血+液+透+析+濾+過(guò)

血液透析濾過(guò)

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血透中心楊曉濤一、血液透析濾過(guò)原理血液透析濾過(guò)作用原理主要是對(duì)流和彌散。血液濾過(guò)是通過(guò)對(duì)流清除水分和毒素。它較血液透析更接近人體功能。當(dāng)血液進(jìn)入濾光器循環(huán)時(shí)，膜內(nèi)形成正壓，膜外為負(fù)壓，形成跨膜壓（TMP），水分依賴跨膜壓而超濾。而溶質(zhì)的清除是被水同時(shí)帶走（水流動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）。血液透析物質(zhì)的清除是通過(guò)彌散來(lái)實(shí)現(xiàn)，即小分子物質(zhì)（肌酐、尿素氮）通過(guò)半透膜由高濃度到低濃度進(jìn)行擴(kuò)散。血液透析濾過(guò)（HDF）是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，綜合具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，既通過(guò)彌散高效清除小分子物質(zhì)，又可通過(guò)對(duì)流清除中大分子物質(zhì)，是近年來(lái)臨床推崇的高效短時(shí)血液凈化治療模式。二、血液透析濾過(guò)裝置1、血濾器選擇HDF使用的透析器與HF使用的透析器類似，為大孔徑、高通量透析濾過(guò)器。特點(diǎn)：1）生物相容性好。2）截留分子量通常<60000;3）不易吸附蛋白質(zhì)；4）理化性質(zhì)穩(wěn)定。2、血液濾過(guò)機(jī)1）相對(duì)血液透析機(jī)增設(shè)了置換液泵和液體平衡加溫裝置。2）內(nèi)置2到3個(gè)過(guò)濾器。費(fèi)薩尤斯是2級(jí)過(guò)濾，金寶是3級(jí)過(guò)濾。3）過(guò)濾器的作用是凈化置換液。原理是濾過(guò)和吸附。濾過(guò)：截留細(xì)菌及細(xì)菌大分子產(chǎn)物。吸附：截留內(nèi)毒素和小分子致熱源。過(guò)濾器截留能力取決于濾器類型、使用時(shí)間、透析液中細(xì)菌內(nèi)毒素含量。過(guò)濾器壽命是600~900小時(shí)，使用100~150次，每2至3月更換一次。

二、血液透析濾過(guò)裝置3、置換液1）置換液的組成a)置換液：無(wú)菌、無(wú)病毒、無(wú)致熱源內(nèi)毒素＜0.03EU/ml、細(xì)菌數(shù)＜1×10-6cfu/ml。b)置換液的成份：應(yīng)與細(xì)胞外液一致。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。二、血液透析濾過(guò)裝置2）置換液的配制配制方式有以下兩種：a、聯(lián)機(jī)法（on-line）：為目前主要方式，反滲水（超純水）與無(wú)菌濃縮透析液通過(guò)比例泵配制成置換液，再經(jīng)過(guò)濾后輸入體內(nèi)。b、用靜脈輸液制劑制作：因價(jià)格昂貴，臨床基本不使用。二、血液透析濾過(guò)裝置三、治療方式（一）治療方式：前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）透析液流速（500～800ml/min）（二）置換液補(bǔ)充途徑1、前稀釋置換法優(yōu)點(diǎn)：置換液在濾器前A端輸入，血液稀釋阻力小，減少肝素用量。血流量要求相對(duì)低，濾過(guò)量穩(wěn)定，不易在濾過(guò)膜形成蛋白覆蓋層。缺點(diǎn)：溶質(zhì)清除低，消耗置換液多，每次30～50L，價(jià)格較貴。前稀釋最大濾過(guò)速度可與血流一致。三、治療方式2、后稀釋置換法優(yōu)點(diǎn)：置換液在濾器后V端輸入，減少置換液用量,每次15～25L。血液沒有被稀釋，溶質(zhì)相對(duì)前稀釋清除率高。缺點(diǎn)：血流量要求相對(duì)高，易在濾過(guò)膜形成蛋白覆蓋層，水分超濾后血液濃縮，肝素用量多。后稀釋最大濾過(guò)速度為血流的三分之一。三、治療方式3、混合稀釋法完美的稀釋方法。綜合前稀釋法、后稀釋法優(yōu)點(diǎn)，避免兩者缺點(diǎn)。歐洲血液凈化中心提倡將置換液分別在前后稀釋的位置同步進(jìn)行。既有前稀釋法濾器使用壽命高，抗凝劑使用少的優(yōu)點(diǎn)，又具有后稀釋法高清除率。三、治療方式四、血液透析濾過(guò)臨床應(yīng)用（一）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定1、HDF心血管系統(tǒng)耐受性高于血液透析。

血液透析濾過(guò)是及時(shí)補(bǔ)充等滲溶液，體內(nèi)滲透壓變化少，血壓影響小。血液透析是體內(nèi)滲透壓變化大，血壓影響大。（二）清除中大分子毒素清除率遠(yuǎn)優(yōu)于血液透析?？梢郧宄和肝霾荒芮宄闹写蠓肿佣舅兀ǚ肿恿?lt;60000）。如β2微球蛋白、甲狀旁腺激素、炎癥介質(zhì)、磷、骨鈣素（分子量5800）、肌紅蛋白（分子量17200）等。可以改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，增進(jìn)食欲，減少透析相關(guān)的淀粉樣變，緩解繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，改善貧血。四、血液透析濾過(guò)臨床應(yīng)用（三）適應(yīng)癥1、高血壓患者對(duì)容量依賴型高血壓效果好。對(duì)非容量依賴型，對(duì)降壓藥物有抵抗的，透析中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的高血壓患者（血壓居高不下，惡心嘔吐、頭痛欲炸、痛苦不堪），應(yīng)用血液濾過(guò)更有利于血壓的控制。（建議開始連續(xù)3次HF，然后持續(xù)3個(gè)月每周1次HF，2次HD，再每周3次HD）。此時(shí)應(yīng)用降壓藥有效，透析中狀況良好。四、血液透析濾過(guò)臨床應(yīng)用四、血液透析濾過(guò)臨床應(yīng)用2、低血壓患者

特別是老年患者對(duì)血液透析耐受性差，自主神經(jīng)功能混亂，心肌病變、糖尿病，低血壓發(fā)生率高。3、有明顯中分子毒素積聚而致神經(jīng)病變、視力模糊、皮膚瘙癢等。4、與透析相關(guān)的積液或腹水。血壓透析對(duì)積液或腹水治療效果差，可改用HF或HDF。5、肝性腦病患者。6、藥物中毒者。7、高磷血癥者。HDF清除磷遠(yuǎn)大于HD。8、多臟器功能障礙者。ARDS、低氧癥狀。四、血液透析濾過(guò)臨床應(yīng)用五、護(hù)理HDF已成為常規(guī)的治療模式，在常規(guī)的HD同時(shí)每周或者每?jī)芍苓M(jìn)行一次HDF。我們護(hù)士要充分了解它的治療原理、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及并發(fā)癥，熟練掌握它的操作規(guī)程，有針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)和護(hù)理?；颊邷?zhǔn)備：1、對(duì)患者進(jìn)行體格檢查及全面評(píng)估，包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)及酸堿平衡、Hb、凝血功能等指標(biāo)。2、首次接受HDF（沒做過(guò)HD）,醫(yī)生要向患者和家屬解釋治療的目的和風(fēng)險(xiǎn)，簽署各種知情同意書。3、治療前應(yīng)檢測(cè)患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。4、建立血管通路臨時(shí)性血管通路：中心靜脈導(dǎo)管；永久性血管通路：動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺、移植血管、中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管等。五、護(hù)理5、評(píng)估干體重2次治療期間體重