十五章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理

胃十二指腸疾病病人的護(hù)理邵力偉學(xué)習(xí)要點(diǎn)胃十二指腸潰瘍的臨床特點(diǎn)、手術(shù)適應(yīng)癥胃十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、治療原則胃大部切除術(shù)概念及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理胃癌臨床特征、治療原則胃十二指腸疾病病人的整體護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要胃的解剖生理胃位于腹腔左上方，為一弧形囊狀器官，上連食管，入口為賁門，出口為幽門，連接十二指腸。胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。肌層在賁門和幽門處均增厚形成賁門和幽門括約肌。第一節(jié)解剖生理要點(diǎn)胃的解剖生理

胃位于腹腔左上方，為一弧形囊狀器官，上連食管，入口為賁門，出口為幽門，連接十二指腸。胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。肌層在賁門和幽門處均增厚形成賁門和幽門括約肌。

旅客發(fā)生緊急情況時(shí)的處置

創(chuàng)胃腺細(xì)胞

黏膜層有豐富的腺體，由功能不同的細(xì)胞組成：①主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原。②壁細(xì)胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。③黏液細(xì)胞，分泌堿性黏液，有保護(hù)黏膜，對(duì)抗胃酸腐蝕的作用。胃底和胃體腺由主細(xì)胞、壁細(xì)胞和黏液細(xì)胞組成，而胃竇只含黏液細(xì)胞。④胃竇部腺體除主細(xì)胞和粘蛋白原分泌細(xì)胞外，還有G細(xì)胞，分泌促胃液素、D細(xì)胞分泌生長抑素。⑤胃底部尚有功能不明的嗜銀細(xì)胞。胃的血供胃的血供：豐富動(dòng)脈：胃后動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈靜脈：與同名動(dòng)脈伴行胃的淋巴引流胃的神經(jīng)胃的生理胃是貯存食物和消化食物的重要臟器，具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能?；旌闲允澄飶倪M(jìn)食至胃完全排空約需4～6小時(shí)。胃液由壁細(xì)胞和非壁細(xì)胞分泌的成分組成。壁細(xì)胞分泌鹽酸，而非壁細(xì)胞分泌的成分幾乎相當(dāng)于細(xì)胞外液，呈堿性，Na＋是主要離子。胃液分泌可分為自然分泌（消化間期分泌）和刺激性分泌（消化期分泌）。十二指腸的解剖十二指腸位于幽門和空腸間，長25cm左右，形成C狀包繞胰頭分四部球部:是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位降部:后內(nèi)側(cè)中下1/3是膽總管和胰管的共同開口水平部:腸系膜上動(dòng)、靜脈在水平部的末端前方下行升部:十二指腸懸韌帶是十二指腸與空腸分界的解剖標(biāo)志十二指腸的生理十二指腸能分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶，如腸蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等，還能分泌促胃液素、腸抑胃肽、縮膽囊素等。第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍是指胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，也稱消化性潰瘍。常見病、多發(fā)病，多見于男性青壯年，大部分可以內(nèi)科治療痊愈。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻、胃潰瘍惡性變以及藥物治療無效的潰瘍病?！静∫颉繚儾〉牟∫蜉^復(fù)雜，主要致病因素是胃酸分泌過多與胃黏膜屏障受損。幽門螺桿菌致消化性潰瘍的原因是感染胃黏膜炎癥反應(yīng)、釋放促胃液素的反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙，并且抑制生長抑素釋放，促進(jìn)胃酸分泌。其他，持續(xù)強(qiáng)烈的精神緊張、憂慮、過度腦力勞動(dòng)都與潰瘍發(fā)病有一定關(guān)系?！静±怼勘静儆诼詽?，多為單發(fā)，表現(xiàn)為位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形缺損，直徑通常小于2cm，可深達(dá)肌層，較難愈合。若潰瘍向深層侵蝕，可引起出血或穿孔，幽門處較大潰瘍愈合后形成瘢痕可導(dǎo)致幽門狹窄?！九R床特征】具有慢性過程，主要為典型的節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍表現(xiàn)為上腹部饑餓痛，進(jìn)餐后緩解，疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛，且具有周期性發(fā)作的特點(diǎn)。體檢在臍部偏右上方有壓痛。胃潰瘍特點(diǎn)為進(jìn)餐后上腹痛，進(jìn)餐后疼痛不能緩解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并發(fā)癥，壓痛點(diǎn)常位于劍突與臍間的正中線或略偏左。十二指腸前壁小潰瘍常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥：急性穿孔、出血、幽門梗阻、胃潰瘍惡性變癥狀：a、穿孔多發(fā)于夜間空腹或飽食后，b、突發(fā)上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，c、并有生命體征改變感染特點(diǎn)：發(fā)熱、休克視診：表情痛苦，倦曲位，舟狀腹，腹式呼吸減弱或消失觸診：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）叩診：肝濁音界縮小或消失聽診：腸鳴音減弱或消失X線：膈下游離氣體血常規(guī)：WBC及中性粒細(xì)胞腹穿：抽出白色或黃色混濁液體，可含食物殘?jiān)蚰懼毙源┛装Y狀：a、穿孔多發(fā)于夜間空腹或飽食后，b、突發(fā)上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，c、并有生命體征改變感染特點(diǎn)：發(fā)熱、休克體征：視診：表情痛苦，倦曲位，舟狀腹，腹式呼吸減弱或消失觸診：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）叩診：肝濁音界縮小或消失聽診：腸鳴音減弱或消失X線：膈下游離氣體血常規(guī)：WBC及中性粒細(xì)胞腹穿：抽出白色或黃色混濁液體，可含食物殘?jiān)蚰懼甘改c潰瘍大出血1.病因:為潰瘍侵蝕基底血管所致破裂.2.臨床病理特征:潰瘍基底血管破裂→出血→嘔血及柏油樣大便→休克前期或休克期表現(xiàn).血紅蛋白值明顯下降.嘔血、黑便失血表現(xiàn)：大于400ml，面色蒼白、口渴、脈快；大于800ml，休克癥狀：煩躁不安、脈細(xì)速、呼吸急促、血壓下降腹部體征：上腹部輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)纖維胃鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血管造影胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因：

幽門附近潰瘍?cè)谟线^程中，瘢痕組織形成，使幽門狹窄。病理：

梗阻初期（胃排空受阻）↑蠕動(dòng)→、胃壁肌肉代償性增厚病情發(fā)展（胃排空障礙加?。复鷥敼δ堋?、胃高度擴(kuò)張最后→蠕動(dòng)↓、胃內(nèi)容物潴留→嘔吐→水電解質(zhì)營養(yǎng)素?fù)p失→低K低CL性堿中毒。臨床表現(xiàn)a、上腹不適：噯氣酸臭味b、突出表現(xiàn)：嘔吐大量宿食c、營養(yǎng)不良d、腹部體征：胃型和胃蠕動(dòng)波胃鏡檢查：胃內(nèi)大量食物和胃液2.X線鋇餐檢查：已明確幽門梗阻者避免此檢查【治療原則】治愈潰瘍、消除癥狀、防止復(fù)發(fā)外科治療適應(yīng)證胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；胃、十二指腸潰瘍大出血；胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍惡變者。相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥1、頑固性潰瘍；2、經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的或短期內(nèi)復(fù)發(fā)3、過去有穿孔或大出血史現(xiàn)潰瘍?nèi)詾榛顒?dòng)者4、胃潰瘍比十二指腸潰瘍手術(shù)指征掌握較寬。外科治療方法1.胃大部切除術(shù)是最常用的方法。切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)2／3～3／4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)。（1）畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)：胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，多適用于治療胃潰瘍。（2）畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。切除遠(yuǎn)端胃大部后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上段空腸吻合。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰瘍曠置。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)是胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療潰瘍病的原理是：①消除了頭相胃酸分泌；②消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌，術(shù)后胃酸分泌量大大下降。手術(shù)有三種類型：（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：【護(hù)理】護(hù)理評(píng)估詢問病人是否飲酒、吸煙、飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣；藥物使用情況，特別是非甾體類抗炎藥和腎上腺皮質(zhì)激素了解病人性格特征、職業(yè)、工作情況病人有關(guān)疾病的癥狀與體征，潰瘍病有無并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果了解病人經(jīng)歷的手術(shù)名稱、術(shù)中情況。注意觀察病人術(shù)后引流，尤其是胃腸減壓引流液色、質(zhì)、量。病人術(shù)后恢復(fù)情況，有何不適病人胃大部切除術(shù)后有無并發(fā)癥，及時(shí)評(píng)估與處理病人是否及時(shí)得到有關(guān)疾病的健康指導(dǎo)。護(hù)理診斷/護(hù)理問題疼痛：與胃十二指腸粘膜受侵蝕有關(guān)高危險(xiǎn)性傷害：與幽門梗阻、胃腸出血、穿孔等有關(guān)知識(shí)缺乏：與病人及家屬缺乏手術(shù)、康復(fù)知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥：1、術(shù)后胃出血；2、十二指腸殘端破裂與吻合口瘺；3、消化道梗阻；4、傾倒綜合征與低血糖綜合癥；5、吞咽困難；6、胃潴留；7、腹瀉護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

緩解疼痛：應(yīng)用解痙、抗酸藥物；勸告病人禁煙；

特殊準(zhǔn)備：合并幽門梗阻者注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；術(shù)前3天，每晚用300~500ml溫生理鹽水洗胃合并出血者止血、輸血；合并穿孔者應(yīng)禁食、胃腸減壓；合并出血或穿孔者均應(yīng)輸液，嚴(yán)密觀察病情變化增加；若發(fā)生休克，在積極抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，以增加手術(shù)放置胃管應(yīng)在手術(shù)日清晨，使胃保持空虛。飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化的飲食，少食多餐術(shù)后護(hù)理病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給予半臥位預(yù)防肺部并發(fā)癥保持口腔清潔保持有效引流注意飲食與營養(yǎng)預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和處理早期并發(fā)癥術(shù)后出血臨床表現(xiàn)：術(shù)后不斷從胃管內(nèi)吸出新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止。處理：絕大部分可經(jīng)非手術(shù)治療而止血，非手術(shù)治療不能止血或出血量大時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血或胃鏡下止血。胃排空障礙臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)上腹部持續(xù)性飽脹、鈍痛，并嘔吐帶有食物和膽汁的偉業(yè)；迷走神經(jīng)切斷術(shù)后出現(xiàn)胃擴(kuò)張、胃潴留、無蠕動(dòng)波。處理：多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)；機(jī)械性梗阻應(yīng)考慮手術(shù)治療。胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和處理十二指腸殘端破裂臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后3~6天，突發(fā)右上腹劇痛、發(fā)熱、腹膜刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，腹穿可有膽汁樣液體。處理：立即手術(shù)治療；術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，積極糾正水、電解質(zhì)的失衡，給予腸外營養(yǎng)或經(jīng)空腸造口補(bǔ)充營養(yǎng)，給予抗生素抗感染，注意保護(hù)引流管周圍皮膚。輸入袢梗阻急性完全性輸入袢梗阻臨床表現(xiàn)：上腹部突發(fā)性劇痛，嘔吐頻繁，多不含膽汁，量少。上腹偏右壓痛，有時(shí)捫及包塊。處理：需緊急手術(shù)治療。B.慢性不完全性輸入袢梗阻臨床表現(xiàn)：餐后30分鐘左右，上腹突感脹痛或絞痛，伴大量噴射狀嘔吐膽汁樣胃內(nèi)容物，幾乎不含食物，嘔吐后癥狀消失。處理：不全梗阻者，可采取禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療；若無緩解，亦需手術(shù)治療。輸出袢梗阻臨床表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。處理：如不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除病因。吻合口梗阻臨床表現(xiàn)：因吻合口太小或吻合時(shí)胃腸壁內(nèi)翻過多引起，術(shù)后吻合口炎癥水腫可出現(xiàn)暫時(shí)性梗阻。處理：經(jīng)非手術(shù)治療無效者，可手術(shù)解除梗阻。遠(yuǎn)期并發(fā)癥傾倒綜合征A.早期傾倒綜合征