醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度匯編(2019年 18項)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度匯編(2019年18項)診制度有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立會診制度，明確會診的申請、受理、執(zhí)行和反饋流程。2.會診應(yīng)當由具有相應(yīng)專業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員進行，并在醫(yī)療記錄中記錄會診意見。3.會診意見應(yīng)當及時反饋給申請醫(yī)務(wù)人員，以便于制定和調(diào)整診療方案。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對會診意見進行審核和管理，確保其合理性和可行性。四、分級護理制度（一）定義指根據(jù)患者病情和醫(yī)療需要，將患者分為不同的護理級別，實施相應(yīng)的護理措施和管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)患者病情和醫(yī)療需要，制定分級護理方案，并明確不同護理級別的護理內(nèi)容和要求。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對護理人員進行分級護理培訓(xùn)和考核，確保其具備相應(yīng)的護理技能和知識。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立護理記錄，及時記錄患者的護理情況和護理效果。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對分級護理制度進行評估和改進，提高護理質(zhì)量和效果。五、值班和交接班制度（一）定義值班和交接班制度是指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在工作時間內(nèi)進行值班和交接班的管理制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定值班和交接班制度，明確值班和交接班的時間、地點和人員。2.值班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當熟悉本科室的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備，掌握急救措施和應(yīng)急處理方法。3.交接班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當全面、準確地向接班人員介紹患者的基本情況、診療方案和護理要求。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立值班和交接班記錄，記錄患者的病情變化和醫(yī)療處理情況。六、疑難病例討論制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)定期或不定期組織醫(yī)務(wù)人員對疑難病例進行討論和研究的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立疑難病例討論制度，明確討論的時間、地點和人員。2.討論應(yīng)當由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員主持，確保討論的科學(xué)性和實用性。3.討論應(yīng)當充分聽取各方意見，分析病情和診療方案，提出合理化建議和措施。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立疑難病例討論記錄，記錄討論的過程和結(jié)果，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。七、急危重患者搶救制度（一）定義急危重患者搶救制度是指醫(yī)療機構(gòu)對急危重患者進行搶救的管理制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立急危重患者搶救制度，明確搶救的流程和人員。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配備急救設(shè)備和藥品，確保搶救的及時性和有效性。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對搶救人員進行培訓(xùn)和考核，提高其搶救技能和知識。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救記錄，記錄搶救的過程和效果，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。八、術(shù)前討論制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)在進行手術(shù)前，組織醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)方案進行討論和審核的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立術(shù)前討論制度，明確討論的時間、地點和人員。2.討論應(yīng)當由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員主持，確保討論的科學(xué)性和實用性。3.討論應(yīng)當充分聽取各方意見，分析手術(shù)方案和風(fēng)險，提出合理化建議和措施。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立術(shù)前討論記錄，記錄討論的過程和結(jié)果，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。九、死亡病例討論制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)對死亡病例進行討論和分析的制度，以提高醫(yī)療質(zhì)量和防止類似事件的再次發(fā)生。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立死亡病例討論制度，明確討論的時間、地點和人員。2.討論應(yīng)當由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員主持，確保討論的科學(xué)性和實用性。3.討論應(yīng)當充分聽取各方意見，分析死亡原因和診療過程，提出合理化建議和措施。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立死亡病例討論記錄，記錄討論的過程和結(jié)果，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。十、查對制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療行為進行查對，以防止醫(yī)療差錯和提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立查對制度，明確查對的內(nèi)容和人員。2.查對應(yīng)當由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員進行，確保查對的準確性和可靠性。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立查對記錄，記錄查對的過程和結(jié)果，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對查對制度進行評估和改進，提高醫(yī)療質(zhì)量和效果。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)在進行手術(shù)前，對手術(shù)安全進行核查，以防止手術(shù)差錯和提高手術(shù)質(zhì)量的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度，明確核查的內(nèi)容和人員。2.核查應(yīng)當由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員進行，確保核查的準確性和可靠性。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立核查記錄，記錄核查的過程和結(jié)果，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對手術(shù)安全核查制度進行評估和改進，提高手術(shù)質(zhì)量和效果。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)按照手術(shù)難度和風(fēng)險的不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理制度，明確手術(shù)分級的標準和要求。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師進行分級管理，確保其具備相應(yīng)的手術(shù)技能和知識。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)記錄，記錄手術(shù)的過程和結(jié)果，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對手術(shù)分級管理制度進行評估和改進，提高手術(shù)質(zhì)量和效果。十三、新技術(shù)和新項目準入制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)對新技術(shù)和新項目進行準入審查和管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目準入制度，明確準入的標準和要求。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對新技術(shù)和新項目進行評估和審查，確保其安全性和有效性。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目使用記錄，記錄使用的過程和結(jié)果，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對新技術(shù)和新項目準入制度進行評估和改進，提高醫(yī)療質(zhì)量和效果。十四、危急值報告制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)對危急值進行報告和處理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立危急值報告制度，明確報告的內(nèi)容和人員。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對危急值進行及時報告和處理，確保患者的安全和健康。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立危急值報告記錄，記錄報告的過程和結(jié)果，并及時反1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立疑難病例討論制度，明確討論的范圍、時間、地點和參與人員。2.參與討論的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當具備相應(yīng)的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗。3.討論應(yīng)當全面、客觀、科學(xué)，遵循醫(yī)療倫理和法律法規(guī)。4.討論結(jié)果應(yīng)當及時記錄并落實到診療方案中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行。5.討論內(nèi)容應(yīng)當保密，不得泄露患者隱私信息。6.疑難病例討論應(yīng)當作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，定期進行評估和改進。1.醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室必須明確疑難病例的范圍，包括但不限于以下情況：沒有明確診斷或診療方案難以確定；疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效；非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)；出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2.疑難病例應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織討論，由科主任主持，全科人員參加。必要時，可以邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板，并將討論內(nèi)容專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。4.參加疑難病例討論的成員中，至少應(yīng)有兩人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度1.醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室必須明確急危重患者的范圍，包括但不限于以下情況：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員可以參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。八、術(shù)前討論制度1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目準入制度，對于首次引入的醫(yī)療技術(shù)或診療方法，必須經(jīng)過論證、審核、質(zhì)控和評估等全流程規(guī)范管理。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目管理委員會，負責(zé)對新技術(shù)和新項目進行評估、審批和管理。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目的使用標準和操作規(guī)程，對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)和考核。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目的風(fēng)險評估和不良事件報告制度，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目的效果評價和經(jīng)濟評估機制，確保新技術(shù)和新項目的安全性、有效性和經(jīng)濟性。1.醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)和新項目時，必須確保這些技術(shù)和項目是安全、有效、經(jīng)濟、適宜且可進行臨床應(yīng)用的。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和診療項目清單，并定期更新。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。4.在開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，必須充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強對新技術(shù)和新項目的質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目必須按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度（一）定義危急值報告制度指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確傳遞、及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單，并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當進行雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當及時復(fù)檢并核對。4.若外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目，醫(yī)院應(yīng)當與相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5.任何接收到危急值信息的臨床科室人員應(yīng)當準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義病歷管理制度指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該在病歷書寫方面做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該確保病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化，減少紙質(zhì)病歷的使用。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。（二）基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物的使用流程。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。2.醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理的第一責(zé)任人。3.醫(yī)療機構(gòu)需要建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機制，并制定應(yīng)急預(yù)案。4.醫(yī)療機構(gòu)必須確?；颊咴\療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性和溯源性。