重癥支氣管哮喘的診治

重癥支氣管哮喘的診治廣東醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室何建猷【哮喘的概念、分期及嚴(yán)重度分級(jí)】一.定義★嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。★易感者有氣道高反應(yīng)性（氣道對(duì)各種刺激的收縮反應(yīng)增強(qiáng)）★氣道廣泛性狹窄和可逆性阻塞的癥狀?！镒匀换蛑委煻徑狻?/p>

二.診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、上感、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)雙肺哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。3.可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.癥狀不典型者，應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：

（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。（3）PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。5.除外其他疾病。（二）分期

1.緩解期經(jīng)治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)至發(fā)作前水平，維持4周以上。2.急性發(fā)作期氣促、咳嗽、胸痛，呼氣流量↓3.急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重度評(píng)估

哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表一）

臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時(shí)體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩燥嗜睡或意識(shí)模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常﹥30次/分鐘三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率﹥120次/分鐘﹥120次/分或脈率變慢或不規(guī)則

哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表二）臨床特點(diǎn)重度危重奇脈常有，﹥25mmHg使用β2激動(dòng)劑后﹤50％或PEF占正常預(yù)計(jì)﹤100升/分鐘或值或本人平素最作用時(shí)間﹤2小時(shí)高值％PaO2（吸空氣）﹤60mmHgPaCO2﹥45mmHgSaO2≤90％PH降低注：1mmHg=0.133KPa【重癥哮喘的概念及臨床特點(diǎn)】一.概念★急性發(fā)作，常規(guī)治療無(wú)效或呈暴發(fā)性發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)者?！镒≡翰∷缆?.35％～5.82％

★應(yīng)警惕嚴(yán)重哮喘的潛在危險(xiǎn)：1.哮喘病人隨時(shí)有致命急性發(fā)作的可能。2.曾有嚴(yán)重發(fā)作住院搶救的患者。3.長(zhǎng)期使用激素者。4.使用支氣管擴(kuò)張劑效果差的患者。Fischl等提出：

1.脈搏﹥120次/分2.呼吸頻率≥30次/分3.奇脈4.PEFR≤120L/min5.中至重度呼吸困難6.應(yīng)用輔助呼吸肌7.哮鳴出現(xiàn)一項(xiàng)記1分，累計(jì)≥4分，提示病情嚴(yán)重。Cohrane提出：重癥哮喘的評(píng)定

臨床表現(xiàn)評(píng)分01失去活動(dòng)能力中度重度使用輔助呼吸肌無(wú)有氣管牽拉或肋骨凹陷喘鳴無(wú)有＊呼吸頻率（次/分）﹤25﹥25脈率（次/分）﹤120﹥120奇脈無(wú)有呼氣峰流速（PEFR）（升/分）﹥100﹤100若總分≥4分需緊急治療。

★哮喘猝死指哮喘突然嚴(yán)重發(fā)作，病人在2小時(shí)內(nèi)死亡。致死因素：窒息、嚴(yán)重心律紊亂、嚴(yán)重呼吸衰竭（肺性腦?。?，或并發(fā)嚴(yán)重心衰、肺炎、氣胸等。

二.病因1.長(zhǎng)期依賴β2-受體激動(dòng)劑導(dǎo)致抗炎治療不充分2.感染3.理化因素和因子的影響4.某些藥物5.水電解質(zhì)紊亂、酸中毒6.突然撤減糖皮質(zhì)激素7.精神因素8.并發(fā)癥或伴發(fā)癥[病理生理]氣道阻力，呼氣流速指標(biāo)肺過(guò)度擴(kuò)張，殘氣量、功能殘氣量、肺總量呼吸功能動(dòng)脈血氧和酸堿值變化：V/Q失調(diào)，PaCO2,PaO2,pH循環(huán)功能障礙、低氧血癥右心室功能障礙左心受累肺泡過(guò)度擴(kuò)張、肺血管受壓肺A壓肺水腫

三.臨床特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)呼吸困難，R﹥30次/分，大汗淋漓，意識(shí)障礙。2.體格檢查面色蒼白，紫紺，汗多，三凹征，胸廓脹滿，語(yǔ)顫減弱，雙肺過(guò)清音，肺下界下移，布滿哮鳴音。P﹥120次/分，血壓下降，奇脈。

注意：呼吸困難加重而哮鳴音↓時(shí)，提示：

●機(jī)體過(guò)度疲憊

●痰栓阻塞

●并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張、心肺功能衰竭等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血液生化測(cè)定、痰、X線檢查、血?dú)夥治?、肺功能檢查、心電圖?！穹喂δ埽篎EV1.0（一秒用力呼氣量），1-2L/min。PEFR（最大呼氣流速），80-200L/min。血?dú)夥治觯何諝釶aO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg4.鑒別診斷心源性哮喘、喘息型慢支、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、支氣管肺癌。

【重癥哮喘的治療】

一.氧療

吸O2(FiO230%～40%)CO2潴留者FiO2﹤35%二.補(bǔ)液:先鹽后糖,先快后慢,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀.

2000～3000ml/d,尿量1000ml/d

三.支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用（一）β2受體激動(dòng)劑非選擇性:短效（腎上腺素，異丙腎上腺素）選擇性:中效（舒喘靈，博利康尼，非諾特羅）長(zhǎng)效（沙美特羅，福摩特羅、丙卡特羅，班布特羅）。

1.作用：①提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平。②刺激上皮細(xì)胞釋放松馳因子。③抗副交感神經(jīng)。④增加粘膜纖毛清除率。

2.常用藥

舒喘靈（沙丁胺醇，嗽必妥，喘樂(lè)寧）0.25％～0.5％氣霧劑吸入0.1～0.2mg/次2～3次/d2.4mg/次3次/dP.O氨哮素（氨雙氯喘，克侖特羅）吸入10～20ug/次3～4次/d口服20～40ug/次3次/d博利康尼（特布他林，叔丁喘寧）吸入0.25～0.5mg/次口服2.5mg3次/d

非諾特羅（備勞特）吸入0.4mg/次口服2.5mg3次/d沙美特羅（Salmeterolmi，施立穩(wěn)）氣霧劑50ug/次2次/d福莫特羅（Formoterol）氣霧劑6～24ug/次2次/d班布特羅（bambuterol，邦備）10mg1次/dP.O丙卡特羅（Procaterol，美喘清）25ug/次2次/dP.O

3.注意事項(xiàng)開(kāi)始1h內(nèi)吸入短效β2—激動(dòng)劑，如舒喘靈，q20min，2～4下/次，重癥者2～8下/次，以后間斷使用。①合理應(yīng)用（每天3～4次）；②耐藥性（1周可產(chǎn)生）；③濫用2周受體可減少3/4，久用敏感性↓；

④氣道反應(yīng)性↑（擴(kuò)張的支氣管對(duì)刺激物更敏感）；⑤可并用異丙托品或激素吸入。β2-激動(dòng)劑短效類(lèi)（作用維持6h）喘樂(lè)寧（ventolin)雙氯醇胺（clerduterol，氨哮素）氯喘（chlorprenaline）長(zhǎng)效類(lèi)（作用維持12h）沙美特羅（Salmeterolmi，施立穩(wěn)）福莫特羅（Formoterol）班布特羅（bambuterol，邦備）丙卡特羅（Procaterol，美喘清）（二）茶堿類(lèi)1.抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP，抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。2.松弛平滑肌。3.促進(jìn)纖毛清除作用。4.增強(qiáng)呼吸肌功能?！锇辈鑹A4～6mg/kg靜注，維持量0.6～0.8mg.Kg-1.h-1靜滴★血漿有效濃度為5～15μg/ml?！锩咳湛偭咯?.5g。

注意事項(xiàng)：

●監(jiān)測(cè)血濃度8～20μg/ml。

●老人，幼兒，心肝、腎功能減退、甲亢慎用。

●西米替丁，氟喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯可降低清除率。

（三）抗膽堿能類(lèi)藥

1.阻斷膽堿能受體，cGMP↓。2.抑制腺體分泌，痰量↓。

●異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）吸入20～40μg/次3次/d

●氧托品（oxitropium）吸入200μg2次/d

●泰烏托品（Tiotropium）吸入10～20ug/次2次/d（四）其他

●α受體阻滯劑：立其丁。

●鈣離子阻滯劑：心痛定。

●前列腺素（PGE1）50mg吸入。

四.抗炎性平喘藥（一）糖皮質(zhì)激素1.作用★消除非特異性炎癥,有抗炎/抗過(guò)敏作用★提高β2受體興奮性★抑制磷酸二酯酶作用,提高cAMP濃度★抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放★減少微血管滲漏

★穩(wěn)定溶酶體膜,抑制蛋白水解酶的釋放2.注意事項(xiàng)

●目前最有效的抗炎藥物

●琥珀酸氫化可的松200～300mg/d

●甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉40～80mg/d

●地塞米松20～60mg/d

●激素注射后4～6小時(shí)起效。●癥狀控制用1周,減量維持。

3.并發(fā)癥：感染，潰瘍、庫(kù)欣綜合征，糖尿病、低K+血癥，精神失常，肌病和肌痛，骨壞死和骨質(zhì)疏松等。（二）色甘酸二鈉1.作用★穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止介質(zhì)釋放★降低氣道高反應(yīng)性★抑制PAF引起支氣管痙攣★抑制神經(jīng)原性炎癥

2.用法：

粉劑吸入20mg/次2～3次/d克樂(lè)凈氣霧劑2mg/次（三）酮替芬1.作用

★抑制肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞釋放介質(zhì)★降低氣道高反應(yīng)性2.用法：口