改善圍手術(shù)期止血效果

采取措施改善手術(shù)與創(chuàng)傷情況下的圍手術(shù)期止血效果

DEBORAHJ.NEVELEFF;LARRYW.KRAISS,MD愛惜康手術(shù)室護(hù)理學(xué)院每月一談（2010年11月）圍手術(shù)期止血對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要。出血控制不力會(huì)引起嚴(yán)重的不良結(jié)果，包括手術(shù)期延長(zhǎng)、計(jì)劃外輸血、休克、感染、傷口愈合不良、住院期延長(zhǎng)以及死亡。

在手術(shù)與創(chuàng)傷情況下對(duì)出血進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)，需要整個(gè)圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)的仔細(xì)協(xié)調(diào)合作。圍手術(shù)期護(hù)士因其在患者護(hù)理中的重要地位，必須熟知出血過多的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及止血藥、環(huán)境溫度、輸血在手術(shù)患者出血控制中的基本作用。了解局部止血藥的特征、安全性、功效及費(fèi)用，有助于在手術(shù)室內(nèi)對(duì)止血藥進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇。通過循證方法用于實(shí)踐，圍手術(shù)期護(hù)士能對(duì)有效的術(shù)中止血提供支持，從而改善患者轉(zhuǎn)歸。摘要

通過內(nèi)部機(jī)制或臨床干預(yù)達(dá)到圍手術(shù)期止血對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要。

出血控制不力會(huì)引起術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重的不良結(jié)果，包括計(jì)劃外輸血及接觸血液制品的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、休克、感染、傷口愈合不良以及死亡。手術(shù)中止血難度取決于失血量的大小，尤其是在創(chuàng)傷病例中。

出血通常分為輕度出血、中度但可控制的出血以及不可控制的出血。手術(shù)期、住院期延長(zhǎng)，以及其它與圍手術(shù)期出血相關(guān)的護(hù)理問題會(huì)造成護(hù)理成本的增加。

手術(shù)與創(chuàng)傷情況下的監(jiān)護(hù)由外科醫(yī)師組成的多學(xué)科小組、麻醉師、護(hù)士及技術(shù)人員提供，具體組成由手術(shù)類別與患者的臨床狀況決定。由于圍手術(shù)期護(hù)士在患者護(hù)理中的重要作用，因此與止血效果的改善密切相關(guān)。

護(hù)士在手術(shù)室中的責(zé)任包括保持無菌環(huán)境、協(xié)調(diào)患者護(hù)理以及計(jì)劃設(shè)備需求。此外，圍手術(shù)期護(hù)士常協(xié)助評(píng)估術(shù)中出血控制的效果，準(zhǔn)備局部止血藥，并且在必要時(shí)預(yù)定血液制品。

在具有功能性凝血鏈的患者體內(nèi)，凝血過程始于創(chuàng)傷誘導(dǎo)的血管破裂，血管外組織暴露于血細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、凝血因子及其它隨血液流動(dòng)的物質(zhì)。在初級(jí)凝血過程中，血小板活化，粘附于破裂的血管表面并且相互聚集，形成暫時(shí)性栓子。隨后血流中的凝血因子被激活，推動(dòng)一個(gè)基于蛋白質(zhì)的過程，稱為凝血鏈，該鏈生成凝血酶，后者促進(jìn)纖維蛋白的形成。最后，纖維蛋白網(wǎng)與聚集的血小板相結(jié)合，穩(wěn)定血小板栓子，并且在出血部位形成纖維蛋白凝塊，防止進(jìn)一步失血。

凝血鏈?zhǔn)且粋€(gè)復(fù)雜的過程，涉及多種相互作用與凝血因子的活化，這些都是正常凝血功能所必需的（圖1，見下頁）。簡(jiǎn)言之，凝血鏈包括內(nèi)源性通路（例如接觸激活）與外源性通路（例如組織因子），前者可通過部分凝血激活酶時(shí)間進(jìn)行衡量，后者可通過凝血酶原時(shí)間予以衡量。這兩條通路均能激活一條共同通路，使凝血因子X在凝血因子V存在的情況下被活化；凝血酶原隨之被切割，釋放出凝血酶，凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。凝血原理圖1.凝血鏈外源性通路（PT）內(nèi)源性通路（PPT）共同通路組織凝血激活酶磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血凝塊PT=凝血酶原時(shí)間；PTT=部分凝血激活酶時(shí)間。

患者狀況與環(huán)境因素均會(huì)影響血凝塊的形成，血小板異常會(huì)妨礙止血，例如：血小板減少癥，該病癥在接受化療的腫瘤患者中尤為常見。腎衰竭患者的血小板水平正常，但血小板功能因尿毒癥而受到損害?？寡“逅幬镆矔?huì)對(duì)血小板功能造成影響，例如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷，此類藥物常用于降低心臟病發(fā)作與中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，以及外周動(dòng)脈病的治療?？鼓幹委熞鸬哪?jí)聯(lián)異常同樣會(huì)抑制血凝塊的形成，例如肝素或華法林。敗血癥、肝硬化、自身免疫性疾病及消耗性疾病因破壞患者的凝血因子，也會(huì)影響血凝塊的形成。一種較罕見的情況是，患者患有遺傳性凝血功能異常，例如血管性血友病。術(shù)中低體溫是一種抑制血凝塊形成的環(huán)境因素，因?yàn)槟溤诘蜏厍闆r下效率較低。

對(duì)于具有某些術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素（例如體重過低、老年、低血壓、心率過低）的患者而言，低體溫會(huì)造成更大的風(fēng)險(xiǎn)，急性失血的患者更容易出現(xiàn)低體溫。在對(duì)14項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析中，比較了2000多例體溫正常及輕度偏低的手術(shù)患者的失血情況與輸血需求，顯示體溫偏低不到1℃即會(huì)導(dǎo)致術(shù)中失血增加16%（P<0.009），增大輸血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)22%（P<0.027）。頻繁監(jiān)測(cè)體溫與復(fù)溫措施能夠改善低體溫患者的轉(zhuǎn)歸。

通過手術(shù)手段控制所有手術(shù)造成的出血來源，且患者自身凝血系統(tǒng)能夠有效封閉出血的微血管，在這種情況下即達(dá)到最佳止血。此時(shí)無需進(jìn)一步的止血處理，但在手術(shù)室中并非總能達(dá)到最佳效果。圍手術(shù)期止血措施應(yīng)著重于在不借助輸血的情況下達(dá)到滿意的止血效果。

即便在血液制品輸注不可避免的情況下，也應(yīng)采取措施減少失血或加強(qiáng)患者自身止血機(jī)制，以降低輸注量。臨床方案包括采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)控制大血管出血，監(jiān)測(cè)患者生理學(xué)狀態(tài)（例如體溫、pH值），以及使用局部止血藥。

止血的難度與干擾因素取決于出血的嚴(yán)重程度（包括輕度出血、中度但可控制的出血以及不可控制的出血）。采取多種策略均可達(dá)到局部止血，在輕度或中度出血的情況下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以考慮在出血表面直接使用局部止血藥。通過使患者的生理系統(tǒng)達(dá)到自然止血的程度，或使用加壓或包扎的輔助手段，也可達(dá)到止血的目的。凝血方法在某些手術(shù)或創(chuàng)傷的情況下，需要采用全身止血策略。例如，針對(duì)服用華法林的患者，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在圍手術(shù)期對(duì)其使用維生素K，以減輕出血問題。在術(shù)前或術(shù)中使用華法林的患者可能需要輸注魚精蛋白，必要時(shí)需輸注新鮮冷凍血漿、冷凍沉淀品及血小板，以糾治術(shù)前或術(shù)中的凝血功能障礙。凝血因子VII能夠加速血凝塊的形成，可用于緊急情況。在任何情況下都有一個(gè)共同的宗旨，即通過保持患者的正常體溫促進(jìn)止血。低體溫能干擾血液正常凝固，因此，圍手術(shù)期護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者體溫、操作復(fù)溫設(shè)備、必要時(shí)提高室溫以促進(jìn)止血，就顯得尤為重要。酸堿平衡或pH值對(duì)于身體系統(tǒng)的功能至關(guān)重要，同樣會(huì)影響凝血。通過機(jī)械方法或系統(tǒng)方法成功止血能避免輸血，輸血會(huì)使不良臨床轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)增大。一項(xiàng)包括近5000例重癥監(jiān)護(hù)患者的前瞻性、多中心、觀察性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，患者在研究期間輸注的紅細(xì)胞數(shù)與重癥監(jiān)護(hù)室停留期延長(zhǎng)、總住院期延長(zhǎng)、并發(fā)癥數(shù)量增多及死亡風(fēng)險(xiǎn)增大有關(guān)。造成輸血相關(guān)發(fā)病與死亡的首要因素是輸血相關(guān)急性肺損傷，在血小板輸注中的發(fā)生率約為500分之一，在血漿與紅細(xì)胞輸注中的發(fā)生率約為1000到5000分之一。其他主要因素包括血小板細(xì)菌污染，在輸血中的發(fā)生率為2000到3000分之一，以及輸血相關(guān)免疫抑制和輸血相關(guān)循環(huán)負(fù)荷過重。在創(chuàng)傷手術(shù)中達(dá)到并保持止血更為復(fù)雜，在這種情況下，被稱為創(chuàng)傷“致死性三聯(lián)征”的低體溫、酸中毒及凝血功能障礙形成惡性循環(huán)，危害患者轉(zhuǎn)歸。

創(chuàng)傷患者在收治時(shí)常處于低體溫狀態(tài)，從而加重凝血功能障礙，干擾止血。酸中毒可由出血性休克引起，同樣會(huì)促進(jìn)凝血功能障礙，損害凝血機(jī)制。低體溫和酸中毒加重凝血功能障礙，而進(jìn)行中的出血又導(dǎo)致低體溫和酸中毒的持續(xù)存在。圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)特別考慮到這些狀況，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行有效處理。上述情況會(huì)增大止血難度，影響局部止血藥的選擇。在后一部分我們會(huì)討論到，某些止血藥對(duì)患者自身凝血級(jí)聯(lián)完整性的依賴程度要高于其他藥物。在上面所述的臨床情況下，患者自身凝血系統(tǒng)可能難以有效推動(dòng)血凝塊的形成。

當(dāng)傳統(tǒng)手術(shù)方法不能有效止血時(shí)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)可借助局部止血藥進(jìn)行止血，但局部止血藥并不能替代適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。換言之，當(dāng)出血必須通過縫合術(shù)或電外科術(shù)進(jìn)行控制時(shí)，局部止血藥的作用有限。當(dāng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)在處理以下情況時(shí)，可使用局部止血藥：有多個(gè)出血點(diǎn)的破裂表面彌散出血；靠近骨骼的出血；神經(jīng)等精細(xì)結(jié)構(gòu)周圍出血；難以到達(dá)的部位出血；針孔出血以及腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)中出血。多種表面止血藥可供使用，分為四類：機(jī)械性止血藥活性止血藥流體止血藥纖維蛋白粘合劑這些止血藥的功效、對(duì)患者自身凝血系統(tǒng)的依賴程度以及費(fèi)用各不相同。局部止血選擇機(jī)械性止血藥

機(jī)械性止血藥是將局部止血藥制備成具有吸收性的形式，例如海綿或墊片?？晒┻x擇的藥物包括豬明膠（例如Surgifoam?）、牛膠原、氧化再生纖維素（例如Surgicel?）以及微孔球狀多糖。機(jī)械性止血藥需要完整的凝血鏈，以確保藥物使用后最終能產(chǎn)生纖維蛋白。因此當(dāng)出血是由顯著的凝血功能障礙引起時(shí)，這類藥物無效，不應(yīng)使用。機(jī)械性止血藥能加速凝血鏈，促進(jìn)出血控制。

機(jī)械性止血藥可能會(huì)引起某些不良反應(yīng)，圍手術(shù)期護(hù)士能夠預(yù)防或減輕其中某些不良反應(yīng)。

Spotnitz和Burks已對(duì)機(jī)械性止血藥使用中的問題進(jìn)行了廣泛探討。在吸收過程中，如傷口處存在異物，會(huì)導(dǎo)致患者感染。機(jī)械性止血藥吸收液體后會(huì)膨脹，這就要求止血藥的放置位置必須精確。例如，外科醫(yī)師應(yīng)避免將止血藥置于神經(jīng)附近的狹小空間內(nèi)，因?yàn)橹寡幣蛎浐髸?huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能的損傷。相應(yīng)地，機(jī)械性止血藥也不應(yīng)置于脊柱開孔附近，因?yàn)榇颂幨巧窠?jīng)根自脊髓發(fā)出的部位。如果機(jī)械性止血藥必須用于狹小或敏感的部位，應(yīng)在手術(shù)完成時(shí)取出。此外，異物的引入還會(huì)抑制皮膚或骨骼傷口的愈合。機(jī)械性止血藥不能進(jìn)入血液，在使用血液回輸機(jī)時(shí)，圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)注意到這一點(diǎn)。最后，雖然某些機(jī)械性止血藥能安全地與凝血酶聯(lián)用，但纖維素的酸性會(huì)改變微環(huán)境的pH值，從而中和凝血酶及其它封閉劑的功效。臨床醫(yī)師一般應(yīng)在用量盡可能少的情況下達(dá)到理想的效果。圖2.外用凝血酶衍生物血漿來源功效不良反應(yīng)形態(tài)/貯藏費(fèi)用(AWP)牛凝血酶是“金標(biāo)準(zhǔn)”免疫原性（IMC病例）粉末/室溫+混合人凝血酶是等同于牛凝血酶潛在感染液體/冷藏++++重組凝血酶等同于牛凝血酶潛在過敏反應(yīng)粉末/室溫++AWP=平均批發(fā)價(jià)；IMC=免疫介導(dǎo)的凝血功能障礙?；钚灾寡帲ㄍ庥媚福﹫D2列出了3種可供使用的活性止血藥，包括牛凝血酶、混合人凝血酶以及重組凝血酶使用凝血酶能跳過凝血鏈，通過向出血部位直接加入關(guān)鍵的終末產(chǎn)物酶，使外用凝血酶切割纖維蛋白原形成纖維蛋白血凝塊。當(dāng)患者自身凝血系統(tǒng)因肝素化、輕度凝血功能障礙及其它病癥而受到損害時(shí)，凝血酶是一種很實(shí)用的選擇。但在患者有嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)，尤其是低纖維蛋白原血癥患者，此類藥物作為單獨(dú)治療手段效果不佳。外用凝血酶對(duì)局部出血的作用優(yōu)于機(jī)械性止血藥，但通常費(fèi)用也更高。凝血酶在治療中的應(yīng)用已有很長(zhǎng)的歷史，最早在二戰(zhàn)和韓戰(zhàn)期間就有外科醫(yī)師在臨床上使用牛凝血酶。美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）在20世紀(jì)70年代正式批準(zhǔn)了牛凝血酶的使用。但在1996年，F(xiàn)DA要求制造商在包裝說明書上添加黑框警示，標(biāo)明因使用牛凝血酶引起人免疫系統(tǒng)活化而可能導(dǎo)致的術(shù)后出血。警示又進(jìn)一步添加了以下內(nèi)容，即重復(fù)使用牛凝血酶可能會(huì)增大抗體形成的可能性，并建議已有抗體的患者勿使用牛凝血酶。為防止出現(xiàn)免疫原性問題，進(jìn)一步開發(fā)了兩種凝血酶產(chǎn)品，混合人凝血酶和重組凝血酶分別于2007年和2008年獲得FDA的批準(zhǔn)。牛凝血酶和混合人凝血酶均來自于血漿，而血漿是包含多種蛋白的復(fù)雜混合物。牛凝血酶和人凝血酶系采用色譜法從血漿混合物中提純，然后對(duì)其進(jìn)行活化以得到凝血酶。通過改進(jìn)牛凝血酶的純化過程，能盡可能去除雜質(zhì)血漿蛋白，例如活化人免疫系統(tǒng)的凝血因子V。人凝血酶的純化過程重點(diǎn)在于檢測(cè)和排除潛在傳染性病原體，例如肝炎病毒和HIV。重組人血凝素通過采用基因技術(shù)進(jìn)行生產(chǎn)。將人凝血酶原基因?qū)胫袊?guó)倉鼠卵巢細(xì)胞，借助其蛋白質(zhì)合成機(jī)制生產(chǎn)人凝血酶原。在純化過程中，采用來自于蛇蛋白的蛋白酶將凝血酶原切割成為凝血酶。已獲得批準(zhǔn)的凝血酶產(chǎn)品的止血效果大致相當(dāng)。例如在一項(xiàng)3期雙盲比較研究中，隨機(jī)指定401例患者使用重組凝血酶或牛凝血酶。兩組均有95%的患者在10分鐘內(nèi)止血。在一項(xiàng)混合人凝血酶和牛凝血酶的直接比較研究中，也得到了類似的結(jié)果。臨床醫(yī)師在使用外用凝血酶時(shí)應(yīng)特別注意，尤其是所有凝血酶制品都應(yīng)避免在血管內(nèi)使用，因此應(yīng)防止這些藥物被血液回輸機(jī)吸收。不同藥物具有各自特異性的不良反應(yīng)。牛凝血酶的使用與免疫原性問題有關(guān)，因此應(yīng)禁止重復(fù)使用。如前文所述，牛凝血酶的包裝說明書上有黑框警示，指出反復(fù)使用會(huì)增大抗體形成的可能性，已有抗牛凝血酶抗體的患者不得再使用此類藥物。上述建議很難被執(zhí)行，因?yàn)榛颊叩尼t(yī)療記錄可能并不包括以往所有的牛凝血酶使用情況，并且目前在臨床上還沒有適當(dāng)?shù)姆椒▉頇z測(cè)抗體的存在。在過去20年中已有約60例牛凝血酶相關(guān)的免疫介導(dǎo)的凝血功能障礙被報(bào)道。雖然有證據(jù)表明，隨著純化方法的改進(jìn)，免疫介導(dǎo)的凝血功能障礙自2000年來已逐