腦脊液檢查與分析

中山大學(xué)附屬一院神經(jīng)科腦脊液檢查及其臨床意義腦脊液（cerebrospinalfluid,

CSF）概述分布于腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔比重為1.005_無色透明細(xì)胞外液成人總量為110~200ml(平均130ml)_平均日產(chǎn)量約520ml主要由血循環(huán)經(jīng)腦脈絡(luò)膜叢和腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞濾過而生成的血漿超濾液(95％在側(cè)腦室形成)與血漿相比，其蛋白、脂質(zhì)與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂的含量較高血、腦脊液、腦之間_血-腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)

腦脊液循環(huán)(人體第三循環(huán))通路生成——

兩半球側(cè)腦室→室間孔(Monro氏孔)→間腦三腦室→經(jīng)中腦導(dǎo)水管(Sylvius氏管)→橋延腦背方四腦室→四腦室外側(cè)孔(Luschka氏孔)、正中孔(Magendie氏孔)→各腦池和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔回吸收——

主要由突入腦上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒(Parchioni顆粒,約占80%)和脊髓靜脈的蛛網(wǎng)膜絨毛實現(xiàn)也存在經(jīng)室管膜、腦和脊髓軟膜及沿腦和脊神經(jīng)鞘入淋巴管和血管周圍間隙的少量吸收途徑腦脊液的作用緩沖外力對腦、脊髓、神經(jīng)根等的影響調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力和平衡腦血流量充當(dāng)清除CNS某些新陳代謝產(chǎn)物與毒素的媒介營養(yǎng)腦神經(jīng)腦脊液檢查在臨床針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷有極其重要的意義

腰椎穿刺術(shù)

臨床上采集腦脊液最常用、最安全的方法側(cè)臥位腰椎穿刺術(shù)手術(shù)程序：擺體位—選穿刺點—消毒鋪巾—皮內(nèi)皮下及韌帶浸潤麻醉—進(jìn)針(切口朝上，針身垂直脊背平面略向患者頭端方向緩進(jìn)，針穿黃韌帶及硬脊膜時有落空感，再進(jìn)少許，逆時針轉(zhuǎn)動針身90°使針尖切口朝向患者頭部，拔針芯腦脊液滴出。如無液體滴出，放回針芯調(diào)整深度，或遇低顱壓者可用注射器輕輕回抽)—測初壓(伸展軀體并囑放松，壓腹或囑咳嗽觀察針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔，若考慮脊髓病變疑有椎管阻塞者應(yīng)做Queckenstedt試驗)—腦脊液送檢—測終壓消毒退針封膠—術(shù)后醫(yī)囑(去枕平臥(俯臥位更好)至少6小時，壓力低者可囑飲水或補充低滲液)與觀察護(hù)理(測血壓及常規(guī)護(hù)理)臨床上腰穿失敗的常見原因與解決辦法

擺體位不當(dāng)——如治療床墊太軟太厚，造成患者脊柱呈現(xiàn)一定弧度，使術(shù)者穿刺針進(jìn)入椎旁肌肉或組織解決辦法——在治療床單下放心臟按壓板，應(yīng)囑患者盡量低頭屈髖彎腰抱膝，增加腰椎間隙寬度以利于進(jìn)針；另外，穿刺進(jìn)針時務(wù)必使針身垂直脊背平面；掌握進(jìn)針的深度有時會在正規(guī)操作情況下穿刺無法成功，此時應(yīng)特別注意詢問患者有無經(jīng)歷腰椎區(qū)域的外傷與手術(shù)史，必要時可做腰骶椎X線或MRI檢查腰椎穿刺指征——適應(yīng)癥

◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，做腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查以明確診斷和鑒別診斷

◆腦血管疾病，鑒別出血性抑或缺血性

◆腦外傷后鑒別腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等

◆格林—巴利綜合征，腦部手術(shù)后及某些顱內(nèi)腫瘤、變性疾病等取腦脊液檢查

◆脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查，疑有椎管阻塞做動力學(xué)試驗

◆特殊造影檢查

◆椎管內(nèi)用藥及減壓引流等治療

◆眼底視乳頭水腫，顱內(nèi)高壓明顯，早期腦疝，后顱窩占位病變者

◆穿刺部位有皮膚、軟組織感染、腰椎骨畸形、破壞或有結(jié)核感染者

◆生命體征不穩(wěn)定，垂危、休克或躁動不安者

◆有顱底骨折腦脊液漏者

◆高頸髓病變，尤其是疑有壓迫者應(yīng)慎做壓頸試驗腰椎穿刺指征——禁忌癥(相對)

腰穿注意事項

應(yīng)通過觀察病人意識、精神狀況、眼底、生命體征等疾病發(fā)生發(fā)展過程并結(jié)合CT/MRI影像學(xué)檢查綜合考慮如有顱壓高，且估計為腦彌漫性病變?nèi)缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染，為進(jìn)一步診治，可以按下列方法慎重穿刺：

◆

穿刺前半小時內(nèi)先脫水

◆

穿刺時選細(xì)針，成功后退出針芯至針尾后迅速接測壓表

◆

測壓表連針身一起迅速拔出，針眼用消毒方紗壓迫

◆

取測壓接管內(nèi)的腦脊液送檢

◆

操作要快速，并嚴(yán)密觀察病人的情況

◆術(shù)后根據(jù)壓力情況調(diào)整醫(yī)囑，并密切觀察病情變化是否腰穿？◆易被污染而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性◆細(xì)胞破壞、變形、消失，纖維蛋白凝結(jié)，影響計數(shù)及細(xì)胞學(xué)檢查◆

糖因細(xì)胞、微生物等耗解而降低◆致病菌如隱球菌、腦膜炎雙球菌等可溶解死亡腰穿后腦脊液應(yīng)立即送檢，放置過久會造成

左側(cè)臥位—袖帶纏頸接血壓計—腰穿（成功后不放腦脊液）—接測壓管（或測壓表）—助手壓病人腹部持續(xù)20秒放松（期間每隔5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力，直到恢復(fù)初壓并穩(wěn)定30秒為止）—血壓計袖帶充氣加壓并保持至20mmHg持續(xù)10秒放氣（從加壓起每隔5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力值，直到穩(wěn)定30秒不變?yōu)橹梗僖来渭訅褐?0mmHg和60mmHg，均保持10秒后放氣，依前法每隔5秒記錄各次腦脊液上升及下降壓力值，到穩(wěn)定30秒不變?yōu)橹梗眯》礁窦埨L制完整的壓力曲線圖，重點比較壓力曲線上升與下降的時間及其下降的坡度變化

注意：當(dāng)加壓至60mmHg時，一般腦脊液壓力可達(dá)400mmH2O，患者可產(chǎn)生較明顯不適感，故壓頸試驗加壓不能高于80mmHg，以免動脈血流受阻造成腦缺血腦脊液動力學(xué)檢查（Stookey壓腹試驗和Queckenstedt壓頸試驗）

增加腹壓腦脊液壓力均勻上升，解除腹壓后能迅速回到初壓；頸部加壓到20mmHg及40mmHg時，腦脊液壓力可迅速上升至200mmH2O以上，除去頸部壓力后又能迅速降回初壓；放腦脊液后其壓力大致不變或略低——椎管通暢無阻增加腹壓時腦脊液壓力上升，除去腹壓后可回到初壓；頸部加壓至20mmHg及40mmHg時，腦脊液壓上升較慢，壓力值較低，去除頸部壓力后壓力下降較慢，常常不能回到初壓水平；放腦脊液后壓力下降較快，且終壓低于初壓——椎管有部分阻塞增加腹壓時腦脊液壓力上升，去除腹壓后下降；頸部加壓至60mmHg后腦脊液壓力亦無明顯變化；放腦脊液后終壓顯著下降——椎管有完全阻塞可能若壓一側(cè)頸靜脈腦脊液壓力上升，壓另一側(cè)不上升——提示不上升側(cè)有可能存在顱內(nèi)靜脈竇閉塞（如乙狀竇靜脈血栓形成），此為Tobey-Ayer氏試驗?zāi)X脊液初壓正常，當(dāng)放出5ml腦脊液后，壓力下降大于50mmH2O時，也應(yīng)考慮有椎管阻塞的可能放出一些腦脊液后壓力下降很少，很快壓力又恢復(fù)到初壓水平——提示有交通性腦積水或顱內(nèi)壓增高可能腦脊液動力學(xué)檢查結(jié)果的臨床分析阿亞拉（Ayala）指數(shù)可用于說明腦脊液量與壓力間的變化關(guān)系，計算公式為腦脊液終壓×放液量

Ayala指數(shù)=——————————

腦脊液初壓

Ayala指數(shù)正常值為5.5~6.5，指數(shù)值小于5，表明蛛網(wǎng)膜下腔容積變小，提示有椎管梗阻或顱內(nèi)占位的可能；指數(shù)值大于7，表明蛛網(wǎng)膜下腔容積擴大，提示有交通性腦積水、腦萎縮和漿液性腦膜炎的可能側(cè)臥位腦脊液壓力高于200mmH2O以上應(yīng)視為顱內(nèi)壓增高，任何使腦組織體積增大或腦脊液分泌量增加吸收減少的病變均可造成顱內(nèi)壓增高——顱內(nèi)占位病變，尤以后顱窩腫瘤占位可明顯增高顱內(nèi)壓（顱腦炎癥外傷出血梗死、心力衰竭、敗血癥、中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等致腦水腫）應(yīng)注意：患者躁動、精神高度緊張、頸屈曲過度、腹肌緊張、咳嗽等均可造成腦脊液壓力增高假象，應(yīng)使患者安靜，身體放松，頭稍伸直后再測壓側(cè)臥位腦脊液壓力低于60mmH2O稱顱內(nèi)壓降低，腦脊液循環(huán)受阻或分泌量減少可造成顱內(nèi)壓降低——檢查時穿刺針位置不當(dāng)或針有堵塞，脫水劑使用不當(dāng)造成嚴(yán)重脫水或休克狀態(tài)，脊髓腫瘤、椎間盤病變壓迫、粘連性脊髓蛛網(wǎng)膜炎等造成椎管部分或完全性阻塞，顱腦外傷致腦脊液漏腦脊液動力學(xué)檢查結(jié)果的臨床分析(續(xù))正常腦脊液為無色透明水樣液體，除人為穿刺外傷引起的血性腦脊液外，腦脊液出觀任何顏色或透明度異常均應(yīng)視為病理性，但新生兒腦脊液黃色可為生理性外觀性狀學(xué)檢查腦脊液實驗室檢查——主要與穿刺損傷性出血鑒別●如為蛛網(wǎng)膜下腔出血，三管試驗均勻血性，靜置不凝固，離心后上液黃色，因含鐵質(zhì)上液潛血聯(lián)苯胺試驗(+)，鏡下多見皺縮紅細(xì)胞●如為損傷性出血，三管試驗初為血性，逐漸變淡轉(zhuǎn)為無色透明，離心后上清為透明水樣，因無鐵質(zhì)上液潛血聯(lián)苯胺試驗(-)，鏡下紅細(xì)胞形態(tài)完整注意：同樣可見部分皺縮紅細(xì)胞，因為腦脊液鹽基濃度為163毫當(dāng)量／升，略大于血漿鹽基濃度(155毫當(dāng)量／升)，當(dāng)血液與腦脊液混和后，紅細(xì)胞在高滲溶液中會很快出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象

紅色●腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血5～6小時紅細(xì)胞破壞可逐漸產(chǎn)生黃變，48小時明顯，3周后消失●由于椎管阻塞或癌腫浸潤致腦脊液蛋白增高，產(chǎn)生梗阻性和郁滯性黃變癥，與出血性黃變癥不同點在于蛋白量極高，當(dāng)腦脊液蛋白量超過1500mg/L時，腰穿采集腦脊液可以發(fā)生自發(fā)性凝固，稱為Froin氏現(xiàn)象●嚴(yán)重黃疸（血清膽紅素>150mg/L）或來自血液中的其他黃色物質(zhì)如胡蘿卜素、脂色素等由于血腦屏障的病理性改變（如腦膜炎）彌散入腦脊液的影響黃色外觀性狀學(xué)檢查●腦脊液中蛋白及白細(xì)胞含量很高(每立方毫米在500以上)，或有大量細(xì)菌如腦膜炎雙球菌存在時可以呈現(xiàn)乳白色混濁●綠色混濁主要見于綠膿桿菌性或急性肺炎雙球菌性化膿性腦膜炎●病理性腦脊液放置6~8小時后出現(xiàn)蛛網(wǎng)狀或毛玻璃樣薄膜，是由于纖維蛋白素滲出增多所致，多見于結(jié)核性腦膜炎褐色或黑色混濁主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜黑色素瘤的侵犯外觀性狀學(xué)檢查生化學(xué)檢查葡萄糖●腦脊液中的葡萄糖來源于血液，正常值為2.5～4.4mmol／L（50~75mg／d1），其含量約為血糖的1/2～2/3，低于2.25mmol／L（45mg／d1）為異常注意：兒童與新生兒腦脊液中葡萄糖含量較成人略高，可達(dá)3.3～5.0mmol／L（60~90mg／d1），但無明顯臨床意義●血糖含量、血腦屏障的完整性以及腦脊液中糖被酵解的程度，是影響腦脊液中糖含量的主要因素（應(yīng)同時查血糖水平）腦脊液中葡萄糖降低較有意義，見于●化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎時，被破壞的腦膜細(xì)胞釋放出葡萄糖酵解酶，將糖酵解為乳酸，使糖含量降低；感染可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝改變，其代謝產(chǎn)物抑制了血腦屏障的膜攜帶運轉(zhuǎn)功能，使從血液進(jìn)入腦脊液的葡萄糖量減少●癌腫，尤其是腦膜癌病，由于癌細(xì)胞代謝活躍，可將葡萄糖迅速酵解；而癌細(xì)胞本身就能使碳水化合物發(fā)生不正常代謝，并可以阻止糖通過血腦屏障。癌腫轉(zhuǎn)移時，糖含量可降至零●腦的囊蟲病、血吸蟲病、肺吸蟲病、弓形體病等寄生蟲感染●各種原因引起的低血糖癥如胰島細(xì)胞瘤、糖尿病患者胰島素使用過量等均可致腦脊液糖含量降低●其它如神經(jīng)梅毒、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病、鼻咽癌、高頸位脊髓病變的深度X線或60Co放射治療，或腦脊液留置太久等，均可引起腦脊液糖降低●腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)者。其原因可能是血液直接進(jìn)入腦脊液；或血液刺激下丘腦、丘腦室旁核、第Ⅳ腦室底迷走核，引起腦脊液糖含量增高●急性顱腦損傷、一氧化碳中毒、缺氧性腦病、彌漫性腦軟化等引起下丘腦損傷，產(chǎn)生碳水化合物代謝障礙，可致腦脊液糖含量升高●糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害如糖尿病性腦脊髓病變、糖尿病昏迷、糖尿病性周圍神經(jīng)病變等，腦脊液糖含量可增高，最高可達(dá)11mmol／L(200mg／d1)以上●中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染如流行性乙型腦炎、某些病毒性腦膜炎等，腦脊液糖含量可輕度增高●其它可見于早產(chǎn)兒、新生兒時期或高糖輸液時腦脊液中葡萄糖升高見于●腦脊液蛋白質(zhì)來源于血漿和自身合成，正常含量約為血漿濃度的0.5％，且隨不同部位而有差異，腦室0.05～0.15g／L，小腦延髓池0.1～0.25g／L，腰池0.15～0.4g／L●隨年齡不同也有所差別，正常兒童腦脊液蛋白含量0.1～0.2g／L，50歲以上者為0.3～0.4g／L●一般而言，腦脊液總蛋白不超過0.4g／L為正常范圍蛋白質(zhì)生化學(xué)檢查●化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎●椎管阻塞●癌腫侵犯轉(zhuǎn)移●出血性腦血管病●免疫性疾病如Guillan-Barre綜合征●腦脊液蛋白質(zhì)降低多見于低蛋白血癥腦脊液中蛋白質(zhì)升高較有意義，見于腦脊液中蛋白質(zhì)降低多見于低蛋白血癥腦部的各種炎癥、出血、梗塞、腫瘤等破壞血腦屏障，可造成血漿蛋白質(zhì)滲入的增加，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化、亞急性硬化性全腦炎（SSPE）、Guillan-Barre綜合征等可促使腦脊液蛋白質(zhì)自身合成的增多含血腦脊液的蛋白質(zhì)亦增高，為鑒別原腦脊液有無蛋白增高，可用700個/mm3紅細(xì)胞增加10mg／L蛋白量來推算，含血腦脊液的蛋白量減去含紅細(xì)胞折算成的蛋白量，即為原腦脊液蛋白質(zhì)的量腦脊液蛋白質(zhì)中67％為白蛋白、33％為球蛋白，其中包括IgG、IgA、IgM等大分子物質(zhì)。球蛋白的增高可見于變性、梅毒等，白蛋白的增高多見于感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、各類腦炎、腦膜炎等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤則兩者均增高腦脊液中各蛋白質(zhì)的常見檢測方法●潘氏（Pandy）試驗?zāi)X脊液中的球蛋白與飽和石炭酸結(jié)合形成不溶性蛋白鹽，呈現(xiàn)輕度白色絮狀物者為正常情況（+），異常情況有：明顯白色絮狀物者為（++），白色絮狀沉淀者（+++），絮狀凝塊者（++++）●膠金反應(yīng)試驗（膠金曲線）腦脊液中的球蛋白易使膠質(zhì)沉淀，而白蛋白保持混懸狀態(tài)?？捎靡欢康拿倒寮t色膠體金液滴加于10個稀釋的不同梯度濃度標(biāo)本腦脊液管中。正常腦脊液僅含微量球蛋白，不能使膠質(zhì)溶液變色，以此為標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)記為“0”，因此，正常曲線記錄為0000000000。異常的變色標(biāo)記有：呈紅紫色為輕度，標(biāo)記為1；淡紫色或紫色為中度，標(biāo)記為2；依次藍(lán)色為3；微藍(lán)色為4；完全沉淀呈無色者最重，標(biāo)記為5當(dāng)球蛋白增高時，A／G比例改變，形成異常的膠金曲線●蛋白商腦脊液中球蛋白與白蛋白之商為l/3～l/5。蛋白商增高提示腦脊液有球蛋白增高，可見于腦實質(zhì)病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化、麻痹性癡呆、SSPE等。蛋白商降低提示腦脊液白蛋白增高，主要說明腦膜有損害，也可見于椎管內(nèi)壓迫癥、腦瘤等●免疫球蛋白測定正常腦脊液中球蛋白總量僅占44.7％，其中α1球蛋白6.8±2.6％、α2球蛋白9.6％±2.3％、β球蛋白21.6±4.7％、γ球蛋白11.1±2.7％α1α2球蛋白增高多見于細(xì)菌性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性炎癥，如α1α2球蛋白比例倒置對嚴(yán)重動脈硬化癥的診斷有意義，還可見于腦干、頸髓部的膠質(zhì)瘤β球蛋白增高主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的萎縮與退行性病變γ球蛋白中IgG為l2mg／L、IgA為2mg／L、IgM為0.6mg／L，IgM在正常腦脊液中極微量，一般測不到結(jié)核性腦膜炎時，IgA顯著增高；化膿性腦膜炎時IgM可顯著增高，腦脊液中l(wèi)gM增高超過30mg／L可基本排除病毒性感染；IgG增高多見于多發(fā)性硬化、梅毒性腦膜炎等●蛋白電泳腦脊液蛋白電泳與血清蛋白電泳圖相似，主要分為前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β1、β2、γ球蛋白等常用檢測技術(shù)有：紙上蛋白電泳法、醋酸纖維薄膜法和瓊脂糖凝膠法（腦脊液蛋白含量低，須事先濃縮100~200倍）腦脊液與血清蛋白電泳的區(qū)別：腦脊液中有前白蛋白，血清沒有；腦脊液β球蛋白明顯而血清中γ球蛋白明顯（腦脊液中γ球蛋白僅為血清的一半）●

IgG指數(shù)腦脊液IgG指數(shù)是腦脊液與血清中各自IgG和白蛋白之比值的相對值，目的在于排除血清IgG對腦脊液IgG水平的影響，從而確定有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性合成腦脊液IgG的增加

(IgG指數(shù)正常值≤0.58，若＞0.7為異常)

腦脊液IgG/腦脊液白蛋白

IgG指數(shù)=—————————————

血清IgG/血清白蛋白腦脊液蛋白質(zhì)輕度增高或正常，而IgG指數(shù)＞0.7時，提示異常的腦脊液蛋白質(zhì)來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身合成。70％的多發(fā)性硬化患者IgG指數(shù)增高；若腦脊液蛋白質(zhì)異常增高，而IgG指數(shù)＜0.7時，提示異常蛋白質(zhì)主要來源于血液腦脊液與血清中各自白蛋白和IgG之比值分別以QAIb和QIgG表示。QAIb是消除了血清中白蛋白的影響后反映出腦脊液的白蛋白（因白蛋白全在肝臟合成，故血清白蛋白水平較穩(wěn)定，不隨機體組織炎癥、損傷等的應(yīng)激反應(yīng)而波動，其分子量也遠(yuǎn)比IgG?。?；凡血腦屏障受損致腦脊液IgG增加的同時必定伴有腦脊液白蛋白或QAIb的增高。考慮到腦脊液主要來源于血液，應(yīng)用QIgG可排除血清IgG異常水平對腦脊液含量的影響●24小時鞘內(nèi)IgG合成率（mg/d）24小時鞘內(nèi)IgG合成率異常提示異常腦脊液中IgG球蛋白來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。計算公式為：

IgG合成量=5[CIgG—SIgG/369]－(CAIb—SAIb/230)×(SIgG/SAIb)×0.43]CIgG

、SIgG分別為腦脊液和血清的IgG量

CAib、SAIb分別為腦脊液和血清的白蛋白量正常人腦脊液中IgG來