)局，增加出血風(fēng)險(xiǎn)單側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄亞組急性期抗凝可能獲益，但需要進(jìn)一步研究確認(rèn)TOAST亞組分析：?jiǎn)蝹?cè)頸動(dòng)脈狹窄>50%或完全堵塞亞組03060臨床轉(zhuǎn)歸良好率（％）53.8%38%P=0.02368.3%53.2%P=0.021TOAST研究亞組：227例急性腦梗死患者(單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>50%或完全堵塞)，ORG10172（danaparoid）或安慰劑在24小時(shí)內(nèi)首劑，后持續(xù)靜脈輸入，7天7day3monthsLMWH安慰劑2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南不推薦在急性腦梗死發(fā)生后，為降低早期卒中復(fù)發(fā)、防止神經(jīng)系統(tǒng)損害加重或改善預(yù)后為目的的緊急抗凝治療（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）

對(duì)可溶栓治療的患者，緊急抗凝治療不能代替溶栓治療（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）

不推薦靜脈rtPA溶栓治療24小時(shí)內(nèi)給予初始抗凝治療（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）

由于增加嚴(yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦對(duì)中至重度卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）

2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南四.早期他汀治療目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分證據(jù)小規(guī)模臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示:急性缺血性卒中他汀獲益有研究提示:急性缺血性卒中中斷他汀可能有害從穩(wěn)定斑塊的角度，以及大量冠心病的臨床研究，提示早期強(qiáng)化他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞及栓子清除障礙者可能更多獲益

推薦對(duì)急性缺血性卒中早期使用他汀開(kāi)展臨床研究；對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，特別是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、栓子清除障礙型或其他伴易損斑塊證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，建議盡早使用強(qiáng)化他汀。其他非心源性腦梗死，盡早按照二級(jí)預(yù)防策略開(kāi)始使用他汀。

五.擴(kuò)容/血漿稀釋、誘導(dǎo)高血壓治療

整體上，目前缺乏證據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)支持誘導(dǎo)高血壓治療急性腦梗死對(duì)非溶栓的低血流動(dòng)力機(jī)制（低灌注、栓子清除障礙）型腦梗死，在心臟情況允許的條件下，并排除嚴(yán)重梗死相關(guān)的腦水腫，可考慮早期擴(kuò)容、藥物誘導(dǎo)高血壓的治療，特別是低血壓和正常血壓者，推薦開(kāi)展相應(yīng)的臨床研究。早期高血壓的干預(yù)

急性缺血性卒中合并高血壓干預(yù)依然是一個(gè)爭(zhēng)議的話(huà)題現(xiàn)有指南對(duì)高血壓的干預(yù)推薦意見(jiàn)，主要是專(zhuān)家建議隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)增高的血壓是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素近年開(kāi)始嘗試對(duì)急性缺血性卒中的高血壓是否能相對(duì)積極降壓進(jìn)行探索六.早期高血壓的干預(yù)2008年的CHHIPS研究：包含腦出血和腦梗死腦梗死和腦出血是截然不同的疾病，腦梗死本身的高度異質(zhì)性是CISS的基礎(chǔ)從發(fā)病機(jī)制看，對(duì)低灌注、栓子清除障礙型腦梗死或者混合機(jī)制中伴低血流動(dòng)力學(xué)改變，降壓帶來(lái)的后果將是災(zāi)難性的！這類(lèi)病人可能需要擴(kuò)容、升壓!急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預(yù)總體上應(yīng)該遵循目前指南的建議。對(duì)于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更不宜降壓。開(kāi)展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應(yīng)建立在發(fā)病機(jī)制分型的基礎(chǔ)上。其他原因明確其他特殊病因者，應(yīng)該針對(duì)其病因給以相應(yīng)的針對(duì)性治療。明確原因但無(wú)法歸類(lèi)，或者混合發(fā)病機(jī)制者，應(yīng)盡可能按照其更高危的原因/機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，充分考慮合并原因/合并機(jī)制可能帶來(lái)的效益/風(fēng)險(xiǎn)比的變化。基于缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制的特異性治療基于病因/發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防干預(yù)從循證醫(yī)學(xué)到指南--臨床跟著指南走緊握著循證醫(yī)學(xué)的手謝謝指正！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀(guān)看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀(guān)察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用140預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用149ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好151六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀(guān)看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀(guān)察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYG