圍手術期處理s

圍手術期處理

Perioperativemanagement

圍手術期處理術前準備術后處理術后并發(fā)癥的防治手術分類急癥手術：需在最短時間內(nèi)進行必要的準備，然后迅速實施手術，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭分奪秒地進行緊急手術，以搶救病人生命。限期手術：手術時間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過久以延遲手術時機，應在盡可能短的時間內(nèi)作好術前準備，如各種惡性腫瘤根除術。擇期手術：應在充分的術前準備后進行手術，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術、一般的良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等。術前準備一般準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓心理準備向患者解釋病情、實施手術的必要性、可能取得的效果、手術的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術后恢復過程和預后以及清醒狀態(tài)下實施手術因體位造成的不適；向家屬解釋疾病的診斷、手術的必要性及手術方式、術中和術后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況、術后治療及預后估計；術前預防感染措施及時處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶；病人在手術前不與患感染者接觸；嚴格遵守無菌技術原則，手術操作輕柔，減少組織損傷；預防性應用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；腸道手術；操作時間長、創(chuàng)面大的手術；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術；涉及大血管的手術；需要置入人工制品的手術；臟器移植術胃腸道準備成人術前12小時禁食，術前4小時禁水，以防因麻醉或手術過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時胃腸減壓；胃腸道手術者，術前1~2日開始進流食，對幽門梗阻病人，需進行洗胃；一般性手術，術前一日作肥皂水灌腸；結(jié)腸或直腸手術，應在術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術后并發(fā)感染的機會。營養(yǎng)不良低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染；如果血漿清蛋白測定值在30~35g/L，應補充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥；高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊準備；血壓過高者，麻醉和手術應激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術；對于原有高血壓病史，進入手術室血壓急驟升高的病人，應與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術性質(zhì)，決擇實施或延期手術。心臟病的種類與手術耐受力非紫紺型心臟病、風濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢-----良好；冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯----較差，必須作充分的術前準備；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術；心臟病注意事項長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術前應予糾正；伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術前應少量多次輸血矯正貧血；有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；心臟病注意事項急性心肌梗死病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術；6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護條件下施行手術；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實行手術呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動后就出現(xiàn)呼吸困難；哮喘和肺氣腫是兩個最常見的慢性阻塞性肺功能不全疾??；凡有呼吸功能不全的病人，術前都應作血氣分析和肺功能檢查；呼吸疾病注意事項停止吸煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；應用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；呼吸疾病注意事項痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪耍g前3--5日，就應使用抗生素，并指導病人作體位引流，促使膿性分泌物排出；麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；呼吸疾病注意事項重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術；急性呼吸系感染者，如擇期手術應推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉；腎功能損害程度的評價測定法輕度中度重度24小時肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7腎功能損害術前準備要點：最大限度改善腎功能；輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當療法處理能較好的耐受手術；重度損害病人需在有效透析療法處理后實施手術糖尿?。ㄐg前）控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況；施行有感染可能的手術，術前應用抗生素；控制血糖在5.6---11.2mmol/L；如果病人應用長效胰島素或口服降血糖藥，術前應改用胰島素皮下注射，每4--6小時一次；糖尿病（術中與術后）手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；取血作空腹血糖測定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；術中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術后根據(jù)每4--6小時尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量；糖尿病根據(jù)每4~6小時尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量；尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素；如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U；如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點，并防治低血鉀；術后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動飲食縫線拆除常規(guī)處理

1.術后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術、檢測方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應用、傷口

護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。2.監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測生命體征（T、P、BP、R、每

小時尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應監(jiān)測

CVP，肺動脈楔壓。常規(guī)處理3.靜脈輸液：⑴術后應接受足夠量靜脈輸液直至進食。⑵用量、成分、速度取決于手術大小、

器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度。⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術后24小時內(nèi)需補給較多的晶體。⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對

休克和膿毒癥病人輸液量的估計。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。⑶決定何時拔除引流。引流物處理乳膠片引流胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓引流留置尿管引流臥位全身麻醉尚未清醒的病人，應平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲而頭痛；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術需要安置臥式。臥位顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；頸、胸手術后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流；腹部手術后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力；脊柱或臀部手術后可采用俯臥或仰臥位；腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位；休克病人應取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位；肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。各種不適的處理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留活動與起床----早期活動優(yōu)點：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進膀胱收縮功能的恢復，減少尿潴留。禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術病人飲食與輸液---非腹部手術一般的體表或肢體的手術，全身反應輕者，術后即可進食；手術范圍大，全身反應明顯者，需待2—4日后方可進食；局麻下手術病人又無任何不適或反應者，隨病人要求而給予飲食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術后3—6小時可根據(jù)病人需要而進飲食；全身麻醉者，應待清醒，惡心、嘔吐反應消失后近食；飲食與輸液---腹部手術尤其是胃腸道手術后，一般需禁食24—48小時，待腸道蠕動恢復，肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開始進半流食，第7—9日恢復普通飲食；禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時間較長，給高價靜脈營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗?？p線拆除時間頭、面、頸部在4—5天拆線；下腹部、會陰部6—7天；胸部、上腹部、背部、臀部7—9日；四肢10—12日；減張縫線14日；青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時可間隔拆線。切口種類清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚可能污染切口（II類切口）：手術時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術縫合、新縫合的切口再度切開者；污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口；切口愈合甲級愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應；乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理；術后并發(fā)癥的防治術后出血發(fā)熱與低體溫術后感染切口裂開術后出血的原因、預防及治療原因：術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落；預防：手術時務必嚴格止血；結(jié)扎務必規(guī)范牢靠；切口關閉前務必檢查手術野有無出血點。治療：再次手術止血。術后出血部位手術切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便泌尿生殖道---血尿體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)