后循環(huán)缺血性卒中課件

后循環(huán)缺血性卒中后循環(huán)缺血性卒中1后循環(huán)缺血性腦卒中通常占缺血性腦卒中的20—25%。后循環(huán)TIA常表現(xiàn)為短暫或輕微的腦干缺血癥狀，較前循環(huán)缺血難診斷。與前循環(huán)缺血性卒中相比，后循環(huán)缺血性卒中難以在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施溶栓治療。后循環(huán)缺血性腦卒中通常占缺血性腦卒中的20—25%。2后循環(huán)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率高于前循環(huán)腦卒中，尤其是伴椎-基底動(dòng)脈狹窄的患者，其復(fù)發(fā)率增加三倍。伴腦積水或顱內(nèi)壓增高的患者需盡快行神經(jīng)外科手術(shù)治療?；讋?dòng)脈閉塞患者常伴較高的死亡率或嚴(yán)重致殘率，當(dāng)血供不能恢復(fù)時(shí)尤甚；如果患者出現(xiàn)急性昏迷、構(gòu)音障礙、吞咽困難、四肢癱瘓、瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即向卒中專家尋求治療。后循環(huán)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率高于前循環(huán)腦卒中，尤其是伴椎-基底3后循環(huán)缺血性卒中課件4后循環(huán)缺血性卒中的定義

后循環(huán)缺血性卒中是因椎管狹窄、原位血栓形成、或血栓性閉塞后引起后循環(huán)動(dòng)脈局部缺血的一種臨床綜合癥。后循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)包括頸部椎動(dòng)脈，顱內(nèi)椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈等及其分支（圖1）。閉塞部位不同，引起的臨床表現(xiàn)不同（圖1、圖2）。后循環(huán)缺血性卒中的定義后循環(huán)缺血性卒中是因椎管狹窄、原位血5圖1.椎-基底動(dòng)脈、Willis環(huán)解剖示意圖。A.小腦下后動(dòng)脈閉塞位置。B.大腦后動(dòng)脈閉塞位置。C.腦橋動(dòng)脈閉塞位置。

圖1.椎-基底動(dòng)脈、Willis環(huán)解剖示意圖。6圖2.頭顱磁共振、CT成像。A.MRIT2像顯示右側(cè)小腦下后動(dòng)脈梗塞灶。B.MRIDWI像顯示右側(cè)大腦后動(dòng)脈急性梗塞灶。C.MRIDWI像顯示急性基底動(dòng)脈閉塞引起的雙側(cè)腦橋急性梗塞灶。D.頭顱CT顯示基底動(dòng)脈急性血栓。圖2.頭顱磁共振、CT成像。7前、后循環(huán)缺血性卒中有著顯著差異：檢查儀器的診斷價(jià)值不同，最佳診斷方式不同及臨床特征不同（見下表）。面-手臂-語言測(cè)試（FAST）是一種廣泛應(yīng)用于院前卒中診斷的測(cè)試工具，它對(duì)前循環(huán)（頸動(dòng)脈系統(tǒng)：大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支）缺血性卒中的診斷敏感性明顯高于后循環(huán)。前、后循環(huán)缺血性卒中有著顯著差異：8后循環(huán)缺血性卒中的原因

后循環(huán)缺血性卒中最常見的原因是椎-基底動(dòng)脈粥樣斑塊形成或動(dòng)脈夾層引起動(dòng)脈閉塞，和心源性栓子脫落引起動(dòng)脈栓塞。在美國(guó)一所大型醫(yī)院的研究，入組了407位后循環(huán)缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)栓塞引起的占40%，閉塞引起的占32%，其余原因有原位小血管閉塞，某些已知原因及未知原因。其中40%的栓塞病例中，有24%為心源性栓塞，14%為動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，而剩余的2%為多源性混合來源。后循環(huán)缺血性卒中的原因后循環(huán)缺血性卒中最常見的原因是椎-基9在一項(xiàng)對(duì)椎動(dòng)脈夾層患者的系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，最常見癥狀為頭昏或眩暈（58%），其次為頭痛（51%），頸部疼痛（46%）。有報(bào)道顯示，椎動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率為1—1.5/100,000。不常見的原因有動(dòng)脈炎，椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)或扭曲。在年輕患者中，動(dòng)脈延長(zhǎng)或扭曲常見于Fabry?。ㄒ环N罕見的X染色體連鎖遺傳的多系統(tǒng)溶酶體儲(chǔ)存障礙疾?。?。在一項(xiàng)對(duì)椎動(dòng)脈夾層患者的系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，最常見癥狀為頭昏10后循環(huán)缺血性卒中的臨床癥狀和體征

1.運(yùn)動(dòng)缺失癥狀（乏力，笨拙，或不同組合的肢體癱瘓）2.交叉癥狀，同側(cè)顱神經(jīng)功能受損伴對(duì)側(cè)肢體癱瘓和感覺障礙，這是后循環(huán)缺血性卒中的特征性表現(xiàn)3.感覺缺失癥狀（感覺麻木，包括不同肢體組合的感覺缺失或異常，有時(shí)四肢甚至頭面部均出現(xiàn)感覺障礙）4.同向偏盲——兩眼同側(cè)半(左側(cè)或右側(cè))視野同向性視野缺失5.共濟(jì)失調(diào)，姿勢(shì)、步態(tài)不穩(wěn)6.眩暈，伴或不伴惡心嘔吐7.眼肌麻痹引起的復(fù)視8.吞咽困難或構(gòu)音障礙9.單純的意識(shí)障礙并非典型的卒中癥狀，但雙側(cè)丘腦或腦干受損時(shí)可出現(xiàn)后循環(huán)缺血性卒中的臨床癥狀和體征1.運(yùn)動(dòng)缺失癥狀（乏力，11常見癥狀:頭暈47%,單側(cè)肢體乏力41%,構(gòu)音障礙31%，頭痛28%，惡心和（或）嘔吐27%。常見的體征為單側(cè)肢體肌力下降38%，步態(tài)共濟(jì)失調(diào)31%，單肢共濟(jì)失調(diào)30%，構(gòu)音障礙28%，眼球震顫24%。常見癥狀:頭暈47%,單側(cè)肢體乏力41%,構(gòu)音障礙31%，頭12容易與后循環(huán)缺血性卒中混淆的疾病

急性周圍前庭功能障礙中毒或代謝紊亂疾病:藥物濫用，低血糖，腦橋中央髓鞘溶解癥和感染后疾病可逆性后部腦病綜合征容易與后循環(huán)缺血性卒中混淆的疾病急性周圍前庭功能障礙13后循環(huán)缺血性卒中不同部位損傷引起的不同臨床特征

１.延髓外側(cè)(顱內(nèi)椎動(dòng)脈梗塞,也稱延髓背外側(cè)綜合癥):眼球震顫、眩暈、同側(cè)霍納綜合征、同側(cè)面部感覺缺失、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難、對(duì)側(cè)肢體痛溫覺缺失。２.延髓內(nèi)側(cè)：同側(cè)舌肌癱瘓，后期舌肌逐漸萎縮；對(duì)側(cè)上肢和（或）下肢輕癱；單側(cè)觸覺、本體感覺缺失。３.腦橋：偏癱或偏身感覺障礙，混合性輕癱，構(gòu)音障礙，水平方向眼球凝視麻痹；閉鎖綜合征，四肢癱，失語，意識(shí)及認(rèn)知功能保留，眼球垂直運(yùn)動(dòng)保留。后循環(huán)缺血性卒中不同部位損傷引起的不同臨床特征１.延髓外側(cè)14４.基底動(dòng)脈尖：嗜睡，混亂（丘腦梗塞）；雙側(cè)視野缺損，未察覺或否認(rèn)視野缺損（雙側(cè)枕葉梗塞）。５.小腦下后動(dòng)脈：軀干共濟(jì)失調(diào)，眩暈（累及小腦下腳時(shí)可伴肢體共濟(jì)失調(diào)）。６.大腦后動(dòng)脈：對(duì)側(cè)同向偏盲（枕葉梗塞）；偏側(cè)感覺缺失（丘腦梗塞）；丘腦梗塞引起的偏身疼痛（丘腦痛）；如累及雙側(cè)，可能伴視物變形，視覺失認(rèn)。４.基底動(dòng)脈尖：嗜睡，混亂（丘腦梗塞）；雙側(cè)視野缺損，未察覺15圖3.左側(cè)脊髓梗塞。A.MRIT2掃描成像。B.MRIDWI掃描成像。圖3.左側(cè)脊髓梗塞。16延髓背外側(cè)綜合癥（圖3）是顱內(nèi)椎動(dòng)脈梗塞中最常見的臨床綜合征，是由于供應(yīng)延髓背外側(cè)的血管分支梗塞，經(jīng)常被漏診或誤診。臨床體征為對(duì)側(cè)頭面部及肢體的觸痛覺、溫度覺減退，還有其他臨床特征。小腦下后動(dòng)脈梗塞常導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)，其供應(yīng)部位受損引起的各項(xiàng)局灶性神經(jīng)功能障礙（圖2）后既發(fā)引起同側(cè)后枕部、頸部疼痛。延髓背外側(cè)綜合癥（圖3）是顱內(nèi)椎動(dòng)脈梗塞中最常見的臨床綜合征17

同側(cè)同向偏盲、感覺缺失，而無肢體癱瘓，是大腦后動(dòng)脈梗塞的臨床特征（圖2B）。基底動(dòng)脈尖閉塞可導(dǎo)致中腦、丘腦、和部分顳葉、枕葉（大腦后動(dòng)脈分支供應(yīng)的部分）的梗塞。腦干被蓋區(qū)梗塞主要會(huì)影響警覺、行為、記憶、動(dòng)眼和瞳孔等功能。同側(cè)同向偏盲、感覺缺失，而無肢體癱瘓，是大腦后動(dòng)脈18

完整的腦橋梗塞（圖2C、2D）則導(dǎo)致“閉鎖綜合征”——四肢癱瘓，構(gòu)音障礙，但意識(shí)保留，患者可通過眼球或面部的部分運(yùn)動(dòng)與外界交流。還有許多與之齊名的后循環(huán)梗塞綜合征，但大多都是不完整的神經(jīng)功能損傷癥狀。完整的腦橋梗塞（圖2C、2D）則導(dǎo)致“閉鎖綜合征”—19后循環(huán)缺血性卒中如何診斷

后循環(huán)缺血性卒中時(shí)，尤其在卒中超早期，MRI彌散象（DWI）檢查為最佳選擇,在卒中后24小時(shí)內(nèi)，MRIDWI的敏感性為80—95%，而CT的敏感性為16%。

對(duì)于后循環(huán)缺血性卒中早期，MRI的敏感性較低，即假陰性率較高——一項(xiàng)納入31位后循環(huán)缺血性卒中患者的病例研究，結(jié)果顯示假陰性率為19%。

后循環(huán)缺血性卒中如何診斷后循環(huán)缺血性卒中時(shí)，尤其在卒中超早20后循環(huán)缺血性卒中的治療溶栓治療

急性血管內(nèi)治療

神經(jīng)外科

內(nèi)科治療后循環(huán)缺血性卒中的治療溶栓治療21后循環(huán)輕微腦梗塞和TIA患者中哪些人最容易加重或復(fù)發(fā)

基底動(dòng)脈閉塞患者最初可能伴有口吃，癥狀波動(dòng)類似TIA，但當(dāng)基底動(dòng)脈閉塞后，則進(jìn)展為毀滅性的腦干卒中。55%-63%的基底動(dòng)脈閉塞患者有前驅(qū)癥狀，如TIA、輕微卒中或其他癥狀。有研究顯示，急性基底動(dòng)脈閉塞患者的死亡率為41—95%，上述某研究也提到，基底動(dòng)脈閉塞不能再通時(shí)，死亡率很高。未再通的幸存者，大多也是嚴(yán)重殘疾，如閉鎖綜合征。后循環(huán)輕微腦梗塞和TIA患者中哪些人最容易加重或復(fù)發(fā)基底動(dòng)22應(yīng)用于TIA的ABCD2臨床預(yù)測(cè)評(píng)分（年齡，血壓，臨床癥