臨床營養(yǎng)支持護理與管理

臨床營養(yǎng)支持護理與管理

黎介壽院士70年代初引進研究與應(yīng)用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，上海中山醫(yī)院,北京協(xié)和醫(yī)院普外研究所PN：17.5萬人次EN：16.5萬人次每日PN40人次，EN90人次營養(yǎng)支持應(yīng)用情況

護理與管理營養(yǎng)液配制病人護理專職護士培訓(xùn)

一、營養(yǎng)液配制

確保營養(yǎng)液的質(zhì)量使病人得到專職護護士的系統(tǒng)監(jiān)護,預(yù)防和降低并發(fā)癥提高護士的?？萍寄苡欣谶M行護理科研

人員結(jié)構(gòu)

中心為一護理單元，有護士長1人（高級職稱），護理博士1人，中級及初級職稱護師6人。在所領(lǐng)導(dǎo)和總護士的領(lǐng)導(dǎo)下工作。葡萄糖氨基酸脂肪維生素電解質(zhì)微量元素同時輸入有利于組織利用同時輸入節(jié)氮利于脂肪利用根據(jù)個體需要的配方防止?fàn)I養(yǎng)過剩與不足營養(yǎng)液配制的意義全營養(yǎng)混合液配液中管理嚴(yán)格無菌操作：配液準(zhǔn)備流程藥物配伍禁忌：加藥流程檢查處方正確性手消毒放藥品二人校對消毒瓶口3遍無菌抽吸加藥配液中管理藥物配伍禁忌：加藥流程將電解質(zhì)、微量元素、鈣分別加入葡萄糖中磷酸鹽加入另一瓶液體中水溶性及脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將含有添加物的氨基酸、葡萄糖經(jīng)三通管灌入3L大袋中,搖勻最后灌入脂肪乳劑，搖勻電解質(zhì)稀釋后與脂肪乳劑混合（鉀、鈉<130mmol/L,鈣、鎂分別<1.0mmol/L和3.4mmol/L)TNA糖濃度<20%保存溫度4℃室溫24小時內(nèi)輸注完畢不隨意加入其他藥液，防止脂肪微粒破壞注意事項

配液后管理（層流室）清潔各層面（濕式擦抹）物品清潔或消毒入內(nèi)控制溫度與濕度更換過濾器保持層流室密封性控制入室人數(shù)

質(zhì)量監(jiān)控

消毒指示卡物表細菌培養(yǎng)手細菌培養(yǎng)空氣細菌培養(yǎng)塵粒數(shù)檢測24h剩余營養(yǎng)液細菌培養(yǎng)

按藥品、物品屬性,采用高壓滅菌化學(xué)消毒劑浸泡電子滅菌燈照射

結(jié)果

層流室空氣細菌總數(shù)≤10cfu/m3，達到

I類環(huán)境要求物體表面及工作人員的手細菌數(shù)≤5cfu/m2營養(yǎng)液：9000袋，污染率僅為0.003%，啟用層流室后，無菌合格率達100%即開、即混、即用：無需配制體積?。捍娣?、攜帶方便杜絕污染周圍靜脈輸注，方便臨床應(yīng)用滿足多數(shù)病人的需要卡文營養(yǎng)液的應(yīng)用

二、營養(yǎng)支持病人護理腸外營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防置管途徑鎖骨下靜脈穿刺置管經(jīng)頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈置管中心靜脈營養(yǎng)置管途徑經(jīng)周圍靜脈插入中心導(dǎo)管（PICC）植入式靜脈輸液港

中心靜脈營養(yǎng)中心靜脈置管口護理管口處敷料更換隔日1次碘伏消毒3次碘伏紗布覆蓋，密封性敷料觀察入口處變化觀察并發(fā)癥置管并發(fā)癥：可發(fā)生氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)損傷、動脈損傷以及局部血腫。還可引起空氣栓塞、靜脈血栓形成等。預(yù)防：掌握中心靜脈置管術(shù)做好患者的健康宣教做好術(shù)中配合

觀察并發(fā)癥導(dǎo)管膿毒癥

臨床表現(xiàn)突發(fā)寒戰(zhàn)高熱原因置管、管口隧道、營養(yǎng)液、輸注過程、原發(fā)病處理高度懷疑拔除導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、剩余液培養(yǎng)、抗生素應(yīng)用預(yù)防：針對原因預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防碘伏紗布覆蓋導(dǎo)管入口滌綸套靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用輸液管道終端濾器的應(yīng)用3L輸液袋的應(yīng)用0.22μ

短期PN：頭皮針套管針、肝素帽、3L袋周圍靜脈營養(yǎng)肝素帽3L袋套管針避免經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥減輕病人穿刺痛苦有利于間歇靜脈治療防止靜脈炎的發(fā)生優(yōu)點靜脈炎預(yù)防選擇彈性好、較粗的外周靜脈無菌操作技術(shù)避免穿破血管穿刺口以碘伏消毒，更換敷料1/2日有潮濕及時更換，觀察有無紅、腫、熱、痛放置3天，主動拔針

輸液護理

按時按量均勻輸注嚴(yán)格無菌技術(shù)，輸液管每日更換防止空氣栓塞：及時更換液體、3L袋應(yīng)用，輸液泵應(yīng)用（12~18h內(nèi)或24h內(nèi)連續(xù)輸注）觀察輸液反應(yīng)觀察熱原反應(yīng)氨基酸過敏反應(yīng)：面色潮紅、皮疹、惡心嘔吐脂肪乳劑：短時間內(nèi)大量脂肪氧化，患者發(fā)熱觀察代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥高血糖滲透性利尿、非酮性昏迷，血糖?

22mmol/L表現(xiàn)：嗜睡、淡漠、昏迷、癲癇樣發(fā)作。低血糖突然停輸營養(yǎng)液后，表現(xiàn)為疲軟、出冷汗、饑餓感。水、電解質(zhì)紊亂及時補充糾正。代謝并發(fā)癥腸內(nèi)細菌和毒素移位引發(fā)感染，在營養(yǎng)液中補充谷氨酰胺及盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)維生素、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏肝功能損害、膽汁淤積腸內(nèi)營養(yǎng)

優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸道功能的恢復(fù)改進腸黏膜屏障功能減少腸道細菌易位營養(yǎng)全面，安全，價格低廉“當(dāng)腸道有功能，

且能安全使用時，使用它”“whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防

胃腸道并發(fā)癥反流、誤吸機械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

惡心、嘔吐、腹瀉：10%~20%與病人情況相關(guān)：胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低白蛋血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān)：氣味難聞、脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過低腸內(nèi)營養(yǎng)護理胃腸道并發(fā)癥與EN輸注速度相關(guān)：推注、輸注速度過快其它原因：菌群失調(diào)、感染發(fā)熱、營養(yǎng)液污染腹脹和便秘：脫水,糞塊干結(jié)、腸麻痹、腸梗阻、配方中缺乏膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)護理胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防逐漸加大量控制速度預(yù)防與處理注意濃度、速度和容量選擇適合EN制劑糾正低蛋白血癥無菌配制營養(yǎng)液消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)護理恒溫器加熱控制感染、原發(fā)病治療溫度的控制：30~40℃恒溫器加溫?zé)崴考訙責(zé)崴訙啬c內(nèi)營養(yǎng)護理胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)控制速度床頭抬高表現(xiàn)：呼吸急促、心率加快、X線肺部浸潤影

返流、誤吸的預(yù)防喂養(yǎng)管柔軟尖端超過幽門胃內(nèi)殘留<100ml機械性并發(fā)癥預(yù)防一、管道堵塞導(dǎo)管細、濃度高、藥物碾磨不細、未及時沖洗喂養(yǎng)前、后沖洗使用喂養(yǎng)泵NaHCO3、尿激酶溶解蛋白及纖維凝塊腸內(nèi)營養(yǎng)機械性并發(fā)癥預(yù)防二、鼻胃/十二指腸，鼻空腸管喂養(yǎng)炎癥、糜爛、壞死、潰瘍氣管食管瘺預(yù)防：選擇質(zhì)地柔軟、細管徑喂養(yǎng)管、更換部位長期