抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所預(yù)防用藥的必要性抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用涉及臨床各科掌握預(yù)防應(yīng)用的適應(yīng)證，合理選用劑量、療程，對于降低高危病人的感染率及提高外科手術(shù)病人的成功率是至關(guān)重要據(jù)國內(nèi)調(diào)查資料，應(yīng)用抗菌藥者占門診處方21－57％，住院病人中約57％，其中大部分用于預(yù)防(>50%)，而并無確切感染證據(jù)。據(jù)近期報告，兒科臨床中各種病毒性傳染病223例中約60％的病例采用了多種抗菌藥，而實際已證實有細(xì)菌性感染并有應(yīng)用抗菌藥指證者僅11例。普通感冒患者中75％用了抗菌藥外科手術(shù)應(yīng)用抗菌藥者占95％預(yù)防用藥的狀況130例麻疹患者，在院外已用抗生素，入院時30.4％繼發(fā)細(xì)菌感染，298例未用抗生素者僅15％發(fā)生感染。63例腦干型脊髓灰質(zhì)炎應(yīng)用抗生素，53％發(fā)生二重感染，對照組未用抗生素，僅16％發(fā)生細(xì)菌并發(fā)癥。32例昏迷患者采用抗生素預(yù)防，14例(43.8%)發(fā)生肺炎，30例未用抗生素，僅6例(20％)繼發(fā)肺炎。上述資料提示在這些患者中預(yù)防用藥，既缺乏指證，也無效果。實用抗感染治療學(xué)，2012.4內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥目的：預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)所致感染預(yù)防用藥的基本原則預(yù)防用藥的對象應(yīng)是在非手術(shù)患者中尚無細(xì)菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群預(yù)防用藥目的只能針對一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥預(yù)防用藥僅限于針對一段特定時間可能發(fā)生的感染原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況可以治愈、緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)病或基礎(chǔ)情況不能治愈或緩解或控制者（如艾滋病等免疫缺陷者）預(yù)防用藥效果有限內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則以下情況原則上不宜常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者對留置導(dǎo)尿管、留置靜脈導(dǎo)管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預(yù)防使用抗菌藥預(yù)防用抗菌藥品種除針對特定病原菌選用窄譜抗菌藥外，應(yīng)選用已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防用藥有效而安全的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價格相對較低。內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

預(yù)防用藥對象:反復(fù)發(fā)作鏈球菌咽炎的兒童及成人，有風(fēng)濕性心臟病兒童患者

預(yù)防用藥方案:芐星青霉素60萬～120萬U肌注，每月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲；風(fēng)濕熱伴心臟炎，無瓣膜病變者用藥10年或至成年風(fēng)濕熱無心臟炎者用藥5年，或至21歲

感染性心內(nèi)膜炎

（IE）預(yù)防用藥對象感染性心內(nèi)膜炎高危患者接受牙科或口腔操作前①人工心瓣膜；②既往有IE史；③心臟移植手術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；④先天性心臟病預(yù)防用藥方案氨芐西林成人2g，兒童50mg/kg,靜滴或肌注,術(shù)前30分鐘內(nèi)給藥；或阿莫西林成人2g，兒童50mg/kg,術(shù)前1h口服，青霉素過敏且不能口服者，頭孢唑啉成人1.0g。兒童50mg/kg,靜滴或肌注或克林霉素成人600mg,，兒童20mg/kg,靜滴或肌注,均在術(shù)前30分鐘內(nèi)給藥流行性腦脊髓膜炎

（流腦）

預(yù)防用藥對象流腦流行時托兒所、部隊、學(xué)校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童預(yù)防用藥方案:利福平口服成人，每次600mg，1月齡以上小兒每次10mg/kg，（1月齡以下小兒每次5mg/kg），均為每12h1次，共4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服500mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg流感嗜血桿菌（b型）腦膜炎

預(yù)防用藥對象患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童；有1例發(fā)病的日間幼托機構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒幼托機構(gòu)中在60天內(nèi)發(fā)病2例以上，且入托對象未接種過疫苗時，應(yīng)對入托對象和全體工作人員預(yù)防用藥預(yù)防用藥方案:利福平口服，成人每日1次，每次600mg，共4日，1月齡以上小兒每日1次口服20mg/kg（不超過600mg/日），共4日結(jié)核病

預(yù)防對象主要為結(jié)核菌素試驗新近轉(zhuǎn)陽性的年輕人，與痰菌陽性活動性肺結(jié)核病人有密切接觸的兒童糖尿病、矽肺患者中結(jié)核菌素試驗陽性者預(yù)防用藥方案:異煙肼成人每日300mg，兒童每日5～10mg/kg，療程9個月陳灝珠、林果為主編，實用內(nèi)科學(xué)第13版，2009，P607

新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

預(yù)防對象產(chǎn)婦有淋病奈瑟菌感染的新生兒預(yù)防用藥方案:出生時0.5～1%四環(huán)素或紅霉素眼藥水或眼膏，或1%硝酸銀眼藥水滴眼同時治療患淋病產(chǎn)婦新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者過去新生兒曾發(fā)生GBS感染，孕期有GBS菌尿癥早產(chǎn)(<37周)，產(chǎn)程中發(fā)熱≥38℃，羊膜早破≥18h藥物選擇：母：分娩時氨芐西林2giv,繼以1gq4h；或青霉素G500萬uiv繼以250萬uivq4h直至分娩青霉素過敏者克林霉素600－900mgivq8h；或紅霉素500mgivq6h直至分娩新生兒B組溶血性鏈球菌(GBS)感染百日咳傳播

預(yù)防對象近期有百日咳患者密切接觸史的7歲以下的兒童和年老體弱者預(yù)防用藥方案:紅霉素每日40mg/kg，分4次口服×2周多西環(huán)素100mgbid×7d

或環(huán)丙500mgbid×7d實驗中暴露于布魯菌屬高危者(接觸量多)多西環(huán)素100mgBid+利福平450－600mg/日×21日低危者(接觸量少)每周2次血清試驗結(jié)果轉(zhuǎn)陽時開始抗菌治療，方案同上或口服SMZ/TMP±利福平實驗中感染的預(yù)防瘧疾預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注進(jìn)入瘧疾疫區(qū)者磺胺多辛與乙胺嘧啶復(fù)方片劑，每14日2片，療程不宜>3個月。小兒1月以上-4歲，每7日服1/4片或每14日服1/2片；4-8歲每7日服1/2片或每14日服1片；9-14歲每7日服3/4片；14歲以上同成人量預(yù)防用藥宜于進(jìn)入疫區(qū)前2周開始至離開后繼續(xù)服藥6周甲型流感流行時易感者

預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注>65歲、住護(hù)理醫(yī)院易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服，1～9歲每日5mg/kg,最高量75mgbid10～65歲100mgbid,>65歲100mgqd在流感流行高峰期應(yīng)用，或用至高危人群中爆發(fā)流行控制腎功能減退者需調(diào)整藥物劑量慢性心肺疾病糖尿病及腎衰等慢性代謝性疾病長期住康復(fù)醫(yī)院者、免疫低下者等乙型流感流行時易感者預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注乙型流感同甲型流感易感人群每年接種疫苗≥13歲者可予奧塞他韋75mgqd,在流行高峰期應(yīng)用，或用于高危人群中爆發(fā)流行控制HIV母嬰傳播的預(yù)防*預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注妊娠36周孕婦孕婦自妊娠36周開始口服ZDV300mg+3TC150mgbid至分娩，在分娩過程中ZDV300mg3小時1次+3TC150mgbid至分娩結(jié)束。產(chǎn)后產(chǎn)婦ZDV300mg+3TC150mgbid，療程7天。新生兒ZDV4mg/kg+3TC2mg/kgbid療程1周

ZDV齊多夫定，3TC拉米夫定，d4T司他夫定NFV奈非那韋，LPV洛匹那韋，PTV利托那韋ATV阿扎那韋，IDV茚地那韋，F(xiàn)TC恩曲他濱TDF替諾福韋，EFV-依法韋侖根據(jù)暴露程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，低、高級別、情況不明暴露程度分級暴露源危險度分級用藥方案(口服4周)Ⅰ低傳染性不需用藥或根據(jù)情況用ZDV+3TC或d4T+3TCⅠ高傳染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ低傳染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATVⅢ低傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATVⅢ高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATVⅠ、Ⅱ、Ⅲ暴露源情況不明ZDV+3TC或d4T+3TCHIV職業(yè)接觸者預(yù)防念珠菌感染

預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注實體器官移植（肝臟、胰腺、小腸）高?；颊叻颠蛎咳?00-400mg（3-6mg/kg）至少7-14日參見ClinicalPracticeGuidelinesforthetreatmentofCandidiasis:2009IDSA.CID48:526-7,2009侵襲性念珠菌病發(fā)病率較高的ICU成人住院高?；颊叻颠蛎咳?00mg（6mg/kg）化療后中性粒細(xì)胞減少患者在誘導(dǎo)化療期間用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mgtid或卡泊芬凈50mgqd,伊曲康唑每日200mg口服亦有效，但耐受性不佳中性粒細(xì)胞減少的干細(xì)胞移植受者在中性粒細(xì)胞減少的危險期使用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mgtid或米卡芬凈50mgqd曲霉感染

預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注實體器官移植受者造血干細(xì)胞移植受者、急性髓性白血病或骨髓異常增生綜合癥患者中具有侵襲性曲霉病高危因素者

藥物：泊沙康唑伊曲康唑口服液和靜脈制劑可能部分有效，但其耐受性限制了該藥的使用參見IDSAClinicalPracticeGuidelinesTeatmentofAspergillosis.CID46:348-92008外科手術(shù)后感染的預(yù)防用藥

全美院內(nèi)感染監(jiān)測(NNIS)資料醫(yī)院感染中外科術(shù)后感染居第2位占醫(yī)院感染的14-16％1986-1996年手術(shù)病人感染率為2.62%(15,523/593,334)SSI為外科最常見的醫(yī)院感染，占38％SSI中2/3為切口感染，1/3為器官或腔隙感染外科醫(yī)院感染死亡病例，77％與SSI有關(guān)，其中93％為嚴(yán)重器官或腔隙感染1980年，Cruse指出每例SSI延長住院約10d,費用增加約＄2,0001992年Marton研究顯示每例延長住院7.3d,費用增加＄3,153手術(shù)前預(yù)防用藥的目的1、降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率2、避免延長住院時間3、降低費用外科手術(shù)后感染病原菌來源：1、空氣、手術(shù)器械敷料等2、醫(yī)護(hù)人員鼻部帶菌3、患者自身鼻腔、皮膚外科手術(shù)的分類手術(shù)種類感染危險度(%)手術(shù)特點預(yù)防用藥清潔（Ⅰ類）1.5-4.2無損傷，無炎癥，手術(shù)無破壞性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，僅用于高危病人清潔-污染（Ⅱ類）<10經(jīng)胃腸道或呼吸道但無明顯溢出蘭尾切除進(jìn)入口咽陰道尿路膽道無感染，微小操作失誤一般需要，尤其危險因素者污染（Ⅲ類）10-20重大操作失誤，自胃腸道較大溢出新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道需要感染（Ⅳ類）20-40已有急性細(xì)菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留；臟器穿孔；糞便污染抗感染治療外科手術(shù)病人感染的高危因素高齡糖尿病各種免疫缺陷患者－腫瘤、化療、血液病、HIV及各種慢性病營養(yǎng)不良各種外科手術(shù)后感染的常見病原菌手術(shù)種類可能的病原菌器官移植術(shù)修復(fù)術(shù)、人工假體植入術(shù)金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）心臟手術(shù)金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）神經(jīng)外科手術(shù)金葡菌、CoNS乳腺手術(shù)金葡菌、CoNS、鏈球菌眼科手術(shù)金葡菌、CoNS、鏈球菌、革蘭陰性桿菌（GNB）骨科手術(shù)金葡菌、CoNS、鏈球菌、GNB非心臟胸部手術(shù)金葡菌、CoNS、鏈球菌、肺炎鏈球菌、GNB血管手術(shù)金葡菌、CoNS各種外科手術(shù)后感染的常見病原菌手術(shù)種類可能的病原菌闌尾切除術(shù)GNB、脆弱擬桿菌等厭氧菌膽道手術(shù)GNB、脆弱擬桿菌等厭氧菌結(jié)腸、直腸、手術(shù)GNB、脆弱擬桿菌等厭氧菌胃、十二指腸手術(shù)GNB、鏈球菌、口咽部厭氧菌頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部粘膜切開者）金葡菌、鏈球菌、口咽部厭氧菌婦科及產(chǎn)科手術(shù)GNB、腸球菌、B組鏈球菌、厭氧菌泌尿外科手術(shù)GNB外科預(yù)防用藥原則

抗菌藥的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌，預(yù)防器官－腔隙感染需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用針對性強、安全、使用方便及價格低廉的品種盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防，避免不必要多藥聯(lián)合對耐甲氧西林葡萄球菌如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，可選用萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格限制其預(yù)防用藥手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時間長，污染機會大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者預(yù)防用藥的選擇安全有效，最好殺菌劑不良反應(yīng)少易于給藥價格低盡可能用窄譜老藥根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液細(xì)胞外液Β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類主要分布于細(xì)胞外液更易在外科感染局部達(dá)有效濃度通常應(yīng)選用對葡萄球菌有效者單藥即可

(常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不宜)

如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時間需較長，但已不屬預(yù)防用藥范圍給藥方案給藥方法：

給藥途徑多數(shù)為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥

給藥時間：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，一般20-30min內(nèi)滴完，保證手術(shù)野暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的藥物濃度萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時給藥為保證術(shù)前用藥時機恰當(dāng)，應(yīng)帶藥入手術(shù)室或術(shù)前準(zhǔn)備室使用預(yù)防用藥維持時間

抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中應(yīng)追加一次清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時清潔-污染（II類切口）的預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時污染（Ⅲ類切口）手術(shù)可酌情延長，原則上不超過72小時延長用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。外科手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

手術(shù)類型切口分類預(yù)防方案備注腦外科手術(shù)（無植入物,不經(jīng)口咽部粘膜）Ⅰ頭孢唑林1-2g靜滴,或頭孢呋辛1.5g靜滴，必要時萬古霉素1.0g靜滴，均為單劑MRSA高發(fā)的高危人群或確定有MRSA定植的患者可選用萬古