內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義-呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)常見癥狀護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：（1）咳嗽、咳痰的護(hù)理（2）咯血的護(hù)理（3）肺源性呼吸困難的護(hù)理一、咳嗽、咳痰的護(hù)理咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是呼吸道黏膜受刺激引起的一種防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物和防御異物吸入。咳嗽的性質(zhì)、音色、時(shí)間與節(jié)律等隨病因不同而異。咳痰則是借助支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。痰是由支氣管黏膜的分泌物或肺泡的滲出物形成，痰的性狀、氣味對(duì)診斷有一定的幫助，以及痰量的增減反映感染的加劇或緩解。（一）原因1.細(xì)菌、病毒感染如急、慢性呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核、慢性咽喉炎等。2.理化因素吸入或刺激如吸入塵埃、刺激性氣體、過冷或過熱的空氣。氣管支氣管受壓或痙攣如氣管異物、支氣管哮喘、支氣管肺癌等。3.其他胸膜炎引起胸膜受刺激、肺水腫、肺淤血、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。（二）臨床表現(xiàn)1.咳嗽的性質(zhì)：無(wú)痰或痰量極少的咳嗽為干性咳嗽，多見于咽炎、上呼吸道炎癥、氣管異物、早期肺癌等。伴有痰液的咳嗽為濕性咳嗽。以慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張最常見。2.咳嗽的時(shí)間：突然發(fā)作多與異物吸入及過敏有關(guān)；慢性連續(xù)性咳嗽常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等；夜間咳嗽明顯--多見于左心衰竭、肺結(jié)核。3.咳嗽的音色：嘶啞性咳嗽多見于聲帶發(fā)炎、喉炎、喉結(jié)核、喉腫物、喉返神經(jīng)麻痹等；犬吠樣咳嗽--會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓；金屬音調(diào)咳嗽--見于縱隔腫瘤、支氣管腫物。聲音微弱--見于聲帶麻痹或極度衰竭者。4.咳嗽、咳痰與體位：咳嗽常于清晨或變動(dòng)體位時(shí)加劇，同時(shí)痰量較多。多見慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等疾病。5.痰的性狀、量及氣味（1）性狀白色泡沫或黏液痰轉(zhuǎn)為黃色提示有細(xì)菌性感染；草綠色痰多為綠膿桿菌感染；鐵銹樣痰多為肺炎鏈球菌感染；紅棕色膠凍狀痰多與肺炎克雷伯桿菌感染有關(guān)；痰中呈紅色或紅棕色常見于支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核；紅褐色或巧克力色痰考慮阿米巴肺膿腫；果醬樣痰多為肺吸蟲病；粉紅色泡沫痰提示急性左心衰竭；咳出的痰液有惡臭氣味提示是厭氧菌感染?；液谏刀嗯c大氣污染或肺塵埃沉著癥有關(guān)。（2）痰量：24小時(shí)咳痰量＞100ml為大量咳痰。肺膿腫的典型癥狀咳大量痰，痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象，上層為泡沫，中層為漿液，下層為膿液及壞死性物質(zhì)。6.注意觀察有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血等伴隨癥狀。（三）護(hù)理措施1.避免誘因注意保暖。避免塵埃與煙霧等刺激，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)出空氣污染的公共場(chǎng)所等。避免應(yīng)用引起咳嗽的藥品及物品，如出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即停用。2.保持室內(nèi)空氣新鮮流通。維持室溫在18～20℃和濕度50%～60%，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。3.給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。避免油膩、辛辣等刺激性食物，少食多餐。多飲水，每日飲水量保持在1500ml以上，利于痰液稀釋和排出。4.觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、性狀，以及正確收集痰標(biāo)本，及時(shí)送檢，為診斷和治療提供可靠的依據(jù)。5.促進(jìn)排痰遵醫(yī)囑用祛痰藥，還可應(yīng)用以下措施：（1）指導(dǎo)有效的咳嗽：適用于神志清醒并能咳嗽的病人。方法：取舒適體位，先行5～6次深呼吸，然后于深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，將痰咳到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出；或病人取坐位，雙腳著地，雙手環(huán)抱一枕頭頂住腹部（促使膈肌上升），咳嗽時(shí)身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。（2）拍背與胸壁震蕩：對(duì)于長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力病人。方法：病人取側(cè)臥位，護(hù)士指關(guān)節(jié)微屈，手呈杯狀，從肺底由外向內(nèi)、由下向上輕拍胸壁，震動(dòng)氣遭，邊拍邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以利痰液排出。（3）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠不易咳出者。方法：常用蒸氣吸入或超聲霧化吸入，氣管切開者可于插管內(nèi)滴液，達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液的目的。濕化呼吸道應(yīng)注意：1）防止窒息：操作后應(yīng)幫助病人翻身、拍背，及時(shí)排痰，尤其是體弱、無(wú)力咳嗽者。2）避免濕化過度：防止引起黏膜水腫、氣道狹窄，呼吸道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣。3）控制濕化溫度：溫度過高引起呼吸道燒傷；溫度過低可誘發(fā)哮喘、寒戰(zhàn)反應(yīng)。一般應(yīng)控制濕化溫度在35～37℃。4）防止感染：定期進(jìn)行裝置、病房環(huán)境消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理。5）觀察各種吸入藥物的副作用。（4）體位引流：適用于痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等病人。（5）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難、無(wú)力咳痰的病人，尤其是昏迷或已行氣管切開、氣管插管的病人。6.預(yù)防并發(fā)癥密切觀察病人的表情、神志、生命體征，加強(qiáng)口腔護(hù)理，餐前及排痰后應(yīng)充分漱口；長(zhǎng)期臥床、昏迷病人，每2小時(shí)翻身1次，每次翻身前后注意拍背、吸痰，以免口腔分泌物進(jìn)入支氣管造成窒息。如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音，應(yīng)考慮窒息的發(fā)生。及時(shí)采用機(jī)械吸痰，作好搶救準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備氣管切開物品，積極配合搶救工作。7.緩解焦慮情緒幫助病人熟悉、適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境和生活特點(diǎn)，放松緊張情緒。幫助病人了解咳嗽、咳痰的病因、誘因及治療方法，避免誘因，掌握有效咳嗽、定期翻身、體位引流等方法和注意事項(xiàng)，合理用藥，緩解癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心例題：下列咳嗽、咳痰護(hù)理措施中，錯(cuò)誤的是A.保持室內(nèi)空氣新鮮、清潔B.咳膿痰者注意口腔護(hù)理C.痰稠不易咳出時(shí)應(yīng)多飲水D.協(xié)助痰多的臥床病人翻身E.痰多體弱無(wú)力咳嗽者施行體位引流[答疑編號(hào)500697020101]『正確答案』E關(guān)于痰液在各種肺部疾病中的表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)不正確A.慢性支氣管炎咳白色泡沫痰B.支氣管擴(kuò)張癥咳大量膿痰C.肺炎球菌肺炎咳鐵銹色痰D.克雷伯桿菌肺炎咳粉紅色泡沫痰E.阿米巴膿腫咳巧克力色痰[答疑編號(hào)500697020102]『正確答案』D二、咯血的護(hù)理氣管、支氣管、肺組織的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。咯血大多數(shù)是由于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病引起。臨床上咯血量分為痰中帶血、少量咯血＜1OOml／d、中等量咯血100～500ml／d、大量咯血＞50Oml／d，或一次300～500ml?？┭康亩嗌倥c受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系，而與疾病嚴(yán)重程度不完全相關(guān)。（一）病因1.呼吸系統(tǒng)疾病支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌、急性支氣管感染、肺炎等。2.心血管疾病風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰等。3.其他如血液病等。（二）臨床表現(xiàn)咯血先兆：咯血前常有胸悶、喉癢和咳嗽等先兆觀察：咯出的血色多為鮮紅，伴泡沫或痰，呈堿性?？┭獣r(shí)除有原發(fā)病的體征外，可有出血部位呼吸音的減弱和（或）濕啰音，大咯血病人常有緊張不安、血壓下降等表現(xiàn)?？┭闹饕l(fā)癥：休克和窒息。窒息的先兆表現(xiàn)：大咯血時(shí)出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、喉部有痰鳴音或噴射性大咯血突然中止，多是窒息的先兆表現(xiàn)。窒息的表現(xiàn)：若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示發(fā)生窒息，如不及時(shí)搶救可因此而死亡。（三）護(hù)理措施1.心理護(hù)理病人咯血時(shí)護(hù)士應(yīng)給予細(xì)致觀察與護(hù)理，使之有安全感，并做必要的解釋，取得病人配合治療。2.安靜休息：避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，對(duì)肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。3.藥物應(yīng)用（1）止血藥物：咯血量較大者常用垂體后葉素5～1OU加入10%葡萄糖液4Oml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用垂體后葉素10～20U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。但該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。（2）鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～1Omg肌注。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）鎮(zhèn)咳劑：咯血伴劇烈咳嗽時(shí)可用鎮(zhèn)咳劑，必要時(shí)可用可待因口服或皮下注射，但年老體弱、肺功能不全者慎用。4.飲食大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。5.窒息的預(yù)防及搶救配合（1）密切觀察病情變化，注意有無(wú)窒息先兆。應(yīng)向病人說(shuō)明咯血時(shí)不要屏氣，應(yīng)盡量將血輕輕咯出，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息。（2）準(zhǔn)備好搶救用品，一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利于血塊排出。（3）氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸。給予高流量吸氧，按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。三、肺源性呼吸困難的護(hù)理肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自感空氣不足、呼吸費(fèi)力，通氣，換氣功能障礙，并伴有呼吸的頻率、深度與節(jié)律異常，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、張口或端坐呼吸。（一）分型與病因：臨床上可分三種類型：1.吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：以吸氣困難為特點(diǎn)，重癥者可出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷，并常伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。原因:上呼吸道狹窄梗阻有關(guān)。多見于：喉水腫、痙攣，氣管異物、氣管受壓或腫瘤等引起的上呼吸道狹窄梗阻有關(guān)。2.呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：以呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)伴有廣泛哮鳴音為特點(diǎn)，原因：由肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致。多見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。3.混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺而快。常伴有呼吸音減弱或消失，原因：由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。多見于：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等。（二）臨床表現(xiàn)1.分度分為輕、中、重三度。（1）輕度：重體力活時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。（2）中度：輕微體力活動(dòng)如日?；顒?dòng)、走路等時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。（3）重度：在安靜休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。表現(xiàn)為端坐呼吸，平臥時(shí)呼吸困難加重。2.呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變?nèi)缏宰枞苑螝饽[，當(dāng)出現(xiàn)肺性腦病時(shí)，呼吸節(jié)律發(fā)生變化；呼吸中樞受抑制時(shí)可表現(xiàn)呼吸頻率減慢；酸中毒可引起呼吸加深且稍快。肺氣腫等慢性病引起的呼吸困難逐漸發(fā)生；肺不張、大量胸腔積液時(shí)呼吸困難突然發(fā)生。3.伴隨癥狀可有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、神志改變等（三）護(hù)理措施1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，哮喘病人室內(nèi)避免有過敏原，如塵螨、花粉、刺激性氣體等。嚴(yán)重呼吸困難者取半坐位或端坐位，設(shè)置跨床小桌，以便病人伏桌休息，避免緊身衣服或過厚的被蓋防止加重病人胸部壓迫感。減少不必要的談話，以減少耗氧量。2.每日攝入高熱量、高維生素、易消化的飲食，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，防止便秘、腹脹影響呼吸。補(bǔ)充足夠水分，防止痰液黏稠。3.及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并作好口腔護(hù)理，每日清潔口腔2～3次。4.增加對(duì)因呼吸困難可引起煩躁不安、恐懼的病人巡視次數(shù)，傾聽病人的訴說(shuō)，適當(dāng)安慰，以緩和其緊張情緒，增強(qiáng)安全感。5.氧氣療法:是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的方法?？筛鶕?jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理用氧。吸氧方式：缺氧嚴(yán)重而無(wú)二氧化碳潴留者，可用面罩給氧1）病人血?dú)夥治鯬a02在6.7～8.OkPa（50～60mmHg），PaC02在6.7kPa（50mmHg）以下，可用一般流量（2～4L／min），氧濃度（29%～37%）給氧；2）如果病人Pa02在5.3～6.7kPa（40～50mmHg），PaC02正常，可間歇高流量（4～6L／min）高濃度（45%～53%）給氧。3）如缺氧同時(shí)有二氧化碳潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。4）如果病人Pa02低于8.0kPa（60mmHg），PaC02在6.7kPa（50mmHg）以上時(shí)，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L／min），低濃度（25%～29%）持續(xù)給氧，以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。6.對(duì)于輕、中度的病人應(yīng)合理安排休息和活動(dòng)量，有計(jì)劃地增加運(yùn)動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳、體操等，提高肺活量，逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。例題：常表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難的疾病是A.氣管異物B.肺梗阻C.支氣管哮喘D.嚴(yán)重的肺炎E.肺結(jié)核[答疑編號(hào)500697020103]『正確答案』C下列表現(xiàn)屬于重度呼吸困難的是A.在重體力活動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難B.在走路時(shí)出現(xiàn)呼吸困難C.在上樓梯時(shí)出現(xiàn)呼吸困難D.在爬山時(shí)出現(xiàn)呼吸困難E.在平臥位時(shí)呼吸困難加重，坐起時(shí)減輕[答疑編號(hào)500697020104]『正確答案』E第二節(jié)急性上呼吸道感染病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：1.病因及發(fā)病機(jī)制2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查4.治療要點(diǎn)5.護(hù)理措施（一）病因及發(fā)病機(jī)制急性上呼吸道感染約有70%～80%由病毒引起。常見病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。本病全年均可發(fā)病，以冬、春季節(jié)多見，病原體主要通過飛沫、被污染的用具傳播。誘因：當(dāng)有受涼、過度疲勞等誘因?qū)е氯砘蚝粑谰植糠烙δ芟陆禃r(shí)，侵入或原在上呼吸道的病毒或細(xì)菌迅速繁殖而引起本病，尤其是呼吸道有慢性炎癥或老、幼、體弱者更易發(fā)生。（二）臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可分為幾種類型：1.普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”，多由鼻病毒、副流感病毒等感染引起。起病急，以鼻咽部癥狀為主，早期有咽干癢。繼而出現(xiàn)打噴嚏、鼻塞、開始流清水樣鼻涕，2～3天后變稠，可伴咽痛、少量咳嗽。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或有低熱、不適，輕度畏寒、頭痛。2.病毒性咽炎、喉炎和支氣管炎多由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及瞬病毒等感染引起。（1）急性病毒性咽炎：臨床特征為咽部發(fā)癢和燒灼感，輕度疼痛。（2）急性病毒性喉炎：以聲音嘶啞、說(shuō)話困難、咳嗽時(shí)疼痛為特征，常有發(fā)熱。（3）急性病毒性支氣管炎：臨床表現(xiàn)為咳嗽、無(wú)痰或有少量黏痰。3.細(xì)菌性咽、扁桃體炎多由溶血性鏈球菌感染引起，其次由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等感染引起。起病急，有明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)到39℃以上。咽部充血，扁桃體充血、腫大，有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、有壓痛。（三）輔助檢查1.血象檢查病毒感染者，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)菌感染者，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，重者可見核左移現(xiàn)象。2.病原學(xué)檢查病毒分離、病毒抗原的血清學(xué)檢查等，判斷病毒類型。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型，進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。（四）治療要點(diǎn)1.對(duì)癥治療注意休息、多飲水、戒煙，保持室內(nèi)空氣的流通，防止繼發(fā)感染。發(fā)熱、全身酸痛可選用解熱止痛劑；鼻塞可用1%新麻點(diǎn)鼻，改善鼻塞癥狀；咽痛時(shí)含消炎喉片等。也可應(yīng)用牛草藥如板藍(lán)根沖劑、感冒清熱沖劑、銀翹解毒片等治療。2.病因治療病毒感染，早期應(yīng)用抗病毒藥有一定的療效，如利巴韋林。細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感藥物。（五）護(hù)理措施1.注意體溫的變化，觀察病情變化。病人寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)保暖，出汗多的病人要作好皮膚的清潔，作好高熱護(hù)理。防止口腔感染，進(jìn)食后漱口或口腔護(hù)理。2.保持室內(nèi)一定的溫、濕度和空氣流通。適當(dāng)休息，病情較重或年老者應(yīng)臥床休息。注意呼吸道隔離，減少探視，防止交叉感染。3.給予清淡、高熱量、豐富維生素、易消化食物，避免刺激性食物，忌煙、酒。鼓勵(lì)病人多飲水，水量視病人體溫、出汗及氣候等情況而異。4.囑病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用抗生素。注意觀察藥物的副作用，應(yīng)用抗生素時(shí)密切注意有無(wú)變態(tài)反應(yīng)。第三節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：1.病因及發(fā)病機(jī)制2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查4.治療要點(diǎn)5.護(hù)理措施（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因和誘因病因未十分清楚。調(diào)查研究顯示，哮喘是多基因遺傳病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。哮喘病人親屬的患病率高于正常人群，且親緣關(guān)系越近，其親屬患病率越高。有研究表明。哮喘病人存在與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著重要的作用。環(huán)境因素中可激發(fā)因素有：（1）過敏原：以吸入為主，如花粉、塵螨、動(dòng)物的毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性的吸入物。（2）感染：也是哮喘急性發(fā)作常見的誘因，如病毒、細(xì)菌、原蟲、寄生蟲等感染。（3）魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物。（4）其他：氣候變化、某些藥物、劇烈運(yùn)動(dòng)以及精神因素等均可誘發(fā)哮喘。2.發(fā)病機(jī)制速發(fā)型及遲發(fā)型哮喘發(fā)生均與氣道的變應(yīng)性炎癥有關(guān)。在哮喘發(fā)病中，多種細(xì)胞參與此過程，有肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。這些炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如組胺、乙酰膽堿、白三烯、血小板激活因子及前列腺素等物質(zhì)參與作用使支氣管平滑肌痙攣，氣道黏膜水腫，腺體分泌增多，引起支氣管廣泛狹窄、阻塞及哮喘發(fā)作。氣道的變應(yīng)性炎癥直接損傷氣道上皮、上皮內(nèi)神經(jīng)末梢裸露，引起氣道高反應(yīng)性，使哮喘反復(fù)發(fā)作，難以緩解。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：發(fā)病前多有干咳、打噴嚏、流淚等現(xiàn)兆，繼而出現(xiàn)發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音，胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰，病人常被迫坐起。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為張口抬肩、大汗、喘氣費(fèi)力、煩躁不安。甚至發(fā)紺。在夜間或清晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱之為哮喘持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。2.體征發(fā)作時(shí)雙肺呈過度充氣狀態(tài)，哮鳴音廣泛，呼氣音延長(zhǎng)，但當(dāng)哮喘非常嚴(yán)重時(shí)或輕度哮喘時(shí)哮鳴音可不出現(xiàn)?？捎邪l(fā)紺、心率增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等體征。發(fā)作緩解后可無(wú)任何癥狀及體征。（三）輔助檢查1.血象檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高；并發(fā)感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。2.動(dòng)脈血?dú)夥治鱿l(fā)作可有不同程度的PaO2降低，缺氧引起反射性過度通氣導(dǎo)致PaC02降低，呼吸性堿中毒。重癥哮喘，氣道嚴(yán)重阻塞，可有Pa02降低而PaC02增高，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。3.Ｘ線檢查哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí)，可見肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影。4.肺功能檢查哮喘發(fā)作時(shí)可有用力肺活量（VC）降低，殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，殘氣／肺總量，比值增高。5.痰液檢查涂片可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞及黏液栓；并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)有助病原菌診斷和治療。（四）治療原則1.消除過敏原及引起哮喘的刺激因素。2.緩解哮喘發(fā)作藥物（1）β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)理：除有迅速松弛支氣管平滑肌作用外，還具有一定的抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏膜纖毛功能的作用，是控制癥狀的首選藥。常用藥：如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等口服或氣霧制劑。用藥方法：首選吸入法。（2）茶堿類作用機(jī)理：有松弛支氣管平滑肌作用，增強(qiáng)呼吸肌的收縮、抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏膜纖毛功能的作用。常用方法：口服，必要時(shí)靜脈滴注，劑量一般6～1Omg／kg／d（不超過1g／d）。首次劑量為4～6mg／kg。靜脈用藥速度不超過O.25mg／（kg·min）。氨茶堿主要不良反應(yīng)：主要是胃腸道、心血管癥狀、可有呼吸中樞興奮，重者可引起抽搐甚至死亡。（3）抗膽堿能藥物：如異丙托溴胺，具有舒緩支氣管、減少分泌物分泌的作用。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，對(duì)于夜間哮喘、痰多的病人尤其適用。3.控制哮喘發(fā)作的抗炎藥物（1）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘最有效的抗炎藥物。作用機(jī)理：主要通過抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。常用：潑尼松口服30～60mg／d，癥狀緩解后逐漸減量≤10mg／d，然后停用。重癥者應(yīng)及早靜脈給予琥珀氫化可的松100～400mg／d，用后4～6小時(shí)起作用，或用甲潑尼龍80～160mg／d，起效時(shí)間更短。病情緩解后改為口服制劑、吸入制劑維持。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可用吸入制劑如倍氯米松、莫米松等，吸入制劑通常需規(guī)律吸入一周以上方可起效。同時(shí)，吸藥后應(yīng)注意漱口，以防口、咽部真菌感染。（2）色甘酸鈉及尼多酸鈉：是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)和過敏原誘發(fā)的哮喘最有效。（3）伴有呼吸道感染者，可根據(jù)病原菌選用敏感抗生素。（五）護(hù)理措施1.提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，濕度在50%～60%，室溫維持在18～22℃，保持空氣流通，避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚(yáng)等誘因。安撫病人，防止情緒激動(dòng)。根據(jù)病情提供舒適體位，如為端坐呼吸者提供過床桌，以作支撐，減少疲勞。2.給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，避免食用魚、蝦、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物。3.鼓勵(lì)病人飲水，水量＞2500ml／d。以補(bǔ)充丟失的水分，稀釋痰液，防止便秘。重癥者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，注意補(bǔ)液速度，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。4.定期協(xié)助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予祛痰藥物或使用蒸氣吸入，無(wú)效者可用負(fù)壓吸引器吸痰。哮喘病人不宜使用超聲霧化吸入，因霧液刺激可使支氣管痙攣使哮喘癥狀加重。5.呼吸困難明顯者遵醫(yī)囑給病人低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，持續(xù)濕化吸氧，改善呼吸。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，用做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備工作。6.觀察病人神志、發(fā)紺、呼吸困難程度的改變，監(jiān)測(cè)呼吸音、哮鳴音變化，了解病情和治療效果。加強(qiáng)對(duì)急性發(fā)作病人的監(jiān)護(hù)。7.遵醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物:指導(dǎo)病人正確使用吸入劑，提高治療效果。同時(shí)注意防止藥物副作用發(fā)生，如應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑，指導(dǎo)病人按需用藥，以免出現(xiàn)耐受性；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，全身用藥時(shí)，應(yīng)注意肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等副作用。吸入用藥應(yīng)注意口、咽部感染。8.預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)。第四節(jié)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：1.病因及發(fā)病機(jī)制2.臨床表現(xiàn)3.有關(guān)檢查4.治療要點(diǎn)5.護(hù)理措施（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.吸煙是重要的發(fā)病因素。紙煙中含有焦油、尼古丁等化學(xué)物質(zhì)，損傷呼吸道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，纖毛脫落和巨噬細(xì)胞吞噬功能下降；肥大細(xì)胞、杯狀細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)和支氣管黏膜充血，易致感染。吸煙和炎癥刺激黏膜下感受器，引發(fā)副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，使支氣管痙攣，通氣障礙。煙草、煙霧還可產(chǎn)生過多的氧自由基，刺激中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，促使肺氣腫的形成。2.感染病毒、細(xì)菌和支原體感染是本病發(fā)生及加重的重要因素之一。常見病毒為鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒，常見細(xì)菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌和葡萄球菌等。3.大氣污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，損傷氣道黏膜，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，清除功能下降。細(xì)胞毒性作用，黏液分泌增加，為感染增加有利的條件。4.氣候冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御能力減弱，易繼發(fā)感染。5.遺傳因素有研究表示，α1抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系。6.氧化應(yīng)激有研究表明慢性阻塞性肺疾患病人的氧化應(yīng)激增加，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進(jìn)炎癥反應(yīng)。7.炎癥氣道、肺及肺血管的慢性炎癥是慢性阻塞性肺疾患的特征性改變。8.內(nèi)在因素自主神經(jīng)功能失調(diào)、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良等均可參與本病的發(fā)生和發(fā)展。（二）臨床表現(xiàn)慢支癥狀表現(xiàn)為咳、痰、喘、炎四癥。早期咳嗽較輕微，只在氣候寒冷或突變時(shí)發(fā)生，重者則四季均咳。一般晨間咳嗽較重，痰液多為白色黏液泡沫狀，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，痰量增多，尤以體位變動(dòng)或清晨起床時(shí)痰液過多，可有膿性及黏液膿性痰，偶可帶血。喘息型慢支有支氣管痙攣，可有喘息，可聞及哮鳴音。慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，不斷加重可發(fā)展為阻塞性肺氣腫。除慢支癥狀外，主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，靜息時(shí)也會(huì)感到呼吸困難。典型肺氣腫的體征是：桶狀胸，胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診過清音，聽診呼吸減弱。（三）輔助檢查1.血象檢查細(xì)菌感染時(shí)，自細(xì)胞增高、核左移及中性粒細(xì)胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。2.痰液檢查痰培養(yǎng)可了解致病菌種類指導(dǎo)治療。痰培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等致病菌。涂片有中性粒細(xì)胞及已破壞的環(huán)狀細(xì)胞。3.Ｘ線檢查可見肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時(shí)，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。4.血?dú)夥治?.肺功能檢查慢性支氣管炎早期可正常。COPD早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值減少；慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量百分比增加。（四）治療原則1.緩解期（1）勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。（2）應(yīng)用藥物以預(yù)防和減輕癥狀，如沙丁胺醇?xì)忪F劑每次1～2噴，每天不超過8～12噴和（或）氨茶堿O.1g，3次／天等，幫助支氣管擴(kuò)張。對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥，常用藥有：羧甲司坦0.5g，3次／日；鹽酸氨溴索30mg，3次／日。（3）長(zhǎng)期氧療，吸氧能改變疾病的自然病程，改善生活質(zhì)量。一般低流量吸氧1～2L／min，吸氧時(shí)間＞15h／d。低濃度（25%～29%）持續(xù)吸氧。2.急性發(fā)作期治療以控制感染為主，適當(dāng)應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙和平喘藥物。（1）控制感染：急性發(fā)作期以控制感染為主，常用青霉素、頭孢菌素類及喹諾酮類。能單獨(dú)使用窄譜抗生素時(shí)應(yīng)避免使用廣譜抗生素，以免發(fā)生二重感染或出現(xiàn)耐藥菌株。若從痰液中培養(yǎng)出耐藥菌株，則應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素治療方案。7～10天為1療程。（2）鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘：在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物可明顯改善癥狀。對(duì)年老體弱咳嗽無(wú)力及痰液較多者，應(yīng)以祛痰為主。喘息型患者可用支氣管擴(kuò)張劑平喘。鎮(zhèn)咳劑一般僅用于嚴(yán)重的劇烈干咳者。（3）急性發(fā)作期的重者可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。（4）霧化吸入：霧化吸入可稀釋氣管內(nèi)痰液或加入慶大霉素進(jìn)行局部消炎。痰液黏稠者可加糜蛋白酶霧化吸入，利于排痰。（五）護(hù)理措施1.注意病情觀察，觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難進(jìn)行性加重的程度，全身癥狀、體征和并發(fā)癥情況。尤其注意觀察痰液的性質(zhì)和量。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡狀況。2.遵醫(yī)囑正確給予抗感染治療，觀察藥物療效和副作用，有效地控制呼吸道感染。鼓勵(lì)病人咳嗽。指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進(jìn)排痰。對(duì)痰液較多或年老體弱、無(wú)力咳痰者，以祛痰為主，按醫(yī)囑使用祛痰劑或給予超聲霧化吸入。注意霧化后和協(xié)助病人翻身后，進(jìn)行背部叩擊。有利于分泌物的排出。3.合理用氧，對(duì)呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量1～2L／min.每天氧療時(shí)間不少于15小時(shí)，因熟睡時(shí)呼吸中樞興奮性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，為此睡眠時(shí)間不可間歇。4.協(xié)助病人呼吸訓(xùn)練，改善呼吸狀態(tài)。（1）縮唇呼氣：在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出，稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出。病人將縮唇呼氣，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率，調(diào)動(dòng)通氣的潛能。（2）腹式呼吸：通過腹肌的主動(dòng)舒張與收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。訓(xùn)練方法如下：①以半臥位，膝半屈曲體位最適宜；立位時(shí)上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，輔助呼吸肌及全身肌肉盡量放松，情緒安定，平靜呼吸；②用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸緩慢而均勻，勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開始訓(xùn)練時(shí)，病人可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間比例為2：1～3：1，每日訓(xùn)練2次，每次10～15分鐘。熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)。5.應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)攝入，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)，少吃產(chǎn)氣食品。改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫力。保證足夠的飲水量，有助于痰液的稀釋。6.病情緩解期間，要注意全身運(yùn)動(dòng)鍛煉，結(jié)合呼吸訓(xùn)練能有效挖掘呼吸功能潛力。鍛煉方式、速度、距離，根據(jù)病人身體狀況決定，應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn)，以病人不感到疲勞為宜?？蛇M(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)、散步、慢跑、太極拳、體操、家庭勞動(dòng)等。增強(qiáng)耐力，提高體質(zhì)。7.注意心理護(hù)理例題：下列哪項(xiàng)是慢性支氣管炎發(fā)生和加重的主要原因（）A.吸煙B.長(zhǎng)期、反復(fù)感染C.粉塵刺激D.寒冷E.過敏因素[答疑編號(hào)500697020105]『正確答案』B第五節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn):（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因（1）約占80%～90%是由COPD引起。其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病等。（2）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，如脊柱后側(cè)凸以及各種原因造成的胸廓畸形和運(yùn)動(dòng)受限。（3）肺血管疾病如肺小動(dòng)脈栓塞等。2.發(fā)病機(jī)制（1）缺氧、高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，使肺小動(dòng)脈收縮、痙攣，肺血管阻力增高，引起肺動(dòng)脈高壓。其中缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。（2）反復(fù)發(fā)作的慢阻肺和支氣管周圍炎可引起鄰近小動(dòng)脈炎癥、管壁肥厚、管腔狹窄或纖維化，甚至閉塞。使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。（3）血容量增多和血液黏稠度增加；缺氧可使醛固酮增加，使水、鈉潴留；缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少，加重水、鈉潴留，血容量增多；慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力隨之增高。從而加重了肺動(dòng)脈高壓及心臟負(fù)荷。3.長(zhǎng)期肺循環(huán)阻力增高，右心負(fù)荷加重，發(fā)生右心室代償性肥厚。隨著病情發(fā)展，肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高，超過右心室的負(fù)荷時(shí)，右心失代償，排血量下降、舒張末壓增高，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和右心衰竭。（二）臨床表現(xiàn)根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。1.肺、心功能代償期（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動(dòng)后感心悸、呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐受力下降等。（2）體征：可有不同程度發(fā)紺；肺偶聞及干、濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)和劍突下心臟沖動(dòng)。可出現(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕微浮腫等。2.肺、心功能失代償期（1）呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重、夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)；肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內(nèi)壓增高。（2）右心衰竭癥狀；氣促更明顯，心悸，以及消化道淤血癥狀，如食欲不振、腹脹、惡心等；體征：發(fā)紺更明顯，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。體循環(huán)淤血的體征，如頸靜脈怒張、肝大且有壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫。（3）并發(fā)癥?？刹l(fā)肺性腦病、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。（三）輔助檢查1.Ｘ線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾患的Ｘ線征象外，尚有肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大的征象。皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。2.血象檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移。部分病人有肝功能、腎功能改變；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。3.血?dú)夥治龅脱跹Y和（或）高碳酸血癥，如PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭。4.心電圖檢查主要表現(xiàn)為右心室肥大、肺型P波等。也可有低電壓和右束支傳導(dǎo)阻滯，可為診斷肺心病的參考條件。5.超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定右室流出道內(nèi)徑≥30mm，右心室內(nèi)徑≥20mm，右心室前壁厚度，左、右心室內(nèi)徑比值＜2，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干和右心房增大等指標(biāo)，以診斷肺心病。（四）治療原則肺心病的治療以治肺為本，治心為輔為原則。1.急性加重期治療（1）控制感染：根據(jù)感染的環(huán)境或痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏選用抗生素。院外感染多以革蘭陽(yáng)性菌為主，院內(nèi)感染多以革蘭陰性菌占多數(shù)。一般主張聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。（2）氧療：糾正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量1～2L／min，24小時(shí)持續(xù)不間斷吸氧。使用止喘、祛痰藥，翻身、背部叩擊、霧化吸入等，是保持氣道通暢的重要措施。（3）控制心力衰竭：為避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低血鉀癥。肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則。如氫氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超過4天，尿多時(shí)需加10%枸櫞酸鉀10ml，3次／日。重度或急需者可用呋塞米20mg。當(dāng)感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不滿意時(shí)可加用強(qiáng)心藥。因肺心病人長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黃類藥時(shí)應(yīng)以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低血鉀癥，用藥過程中密切觀察藥物毒副作用。2.緩解期治療（1）應(yīng)用中西結(jié)合方法，積極治療原發(fā)病，避免誘因，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。（2）提高機(jī)體免疫力。如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。（3）家庭氧療，改善呼吸功能。（五）護(hù)理措施1.鼓勵(lì)病人咳嗽，給予拍背，促進(jìn)痰液排出，改善肺泡通氣。特別對(duì)體弱臥床的病人，同時(shí)注意每2小時(shí)幫助翻身1次，及時(shí)清除痰液。對(duì)神志不清者，可進(jìn)行機(jī)械吸痰，需注意無(wú)菌操作，抽吸壓力要適當(dāng)，動(dòng)作輕柔，每次抽吸時(shí)間不超過15秒，以免加重缺氧。2.2.經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧:氧濃度一般在25%～29%，氧流量1～2L／min，必要時(shí)可通過面罩或呼吸機(jī)給氧，吸入的氧必須濕化。3.有水腫的病人:宜限制水、鹽攝入；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠，注意觀察水腫變化，特別是骶尾部以及下垂部位有無(wú)水腫，有無(wú)并發(fā)壓瘡。作好皮膚護(hù)理，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)攝入高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食。少食多餐，進(jìn)食前后漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。防止便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的飲食，以免引起痰液黏稠。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充維生素、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、新鮮血或白蛋白等藥物。5.鼓勵(lì)病人進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼氣等呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，進(jìn)行呼吸操和有氧活動(dòng)，用冷水洗臉、洗鼻等，提高機(jī)體的耐受力。6.病人煩躁不安時(shí)，應(yīng)警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，切勿隨意使用安眠、鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)或加重肺性腦病。7.改善睡眠首先要保持安靜、舒適的環(huán)境，避免強(qiáng)烈光線刺激和噪聲。睡前不要運(yùn)動(dòng)，保持全身肌肉放松，進(jìn)行緩慢深呼吸，溫水洗腳、溫水浴或背部按摩等方法，促進(jìn)睡眠。例題：慢性肺心病最常見的病因是A.塵肺B.脊柱畸形C.重癥肺結(jié)核D.COPDE.肺小動(dòng)脈栓塞[答疑編號(hào)500697020201]『正確答案』D例題：石某，男，65歲，慢性肺心病，近幾日因感冒而氣急、咳嗽、痰不易咳出，體溫38.9℃，脈搏110次／分，呼吸24次／分，口唇發(fā)紺，下肢水腫，情緒不穩(wěn)，給病人吸氧，宜用A.低濃度間歇給氧B.低濃度持續(xù)給氧C.高濃度間歇給氧D.高濃度持續(xù)給氧E.高濃度和低濃度吸氧交替進(jìn)行[答疑編號(hào)500697020202]『正確答案』B對(duì)急性加重期的肺心病病人不應(yīng)采取的護(hù)理措施是（）A.給予低濃度持續(xù)吸氧B.有水腫的病人限制水、鹽攝入C.給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化食物D.及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢E.對(duì)煩躁不安的病人給予鎮(zhèn)靜安眠藥[答疑編號(hào)500697020203]『正確答案』E第六節(jié)支氣管擴(kuò)張癥病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施（一）病因及發(fā)病機(jī)制支氣管擴(kuò)張的病因有先天性和繼發(fā)性。1.大多數(shù)支氣管擴(kuò)張癥由于支氣管、肺組織感染和支氣管阻塞所引起:病因以嬰幼兒期的麻疹、百日咳、支氣管肺炎最為常見。肺結(jié)核、重癥肺炎、C0PD等也可引起。反復(fù)或嚴(yán)重的感染損傷支氣管各層組織，尤其平滑肌和彈力纖維，削弱了管壁的支撐作用，在咳嗽時(shí)管內(nèi)壓力增高及呼吸時(shí)胸腔內(nèi)壓的牽引下，逐漸形成支氣管擴(kuò)張。病原菌多為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和卡他摩拉漢菌，嚴(yán)重者多為綠膿桿菌。2.先天性支氣管發(fā)育缺損和遺傳因素：也可形成支擴(kuò):可能與軟骨發(fā)育不全或彈性纖維不足，導(dǎo)致局部管壁薄弱或彈性較差有關(guān),部分支氣管擴(kuò)張病人有不同程度的體液免疫和（或）細(xì)胞免疫功能異常，提示支氣管擴(kuò)張可能與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)多數(shù)患者多于青年、幼年期發(fā)病，病程呈慢性過程。常在童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，以后伴有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染。1.癥狀（1）慢性咳嗽、咳大量膿痰，與體位有關(guān)，常在晨起和夜間臥床時(shí)加重，痰量每日可達(dá)數(shù)百毫升，痰液靜置后可分三層：上層為泡沫、中層為黏液、下層為膿性物和壞死組織，伴有厭氧菌感染時(shí)痰液惡臭。（2）約50%～70%的病人有不同程度的反復(fù)咯血，從痰中帶血到大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致。部分病人以反復(fù)咯血為惟一癥狀，臨床稱之為“干性支氣管擴(kuò)張”。（3）繼發(fā)肺部感染：特點(diǎn)是同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎。（4）可出現(xiàn)發(fā)熱、食欲下降、乏力、消瘦等全身癥狀。兒童可影響發(fā)育。2.體征早期或干性支氣管擴(kuò)張可無(wú)陽(yáng)性肺部體征。繼發(fā)感染時(shí)可在病變部位聽到局限性、固定性濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分病人伴有杵狀指（趾）。（三）輔助檢查1.X線檢查可見下肺紋理增多或增粗，典型者可見多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可有液平面。體層攝片還可見不張肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張和變形的支氣管充氣征。2.纖維支氣管鏡檢查有助于鑒別腫瘤、管腔內(nèi)異物或其他阻塞性因素引起的支氣管擴(kuò)張，還可進(jìn)行局部灌洗、活檢等檢查。3.支氣管造影是診斷支氣管擴(kuò)張的主要依據(jù)，可確診本病，確定病變部位、性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度，為治療或手術(shù)切除提供重要參考依據(jù)。（四）治療原則1.控制感染急性感染時(shí)應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用合適抗生素。常用阿莫西林、環(huán)丙沙星或頭孢類抗生素口服，或青霉素肌內(nèi)注射，每日2次。重癥者，尤其是假單胞菌感染者，常需第三代頭孢菌素加氨基糖甙類藥聯(lián)合靜脈用藥。如有厭氧菌混合感染者加用甲硝唑或替硝唑等。2.痰液引流同樣是重要治療，它可保持氣道通暢，減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。（1）祛痰劑：常用復(fù)方甘草合劑10ml或鹽酸氨溴索30mg、溴己新16mg，每日3次，口服。痰液黏稠時(shí)加用超聲霧化吸入治療，每日2～3次。有氣道反應(yīng)性增高者可加入支氣管擴(kuò)張劑，以提高祛痰效果。（2）體位引流：應(yīng)根據(jù)病變部位采取不同體位進(jìn)行引流，引流時(shí)，要密切觀察病人病情變化及咳痰的情況，以防發(fā)生意外。3.咯血的處理參見肺結(jié)核。4.手術(shù)治療病灶較局限者，內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)考慮手術(shù)治療。（五）護(hù)理措施1.休息急性感染或病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。病人取舒適體位，指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽。2.飲食護(hù)理保證病人每天飲水量應(yīng)在1500ml以上。充足的水分有利于痰液稀釋，易于咳出。提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐。3.加強(qiáng)病情觀察，防止并發(fā)癥，觀察咳嗽、咳痰、咳血情況。4.體位引流（1）依病變部位不同，采取相應(yīng)的體位，使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下。同時(shí)輔以拍背，以借重力作用使痰液流出。每次15～30分鐘，每日2～3次。（2）引流宜在飯前進(jìn)行，防止飯后引流致嘔吐。必要時(shí)，對(duì)痰液黏稠者可先用生理鹽水超聲霧化吸入或用祛痰藥（溴己新、氯化銨等）以稀釋痰液，提高引流效果。（3）引流過程中應(yīng)注意觀察病情變化，如出現(xiàn)咯血、呼吸困難、頭暈、發(fā)紺、出汗、疲勞等情況及時(shí)停止。（4）引流完畢，擦凈口周，漱口，并記錄排出的痰量和性質(zhì)，必要時(shí)送檢。引流后護(hù)理：病人休息，漱口，保持口腔清潔，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。例題：支氣管擴(kuò)張最為常見的病因A.嬰幼兒期麻疹、支氣管肺炎B.肺結(jié)核C.慢性支氣管炎D.異物吸入E.支氣管腫瘤[答疑編號(hào)500697020204]『正確答案』A例題：支氣管擴(kuò)張最主要的臨床表現(xiàn)是A.慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血B.發(fā)熱、盜汗C.慢性咳嗽、胸痛D.呼吸困難E.貧血、杵狀指[答疑編號(hào)500697020205]『正確答案』A例題：支氣管擴(kuò)張及肺膿腫病人痰液的典型表現(xiàn)是A.只有少量黏液B.草綠色C.紅棕色膠凍體D.灰黑色E.痰液分層現(xiàn)象[答疑編號(hào)500697020206]『正確答案』E例題：促進(jìn)支氣管擴(kuò)張病人排痰的較好方法是A.祛痰劑B.體位引流C.吸氧D.霧化吸入E.補(bǔ)液[答疑編號(hào)500697020207]『正確答案』B例題：某支氣管擴(kuò)張病人反復(fù)咳膿痰、咯血5年，入院后次晨起床時(shí)突然咯血500ml，隨之胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸音減弱，應(yīng)首先采取的護(hù)理措施是A.人工呼吸B.吸氧C.平臥休息D.靜脈滴注呼吸興奮劑E.頭低腳高位，清除血塊，緩解呼吸道梗阻[答疑編號(hào)500697020208]『正確答案』E第七節(jié)肺炎病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：1.肺炎的分類2.肺炎鏈球菌肺炎（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施一、肺炎的分類（一）按解剖位置分類1.大葉性肺炎炎癥起于肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個(gè)肺段或肺葉發(fā)生炎癥（肺實(shí)變），故又稱為肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎球菌。2.小葉性肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵播散引起細(xì)支氣管，終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，又稱為支氣管肺炎。常繼發(fā)于其他疾病，可由細(xì)菌、病毒及支原體引起。3.間質(zhì)性肺炎為肺間質(zhì)的炎癥。（二）按病因?qū)W分類細(xì)菌性肺炎最為常見，其次為病毒、支原體、真菌、立克次體、衣原體均可引起肺炎。細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。（三）根據(jù)感染來(lái)源分類1.社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。2.醫(yī)院獲得性肺炎病人入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括綠膿桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。二、肺炎鏈球菌肺炎的護(hù)理肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布。以冬季與初春為高發(fā)季節(jié)，多見于既往健康的男性青壯年和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因當(dāng)全身抵抗力低下時(shí)，特別是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、淋雨、過勞、酒醉、長(zhǎng)期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。本病由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌感染發(fā)病。肺炎鏈球菌是革蘭陽(yáng)性雙球菌，是上呼吸道寄居的正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道、肺泡，繁殖滋長(zhǎng)，引起整個(gè)肺葉或肺段的炎癥。累及胸膜出現(xiàn)滲出性胸膜炎；嬰兒可由支氣管播散形成支氣管肺炎。肺炎鏈球菌在干燥痰中可存活數(shù)月，但經(jīng)陽(yáng)光直射1小時(shí)，或加熱至52℃10分鐘，即可殺滅，對(duì)苯酚等消毒劑也較敏感。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀病前常有上呼吸道感染、受涼、淋雨、疲勞等情況。典型表現(xiàn)起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫可高達(dá)39～41℃，呈稽留熱型。全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛明顯，咳嗽時(shí)加劇。干咳，少量黏痰，典型者在發(fā)病2～3天時(shí)咯鐵銹色痰。偶有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。感染嚴(yán)重病人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。嚴(yán)重感染中毒病人易發(fā)生休克型肺炎，表現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊、嗜睡、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿?？梢泽w溫不升，常無(wú)咳嗽、咳痰現(xiàn)象。2.體征急性病容，面頰緋紅、鼻翼扇動(dòng)、呼吸淺快、口唇青紫。肺實(shí)變時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音，累及胸膜時(shí)，可聞胸膜摩擦音。休克型肺炎出現(xiàn)休克體征。病變廣泛者可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺。（三）輔助檢查1.血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)1O×109～20×109／L，中性粒細(xì)胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和（或）細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒。2.Ｘ線胸片早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實(shí)變期可見大片均勻致密的陰影。消散期，炎性浸潤(rùn)逐漸吸收可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。（四）治療原則1.一經(jīng)診斷即給抗生素治療，首選青霉素治療，對(duì)青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素等藥物。重癥者可改用頭孢菌素類、諾酮類藥物。如抗生素治療有效，24～72小時(shí)后體溫即可恢復(fù)正常，抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥，改為口服用藥，維持?jǐn)?shù)天。2.注意臥床休息，避免疲勞、醉酒等使病情加重的因素，盡量不用退熱藥，避免大量出汗，影響臨床判斷。腹脹者可用腹部熱敷和肛管排氣。煩躁不安、譫妄、失眠者給予安定5mg肌注或水合氯醛1～1.5g保留灌腸，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。有發(fā)紺情況，應(yīng)予以吸氧，如發(fā)紺明顯且病情不斷惡化者，可進(jìn)行機(jī)械通氣。3.休克型肺炎末梢循環(huán)衰竭時(shí)，首先應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整；使用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在12～13.3kPa（90～100mmHg），同時(shí)宜選用2～3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥。對(duì)嚴(yán)重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素；注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。（五）護(hù)理措施1.緩解不適，促進(jìn)身心休息（1）病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)、高熱、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，鼓勵(lì)多飲水，每日飲水量在1500～2000ml。（2）高熱寒戰(zhàn)時(shí)可用暖水袋或電熱毯等保暖，適當(dāng)增加被褥。（3）高熱者于頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或酒精擦浴降溫，或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑。退熱時(shí)需補(bǔ)充液體，以防虛脫。（4）胸痛時(shí)囑病人患側(cè)臥位。2.氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2～4L／min。痰粘不易咯出時(shí)，可鼓勵(lì)病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進(jìn)痰液排出。3.注意觀察病情，高熱在抗菌藥物治療后的24小時(shí)內(nèi)消退，若體溫3天后不降或降而反升，應(yīng)考慮并發(fā)癥或其他疾病的可能性。4.密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，發(fā)生感染性休克，按醫(yī)囑應(yīng)用抗休克及抗感染藥物，加強(qiáng)護(hù)理，去枕平臥位，保暖忌用熱水袋，迅速建立靜脈通路，保持液體通暢，輸液速度不宜過快，防止心力衰竭、肺水腫的發(fā)生。第八節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身多個(gè)臟器，但以肺部最為常見。排菌肺結(jié)核病人為重要傳染源。一、病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性，又稱抗酸桿菌。結(jié)核菌分為人型、牛型、鼠型等類型結(jié)核菌，其中引起人類結(jié)核病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)月以上；但在烈日暴曬下2小時(shí)或煮沸1分鐘能被殺死，70%乙醇接觸2分鐘，亦可殺菌。主要經(jīng)呼吸道傳播，也可通過污染的食物或食具感染。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)病，取決于人體的免疫狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)和感染細(xì)菌的數(shù)量、毒力。結(jié)核菌侵入人體后4～8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。人體的免疫力低下時(shí)，受到大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌入侵才會(huì)發(fā)病。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.全身癥狀多數(shù)病人起病緩慢，表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等全身毒性癥狀。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱、畏寒，女性病人可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。2.呼吸系統(tǒng)癥狀1）咳嗽多為干咳或有少量黏液痰，繼發(fā)感染時(shí)痰液呈黏液膿性且量增多；2）約1／3病人有不同程度咯血，根據(jù)咯血量可分：①小量咯血，24小時(shí)咯血量在1OOml以內(nèi)；②中等量咯血，24小時(shí)咯血量為100～500ml；③大量咯血，24小時(shí)咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml。本病咯血多為小量多次或大咯血，甚至發(fā)生失血性休克；3）病變累及層胸膜時(shí)有胸痛，并隨呼吸和咳嗽而加重；4）大咯血時(shí)若血塊阻塞大呼吸道可引起窒息；重癥肺結(jié)核或病變范圍較大時(shí)，5）可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至發(fā)紺，如并發(fā)氣胸、肺心病、心衰、呼吸衰竭或大量胸腔積液可急驟出現(xiàn)呼吸困難，明顯發(fā)紺。（二）體征可無(wú)任何陽(yáng)性體征或僅在肩胛間區(qū)可聞濕啰音。病變范圍大而淺表者或干酪樣壞死可有實(shí)變體征，如患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱等。慢性纖維空洞型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。結(jié)核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，有滲出后出現(xiàn)典型胸腔積液體征。三、輔助檢查1.痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法。痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開放的，具有傳染性。2.影像學(xué)檢查胸部Ｘ線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。肺部CT檢查可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶，了解病變范圍，幫助鑒別肺病變。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)測(cè)定人體是否受過結(jié)核菌感染。目前多采用PPD。方法：通常取O.1ml，即5結(jié)素單位（TU）于左前臂屈側(cè)中、上1／3交界處作皮內(nèi)注射，觀察結(jié)果：注射后48～72小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑，小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽(yáng)性，10～19mm為陽(yáng)性，20mm或不足20mm出現(xiàn)水泡、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。意義：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定患病。若呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值大于成人，因年齡越小，自然感染率越低。3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須予治療。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制情況，如麻疹、百日咳、嚴(yán)重結(jié)核病、各種危重病人、營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者和老年人。4.纖維支氣管鏡檢查對(duì)本病診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。四、治療原則（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）1.化療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性作用?；熢瓌t是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。2.常用藥物：殺菌劑有異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺；抑菌劑有對(duì)氨水楊酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。3.化療方案：“常規(guī)”或“標(biāo)準(zhǔn)”療法：使用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸12～18個(gè)月。但由于此療程長(zhǎng)，病人不易堅(jiān)持全程而影響療效；短程療法：聯(lián)用異煙肼、利福平等2個(gè)以上殺菌劑，6～9個(gè)月?；煏r(shí)，在開始的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥（強(qiáng)化階段），其后每周2次用藥至療程結(jié)束（鞏固階段）。（二）對(duì)癥處理1.毒性癥狀有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時(shí)，應(yīng)臥床休息；并發(fā)結(jié)核性漿膜炎時(shí)，如腦膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及漿膜粘連。2.咯血1）若小量咯血，囑病人安靜休息，避免情緒緊張，必要時(shí)用止咳、鎮(zhèn)靜劑，常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）等。年老體弱、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。2）咯血較多時(shí)：應(yīng)絕對(duì)臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取患側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)的積血咳出，并給予腦垂體后葉素5U加入50%葡萄糖注射液液40ml中，緩慢靜注。速度不宜過快，否則會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、心悸、面色蒼白、便意等不良反應(yīng)。腦垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，使肺血流量減少，促進(jìn)止血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過快會(huì)引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡止血。必要時(shí)行肺葉或肺段切除及支氣管動(dòng)脈栓塞。3）咯血窒息是咯血致死的主要原因，需嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救。3.胸腔穿刺：結(jié)核性胸膜炎病人需及時(shí)抽液以緩解癥狀，防止胸膜肥厚影響肺功能，一般每次抽液量不超過1L。以防抽液過多可使縱隔復(fù)位太快，引起循環(huán)障礙；抽液過快，可發(fā)生肺水腫。抽液時(shí)如病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼等“胸膜反應(yīng)”時(shí)應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射O.1%腎上腺素O.5ml，并密切觀察血壓變化，預(yù)防休克發(fā)生。五、護(hù)理措施1.肺結(jié)核活動(dòng)期的病人應(yīng)注意休息，避免疲勞，戒酒及維持良好營(yíng)養(yǎng)，有高熱等明顯中毒癥狀及咯血者應(yīng)臥床休息；輕癥及恢復(fù)期病人，不必限制活動(dòng)。肺結(jié)核病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，且病情易反復(fù)，使病人產(chǎn)生急躁、懼怕心理，護(hù)士應(yīng)作好心理護(hù)理，耐心向病人講解疾病的知識(shí)，并給予幫助與支持。2.化療是結(jié)核病的關(guān)鍵治療，護(hù)士要向病人及其家人解釋化療的意義，用藥時(shí)的注意事項(xiàng)，同時(shí)注意觀察病人服藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的副作用，如利福平可出現(xiàn)黃疽、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及變態(tài)反應(yīng)；鏈霉素可出現(xiàn)耳聾和腎功能損害；對(duì)氨水楊酸可有胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)；異煙肼可有周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)；乙胺丁醇可以出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎，一旦出現(xiàn)副作用及時(shí)就診。3.肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病。飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白質(zhì)，多食牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜等。以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)病灶愈合。4.作好高熱病人護(hù)理，對(duì)于出汗多的病人，及時(shí)用溫毛巾擦干身體和更換衣被，以防感冒?？┭o(hù)理見本章概述“咯血護(hù)理”。5.作好隔離，預(yù)防傳染。（1）有條件者，病人應(yīng)單居一室，進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持通風(fēng)，每日用紫外線消毒。病人外出時(shí)應(yīng)戴口罩。密切接觸者應(yīng)及早去醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)檢查。（2）囑病人在咳嗽或打噴嚏時(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，防飛沫傳染。不要隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒?；蛱狄喉毥?jīng)滅菌處理，如用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小時(shí)以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。（3）病人餐具需煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時(shí)使用公筷，以預(yù)防傳染。（4）接種卡介苗可以使人體產(chǎn)生針對(duì)結(jié)核菌的特異性免疫力，減少肺結(jié)核的發(fā)生。對(duì)于結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性且與病人密切接觸的成員、結(jié)核菌素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的兒童可服用異煙肼進(jìn)行藥物預(yù)防。例題：肺結(jié)核患者的結(jié)核菌檢查由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性表示A.痊愈B.不必休息C.病變吸收D.不必呼吸道隔離E.可停用抗結(jié)核藥物[答疑編號(hào)500697020301]『正確答案』D例題：成人肺結(jié)核最常見的類型是A.原發(fā)型肺結(jié)核B.血行播散型肺結(jié)核C.慢性纖維空洞型肺結(jié)核D.浸潤(rùn)型肺結(jié)核E.結(jié)核性胸膜炎[答疑編號(hào)500697020302]『正確答案』D例題：對(duì)于肺結(jié)核病人的痰，最簡(jiǎn)便有效的處理方法是A.煮沸B.深埋C.焚燒D.酒精消毒E.等量1%消毒靈浸泡[答疑編號(hào)500697020303]『正確答案』C第九節(jié)自發(fā)性氣胸病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施（一）病因及發(fā)病機(jī)制自發(fā)性氣胸以繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核最為常見，其次是原發(fā)性氣胸。繼發(fā)性氣胸繼發(fā)于肺部基礎(chǔ)疾病，由于形成的肺大泡破裂或病變直接損傷胸膜所致。原發(fā)性氣胸常規(guī)Ｘ線檢查，肺部無(wú)顯著病變，但在胸膜下（多在肺尖部）可有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱為原發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸通常分為三個(gè)類型：閉合性氣胸，胸膜破裂口較小。破口自行關(guān)閉；交通性氣胸，胸膜破裂口較大或兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔；張力性氣胸，胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大胸腔內(nèi)壓變小而開啟，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，氣體不能排出，致使胸膜腔內(nèi)氣體不斷積聚，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高。氣胸時(shí)胸膜腔失去了負(fù)壓對(duì)肺的牽引作用，而胸腔的正壓對(duì)肺產(chǎn)生壓迫，使肺失去膨脹能力，肺容積縮小，初期血流量并不減少，產(chǎn)生通氣／血流比例減少，導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流，出現(xiàn)低氧血癥。大量氣胸時(shí)，即由于失去負(fù)壓吸引靜脈血回心，又有胸膜腔內(nèi)正壓對(duì)血管和心臟的壓迫，使心臟充盈減少，心排出量降低，引起心率加快，血壓降低，甚至休克。張力性氣胸可引起縱隔移位，?？稍斐蓢?yán)重循環(huán)障礙而危及生命。原發(fā)性氣胸多見于瘦高體形的男性青壯年，大皰可能與非特異性炎癥瘢痕或先天性彈力纖維發(fā)育不良有關(guān)。航空、潛水作業(yè)如無(wú)適當(dāng)防護(hù)措施，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境或持續(xù)正壓機(jī)械通氣加壓過高時(shí)，均可發(fā)生氣胸。另外，抬舉重物用力過猛、劇咳、屏氣，甚至大笑等，都可以是誘發(fā)因素。臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，如其中的血管破裂，可形成自發(fā)性血?dú)庑?。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀誘因：起病急驟，一部分病人發(fā)病前常有劇咳、用力、劇烈體力活動(dòng)等誘因，但多數(shù)病人是在日常生活或休息時(shí)，癥狀：突感一側(cè)胸痛，如刀剖樣或針刺樣，隨即胸悶、氣促，呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。若原已有嚴(yán)重肺氣腫或積氣量大者，卻可引起嚴(yán)重呼吸困難與發(fā)紺，病人不能平臥，如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕呼吸困難。尤其是引力性氣胸時(shí)，病人可表現(xiàn)出煩躁不安、表情緊張、胸悶、掙扎坐起、發(fā)紺、冷汗，脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭。血?dú)庑貢r(shí)，如失血量多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。2.體征少量氣胸的體征不明顯，聽診可有呼吸音減弱。大量氣胸時(shí)：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部膨隆，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱，叩診呈過清音或鼓音；右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降。并發(fā)縱隔氣腫時(shí)可在左心緣處聽到與心臟搏動(dòng)相一致的氣泡破碎音。有液氣胸時(shí)，可聞及胸內(nèi)振水聲。血?dú)庑厝缡а^多可使血壓下降，甚至發(fā)生休克。3.并發(fā)癥有膿氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫、皮下氣腫及呼吸衰竭等。（三）輔助檢查1.Ｘ線檢查是診斷氣胸的重要方法。Ｘ線胸片可見患側(cè)透光度增強(qiáng)，內(nèi)無(wú)肺紋理，肺被壓向肺門，呈高密度影，外緣呈弧形或分葉狀。如胸腔有積液或積血，可見氣液平面。2.CT比Ｘ線檢查更敏感、準(zhǔn)確，表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。3.血?dú)夥治隹商崾静煌潭鹊脱跹Y。（四）治療原則自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少?gòu)?fù)發(fā)。1.一般治療閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時(shí)，氣體可自行吸收，不需要排氣治療，但要注意觀察積氣量的變化情況。氣胸病人應(yīng)臥床休息，給予氧氣吸入。酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；有支氣管痙攣者可使用氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑；劇烈刺激性干咳可給予可待因等藥物止咳。2.排氣治療是否需要排氣治療及采用何種排氣方法，主要取決于氣胸的類型及積氣多少。（1）胸腔穿刺抽氣：（2）胸腔閉式引流：3.化學(xué)性胸膜固定術(shù)適用于氣胸反復(fù)發(fā)生，肺功能欠佳，不宜手術(shù)者。選用粘連劑，如50%葡萄糖、無(wú)菌精制滑石粉、四環(huán)素粉針劑、纖維蛋白溶酶原加凝血酶等，注入胸膜腔，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治氣胸復(fù)發(fā)的目的。4.外科手術(shù)適用于內(nèi)科治療無(wú)效者。如多次復(fù)發(fā)性氣胸、治療后仍肺不張、大量血?dú)庑鼗螂p側(cè)自發(fā)性氣胸、肺膨脹不全等，既可以閉合破裂口，又可對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行根治。5.積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥如肺結(jié)核應(yīng)抗結(jié)核治療。同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防和處理繼發(fā)細(xì)菌感染（如膿氣胸）、血?dú)庑?、皮下氣腫及縱隔氣腫。（五）護(hù)理措施1.休息應(yīng)絕對(duì)臥床休息，每2小時(shí)協(xié)助病人翻身一次，如有胸腔引流管，翻身時(shí)應(yīng)注意防止引流管脫落。教會(huì)病人床上活動(dòng)的方法，如體位改變或活動(dòng)時(shí)，可用枕頭或手護(hù)住胸部及引流管，避免其移動(dòng)而刺激胸膜。引起疼痛。減少活動(dòng)、深呼吸、咳嗽等，以免胸廓擴(kuò)張，胸膜受牽拉，而導(dǎo)致胸痛。2.吸氧給予鼻導(dǎo)管或鼻塞，必要時(shí)面罩吸氧。氧流量控制在2～5L／min。3.病情觀察重視病人的主訴，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深度、呼吸困難是否加重和血氧飽和度變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?。大量氣胸，尤其是張力性氣胸時(shí)，注意觀察心律、血壓變化，如病人心率加快、血壓下降、發(fā)紺、冷汗、心律失常等情況，要及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。4.排氣療法的護(hù)理（1）術(shù)前向病人說(shuō)明排氣療法的目的、意義、過程及注意事項(xiàng)，以獲得病人的理解與配合。（2）行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)前需要嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否密閉。引流瓶?jī)?nèi)放入適量無(wú)菌蒸餾水或生理鹽水；標(biāo)記液面水平。將連接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1～2cm，引流瓶塞上的另一短玻璃管為排氣管，其下端應(yīng)在液面以上。（3）為保證有效的引流，妥善放置引流瓶，防止被踢倒或打破。引流瓶應(yīng)放在低于病人胸部的地方，其液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶?jī)?nèi)的液體反流進(jìn)入胸腔。保持引流管通暢，觀察有無(wú)氣體自液面逸出。必要時(shí)，可請(qǐng)病人做深呼吸或咳嗽，觀察水柱有無(wú)波動(dòng)。同時(shí)注意觀察引流液的量、色、性狀和水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。（4）正確固定引流管于床旁，留出適宜長(zhǎng)度的引流管，既要便于病人翻身活動(dòng)，又要避免過長(zhǎng)扭曲受壓。（5）在插管、傷口護(hù)理、每日更換引流瓶時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。引流瓶上的排氣管外端應(yīng)用1～2層紗布包扎好，避免空氣中塵埃或臟物進(jìn)入引流瓶?jī)?nèi)。傷口敷料每1～2日更換1次，如敷料有分泌物滲濕或污染，應(yīng)及時(shí)更換。（6）更換引流瓶時(shí)或搬動(dòng)病人時(shí)需要用兩把血管鉗將引流管雙重夾緊，防止在更換、搬動(dòng)過程中發(fā)生引流管滑脫、漏氣或引流液反流等意外情況。若胸腔引流管不慎滑出胸腔時(shí)，應(yīng)囑病人呼氣，同時(shí)迅速用凡士林紗布及膠布封閉引流口，并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（7）鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸、咳嗽練習(xí)或吹氣球，以促進(jìn)受壓萎縮的肺組織擴(kuò)張，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺盡早復(fù)張。但盡量避免用力咳嗽。（8）引流管無(wú)氣體逸出1～2天后，再夾閉引流管1天，病人無(wú)氣急、呼吸困難，胸片提示肺已全部復(fù)張時(shí)，應(yīng)作好拔管的準(zhǔn)備。拔管后注意觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。5.預(yù)防感染囑病人注意保暖，防止受涼，以免上呼吸道感染。6.保持大便通暢，防止用力引起的胸痛或傷口疼痛，以及氣胸的復(fù)發(fā)。第十節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）分類（3）臨床表現(xiàn)（4）輔助檢查（5）治療要點(diǎn)（6）護(hù)理措施原發(fā)性支氣管肺癌（primarybronehogeniecarcinoma）簡(jiǎn)稱肺癌，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。一、病因及發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，已知肺癌的發(fā)生與下列因素有關(guān)。1.吸煙吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素，吸煙量越多，吸煙年限越長(zhǎng)，肺癌死亡率越高。紙煙中含有多種致癌物質(zhì)，與肺癌有關(guān)主要的有苯并芘，還有煙霧中所含的一氧化碳、煙堿、亞硝胺及微量的砷。吸煙可使支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變等病理改變。2.職業(yè)因素從事石棉、砷、煙塵和瀝青等職業(yè)者發(fā)病率高，還認(rèn)為短纖維的石棉粉塵具有引起肺癌和胸膜間皮瘤的作用，而且石棉吸入與吸煙有協(xié)同作用。3.空氣污染資料表明環(huán)境污染與肺癌有關(guān)。如汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等物質(zhì)，甚至烹調(diào)時(shí)的煙霧、室內(nèi)用煤、裝修材料的污染也是肺癌的危險(xiǎn)因素。4.電離輻射大劑量電離輻射可引起肺癌。5.飲食與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料提示，攝入食物中維生素A含量低或血清維生素A低，患肺癌的危險(xiǎn)性高。維生素A能干擾癌變過程，直接抑制苯并芘、亞硝酸胺的致癌作用，抑制某些致癌物和DNA的結(jié)合，具有拮抗促癌物的作用。6.其他遺傳因素、結(jié)核瘢痕、肺部慢性炎癥等對(duì)肺癌的發(fā)生可能也有一定的作用。二、分類（一）解剖學(xué)分類1.中央型肺癌指發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫，約占肺癌的3／4，多為鱗狀上皮癌和小細(xì)胞未分化癌。2.周圍型肺癌指發(fā)生在段和段以下支氣管的癌腫，約占肺癌的1／4，以腺癌較多見。