ACS-患者他汀治療

ACS患者的他汀序貫治療策略

---從循證證據(jù)到臨床實踐ACS患者近期死亡風(fēng)險高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.ACS患者綜合管理1、急性期/圍手術(shù)期用藥的規(guī)范管理他汀類藥物抗血小板藥物血管擴張藥物2、長期二級預(yù)防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B血壓、β-blockerC降脂、戒煙D降糖、飲食控制E患者教育、體育鍛煉立普妥針對ACS人群研究不斷深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESI20082009NAPLESIIARMYDA-RECAPTUREACS患者他汀干預(yù)策略早治療，早獲益！強化治療，更多獲益！術(shù)前強化，額外獲益！長期治療，持續(xù)獲益！1,盡早強化他汀治療，顯著改善近期預(yù)后MIRACL：

早期（入院1-4天）強化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件NAPLESI：早期（術(shù)前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死NAPLESI：

PCI術(shù)前3天他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8NCEP：

早期強化他汀治療－降膽固醇治療的新趨勢ACS患者為再次復(fù)發(fā)冠脈事件的極高?；颊摺Ｋ幸駻CS住院患者，都應(yīng)考慮進行強化他汀治療ACS患者應(yīng)盡早使用他汀NCEPReport.Circulation.2004:110;227-392,PCI術(shù)前負荷量他汀，顯著改善近期預(yù)后NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII：

PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀對圍手期心肌梗死的影響前瞻性、隨機、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標記物陰性（包括SAP和UAP）術(shù)前24h阿托伐他汀80mg（338名）術(shù)前24小時不服用阿托伐他?。?30名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前300mg負荷量)擇期PCI術(shù)后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(圍手術(shù)期心梗)PresentedinACC2009NAPLESII：

PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生0246810121416阿托伐他汀組(n=338)對照組(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009NAPLESII：

PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生051015202530354026.639.1阿托伐他汀組(n=338)對照組(n=330)p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%cTnI>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009ARMYDA-ACS:

術(shù)前應(yīng)用他汀對接受PCI的ACS患者預(yù)后的影響入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術(shù)（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他汀：40mg/d隨機分組主要終點：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運重建）術(shù)前12小時PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機、安慰劑對照研究阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率1237142130PCI術(shù)后時間（天）020406080100無主要心臟不良事件的存活率（％）PCI:percutaneouscoronaryintervention95%83%1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析顯示：PCI術(shù)前阿托伐他汀治療使術(shù)后主要心臟事件降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-RECAPTURE:

長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀的療效

造影前12小時阿托伐他?。?0mg造影前2小時阿托伐他汀：40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrshrs安慰劑

（175例）主要終點:30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天阿托伐他汀PCI

安慰劑PCI長期(>30days)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC2009TVR,targetvesselrevascularization30天主要終點和聯(lián)合主要終點8.69.1P=0.045

ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后%聯(lián)合主要終點3.4036912心臟死亡MITVRMACE阿托伐他汀安慰劑0.50.53.4PresentedinACC2009012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使術(shù)后30天主要心臟事件降低48%ACSLVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)負荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多個支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC2009012LVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)負荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多個支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使ACS患者術(shù)后30天主要心臟事件降低83%PresentedinACC2009PCI術(shù)前他汀強化治療，顯著改善患者預(yù)后阿托伐他汀既往未服用他汀既往他汀治療術(shù)前12hrs80mg+2hrs40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀急診PCI擇期PCI術(shù)前12hrs80mg+2hrs40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTUREPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC20093長期強化他汀治療，顯著改善遠期預(yù)后PROVE-ITIDEAL-ACSPROVEIT：

ACS后他汀治療，是否降低心臟事件危險性？ACS住院10天內(nèi)患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子隨機化

N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰劑安慰劑ASA+標準治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個月主要終點：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點CannonCPetal.NEnglJMed2004;350PROVEIT:

阿托伐他汀強化治療組主要終點下降16%0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL曲線很早就分離，3個月P=0.03并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束CannonCPetal.NEnglJMed2004;350IDEAL-ACS亞組分析：

長期他汀強化治療能否使ACS患者獲益研究設(shè)計：專門針對ACS患者隨訪4.8年隨機分組立普妥?80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者 隨機分組前2個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死的ACS患者患者群主要終點：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中和血管重建）IDEAL-ACS：他汀強化治療5年，顯著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀隨機分組后時間（年）01234510203040506018%

RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）ACS患者應(yīng)堅持長期強化他汀治療“如果不一定需要使用最大劑量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我認為阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強化的他汀治療”“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會持續(xù)一段時間，ACS事件發(fā)生后這種他汀強化治療應(yīng)堅持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.

長期他汀強化治療有效改善患者預(yù)后。但是長期80mg/d或40mg/d阿托伐他汀依從性差。綜合中國國情和患者實際情況提倡：短期內(nèi)的強化他汀治療，長期維持他汀治療，確保長期血脂達標。中國ACS患者應(yīng)該如何堅持長期他汀治療？ACS患者近期死亡風(fēng)險高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.ACS近期非罪犯血管進展迅速Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.ACS患者冠狀動脈存在多個病變（1）持續(xù)增高的CRP加速非罪犯病變的進展（2）PCI術(shù)加重內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)（3），進一步加速非罪犯病變的進展（2）盡快控制炎癥反應(yīng)在ACS急性期至關(guān)重要1Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.2CircJ2008;72:1953–19593CHEST2007;132:1920–1926他汀多效性ExpertOpin.Investig.Drugs(2006)15(10):1151-1159MIRACL：

立普妥強化降脂僅16周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)16％累積事件發(fā)生率（％）主要終點事件發(fā)生率曲線在1個月就分離SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS發(fā)生后及PCI術(shù)后短期（30天）內(nèi)他汀強化非常重要ACS患者他汀序貫治療策略建議

“早、嚴、長”（PCI治療）

PCI術(shù)前2小時他汀強化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即啟動他汀（阿托伐他汀80mg/d）術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（前1個月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者他汀序貫治療策略建議

“早、嚴、長”（藥物治療）

入院立即啟動他?。ò⑼蟹ニ?0mg）維持他汀強化治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（前1個月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLESIPROVE-ITIDEAL-ACSPROVE-ITIDEAL-ACS總結(jié)ACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高重視ACS患者PCI圍手術(shù)期的藥物規(guī)范使用所有因ACS住院患者，都應(yīng)考慮進行強化他汀治療充分的循證證實：對于ACS患者他汀序貫治療策略可顯著改善患者預(yù)后第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.