胃賁門癌護(hù)理和查房電子版

賁門癌（噎膈病）

護(hù)理查房【概述】

賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。病因1.地域環(huán)境及飲食生活因素；2.幽門螺旋桿菌感染；3.癌前病變和癌前狀態(tài)；4.遺傳因素。分型髓質(zhì)型：最常見蕈傘型潰瘍型縮窄型：惡性程度最高臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。哽噎。停滯常通過飲水而緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。中晚期進(jìn)行性吞咽困難。逐漸消瘦、貧血、無力及營(yíng)養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經(jīng)可發(fā)生聲音嘶啞；侵犯主動(dòng)脈、潰爛破裂時(shí)，可引起大量嘔血；侵犯氣管，可形成氣管食管瘺；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，嚴(yán)重者有腹水癥。確診胃癌的檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷浸潤(rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段治療

胃癌以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。胃癌手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)、短路手術(shù)等。內(nèi)鏡治療：纖維胃鏡直視下行激光。微波、電灼等治療。其他治療：放射治療、化學(xué)治療及支持療法等。病史一般資料：黃德珍，女，64歲，15床，已婚，主訴：進(jìn)食梗咽2月余?，F(xiàn)病史：患者4月前在無明顯誘因下開始出現(xiàn)咽部異物感，于2月前出現(xiàn)進(jìn)食干飯、饅頭哽噎，無疼痛，無嘔吐，進(jìn)食稀飯及飲水無哽噎無食欲減退仍未就診，以后哽噎感漸重。5月20號(hào)入我院門診胃鏡示：胃賁門腺癌，為進(jìn)一步治療而收住。病程中患者無嘔吐、黑便，近一月體重減輕，二便通暢，飲食睡眠差，無發(fā)熱，無咳嗽，無胸悶。病史體格檢查：T36.5℃，P70次/分，R18次/分，Bp110/80mmHg，查體：神志清楚，消瘦貌，口齒欠清。左鎖骨上淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，雙肺聽診呼吸音稍粗，腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動(dòng)波，中上腹存有壓痛，無反跳痛。肝臟脾臟肋下未觸及，全腹未觸及明顯包塊，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/每分。雙下肢無浮腫。病史

輔助檢查電子胃鏡示：胃賁門癌胃竇部炎性息肉十二指腸球部潰瘍（疤痕期）病理診斷：賁門腺癌，胃竇粘膜中度慢性淺表性炎，有活動(dòng)病史既往史:體健，3年前有右大隱靜脈曲張手術(shù)史個(gè)人史：無吸煙、偶有飲酒習(xí)慣。家族史：否認(rèn)家族遺傳史。社會(huì)支持系統(tǒng)：家人關(guān)心，經(jīng)濟(jì)狀況良好。中醫(yī)辨證患者以“進(jìn)食哽噎兩月余”為主苦，辨病當(dāng)屬“噎膈病”。患者吞咽梗塞而痛，水飲可下，食物難進(jìn)，食后復(fù)出，胸背灼痛，形體消瘦，肌膚枯燥，五心煩熱，證屬“凈虧熱結(jié)”。術(shù)前治療2013-5-259：00外護(hù)二級(jí)、半流質(zhì)、保護(hù)胃黏膜等治療，完善各項(xiàng)輔助檢查.2013-5-279:00醫(yī)囑定明上午行賁門Ca根治術(shù)，于完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：麻會(huì)、皮潔、術(shù)前禁食水、留置導(dǎo)尿、清潔灌腸、備濃縮紅細(xì)胞、留置胃管等。術(shù)后治療

2013-5-2814:30在全麻下行賁門癌根治術(shù)，術(shù)畢，于18:20安返病房，神清，切口敷料外觀干燥，予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，示生命體征平穩(wěn)。保留胃腸營(yíng)養(yǎng)管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根，均通暢引流中，其中腹腔引流管引流出血性液體約10ml,導(dǎo)尿管引流出淡黃色尿液約300ml，與妥善固定，明確標(biāo)識(shí)。術(shù)后治療2013-6-3遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)，拔除導(dǎo)尿管，聽診腸蠕動(dòng)恢復(fù)，醫(yī)囑開始予以鼻飼瑞素500ml，50ml/h，患者肛門排氣，訴偶有腹脹，適當(dāng)增加鼻飼量至1000ml，予間斷低速鼻飼。保留腹腔引流管通暢，引流出少許淡血性液體。2013-6-7遵醫(yī)囑予拔除腹腔引流管，予以少量飲水，患者訴無特殊不適。2013-6-8遵醫(yī)囑予拔除胃腸營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)予流質(zhì)飲食。術(shù)后治療2013-6-13遵醫(yī)囑予奧沙利鉑+5fu首次化療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)胃、補(bǔ)液等支持治療。2013-6-18遵醫(yī)囑予出院，定期隨訪。護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.合理安排病室，安靜安全，溫濕度適宜。2.做好解釋工作，告知患者及家屬術(shù)前治療及準(zhǔn)備的必要性，如鍛煉床上排便、有效咳嗽等。遵醫(yī)囑合理安排術(shù)前各項(xiàng)治療及相關(guān)檢查，保證患者充足的睡眠與休息。3.飲食宜清淡的半流質(zhì)，忌辛甘肥厚過硬之品，多飲水，保持二便通暢。4.耐心診治，勿急勿躁，調(diào)暢情志，避免情志傷及心神?；颊?013年5月28日14:30在全麻下行胃癌根治術(shù),于18：35分返回病房。護(hù)理術(shù)后一般護(hù)理1．生命體癥的觀察。2．體位安置：予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與循環(huán)。3．指導(dǎo)鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4．做好胃腸減壓護(hù)理，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。5．正確記錄24小時(shí)出入量，合理輸液，避免水、電解質(zhì)的失衡。護(hù)理術(shù)后一般護(hù)理6．飲食宣教：術(shù)后禁食3—5天，待胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，以易消化飲食稀飯為好。7．鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥。8．胃Ca患者術(shù)后化療期間做好化療宣教，發(fā)生不良反應(yīng)對(duì)癥處理，同時(shí)應(yīng)注意血象的變化。術(shù)后問題及護(hù)理措施1．P：疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

I：1.幫助病人找出減輕疼痛的方法，分散注意力，如：聽輕音樂，看平日關(guān)注的電視節(jié)目、與家人及病友聊天，轉(zhuǎn)移其注意力。2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。3.保持各引流管通暢，減少分泌物對(duì)傷口的刺激，及時(shí)更換敷料而減輕疼痛。4.遵醫(yī)囑針刺足三里、內(nèi)關(guān)、陽陵泉等穴，或雙側(cè)耳穴埋籽取交感、皮質(zhì)下、神門等穴，必要時(shí)用止痛劑。

O：患者自感疼痛減輕，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，從而緩解疼痛。術(shù)后問題及護(hù)理措施2.P：清理呼吸道能力下降與懼痛，活動(dòng)無耐力有關(guān)I：1.給予低流量持續(xù)吸氧，2L每分，保持濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水充足,氣道濕潤(rùn)。2.給予定時(shí)口腔護(hù)理，溫水漱口。3.囑患者做深而慢的呼吸及縮唇呼吸，鼓勵(lì)患者正確咳嗽排痰，再次演示正確方法，每2個(gè)小時(shí)坐起協(xié)助拍背咳嗽。4.嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難，紫紺加重，煩躁不安，意識(shí)障礙等呼吸道梗阻的情況發(fā)生。5.聽診呼吸音及痰鳴音，觀察咳痰情況，必要時(shí)行霧化吸入。6.必要時(shí)給予吸痰。O：患者能自行有效咳嗽、間斷咳痰，呼吸道通暢，未發(fā)生嚴(yán)重缺氧情況。術(shù)后問題及護(hù)理措施3．P：潛在并發(fā)癥：出血

I：1.保持負(fù)壓引流（胃管及腹腔引流管）持續(xù)通暢，術(shù)24-48H內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量，如短時(shí)間（1-2H）引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼白），提示有活動(dòng)性出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

術(shù)后問題及護(hù)理措施

2.密切觀察生命體征變化，每小時(shí)測(cè)BP、P、R至平穩(wěn)，注意腹部傷口情況，有無較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。3.保持合適的體位，盡量減少搬動(dòng)病人。4.根據(jù)病情需要及時(shí)準(zhǔn)確給予止血藥應(yīng)用。O：患者無出血。術(shù)后問題及護(hù)理措施4.P：潛在并發(fā)癥：感染I：1.留置胃管及尿管期間，每天口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗Bid。2.嚴(yán)密觀察頸部切口有無滲液，敷料及胸腹帶是否干燥，如有污染潮濕，予及時(shí)換藥更換引流瓶應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。3.嚴(yán)密觀察體溫變化，體溫過高時(shí)予溫水擦浴，高于38。C，遵醫(yī)囑針刺大椎、曲池等穴。4.控制陪客，減少人員流動(dòng)。5.保持室內(nèi)空氣的溫濕度，預(yù)防感冒。6.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。O：留置管道期間沒有發(fā)生感染。術(shù)后問題及護(hù)理措施5．P：潛在并發(fā)癥：吻合口瘺I:1.保持負(fù)壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流液色、質(zhì)、量，開放流質(zhì)及半流質(zhì)飲食后尤其要注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量，若術(shù)后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有漏的可能。2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

術(shù)后問題及護(hù)理措施

3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。4.給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。5.局部皮膚護(hù)理：注意保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥。6.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染。

O：患者沒有出現(xiàn)吻合口漏。術(shù)后問題及護(hù)理措施6.P：潛在并發(fā)癥：由早期禁食水、化療藥物刺激引起頻繁嘔吐、體液不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

I：1.禁食水期間，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液液體及靜脈營(yíng)養(yǎng)，以維持機(jī)體所需的能量，必要時(shí)輸血漿或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.化療期間，選擇高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物為佳，鼓勵(lì)病人少食多餐。飲食要多樣化，盡量用食物的色、香、味誘導(dǎo)病人進(jìn)食。另外，針對(duì)化療引起的熱毒、傷陰、耗氣的癥狀，可多食用一些益氣養(yǎng)陰的食物，如西瓜、梨、桃、烏梅、蘆根等。同時(shí)可選四君子湯以健脾運(yùn)氣，紅棗山藥山楂粥以補(bǔ)血養(yǎng)胃。3.化療藥物刺激胃腸道引起惡心時(shí)，可間斷服用一些開胃零食，如山楂、話梅、杏肉等。也可按壓內(nèi)關(guān)穴，姜汁滴舌，耳穴埋籽取胃、神門等穴以降逆止吐。

O:患者營(yíng)養(yǎng)尚可，未有營(yíng)養(yǎng)不良癥狀出現(xiàn)。術(shù)后問題及護(hù)理措施7.P:潛在并發(fā)癥：由長(zhǎng)期臥床體位不變導(dǎo)致的壓瘡和化療藥物外滲引起的局部皮膚紅腫破潰

I:1.保持床單位整潔舒適，必要時(shí)使用氣墊床。2.協(xié)助病人勤翻身，每1-2h改變一次體位，溫水擦浴受壓部位皮膚，對(duì)于壓瘡好發(fā)部位予軟墊襯托。3化療藥物使用期間，應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意局部穿刺部位有無紅腫刺痛。一旦發(fā)現(xiàn)外滲，應(yīng)立即停止液體輸入，根據(jù)化療藥物的性質(zhì)，采取相應(yīng)的措施，如注射封閉（利多