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文檔簡介

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書版申請人信息姓名：出生年月：身份證號碼：家庭住址：聯(lián)系電話：家庭經(jīng)濟情況申請人家庭的經(jīng)濟狀況是是否符合申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的關(guān)鍵因素。以下為申請人家庭經(jīng)濟情況：家庭總?cè)丝冢杭彝ピ率杖耄杭彝ヘ敭a(chǎn)（存款、房產(chǎn)等）：家庭負債情況：其他需要說明的內(nèi)容：醫(yī)療救助的申請原因（請在下面概括說明為何需要醫(yī)療救助，注明是否曾得到其他救助或資助，并注明所需資金用途及金額。）相關(guān)材料清單為了審核申請人家庭經(jīng)濟是否符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助標準，需要提供以下材料：申請人及家人的身份證明申請人及家人的戶口簿申請人及家人的收入證明申請人及家人的房產(chǎn)證明申請人及家人的醫(yī)療報銷單據(jù)申請人與家人的關(guān)系證明其他需要說明的材料申請人聲明本人聲明所提供的信息均真實、準確、完整，如有不實，愿意承擔相應的法律責任。代理人聲明（若有代理人）本人聲明申請人已委托我代為提交申請材料，并保證所提供的信息真實、準確、完整。如有不實，愿意承擔相應的法律責任。申請日期審核意見審核人：審核日期：審核結(jié)果審核通過/審核不通過不通過原因（說明審核不通過的原因）

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