缺血性卒中診療方案

延安大學(xué)附屬醫(yī)院海量PPT模板免費下載缺血性腦卒中診療方案高亞薦強度和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)（略）腦卒中的識別（略）簡要病史采集（略）醫(yī)務(wù)人員對疑診卒中患者的處理（略）腦病變檢查1.平掃CT:急診平掃CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血,并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤),是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。2.多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血,因此可識別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。3.標(biāo)準(zhǔn)MRI:標(biāo)準(zhǔn)MRI(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R別亞臨床梗死灶,無電離輻射,不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐懼癥)等局限。4.多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間,對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不匹配(PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。然而,目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。血管病變檢查顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因,指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變,特別是狹窄和斑塊很有幫助;TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果,但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn),MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%~100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄,但對遠端或分支顯示不清。DSA的準(zhǔn)確性最高,仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn),但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險。實驗室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查,以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查:1.平掃腦CT或MRI;2.血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì);3.心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;4.全血計數(shù),包括血小板計數(shù);5.凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT);6.氧飽和度;7.胸部X線檢查。病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型,將缺血性腦卒中分為:大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟:1.是否為腦卒中?排除非血管性疾病。2.是否為缺血性腦卒中?進行腦CT檢查排除出血性腦卒中。3.腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。4.能否進行溶栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證。5.病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見:

1.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或MRI檢查(Ⅰ級推薦)。2.在溶栓等治療前,應(yīng)進行頭顱平掃CT檢查(Ⅰ級推薦)。3.應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(Ⅰ級推薦)。4.所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(Ⅰ級推薦)。5.用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)。6.應(yīng)進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦),但在癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi),不過分強調(diào)此類檢查。7.根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(Ⅰ級推薦)。一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查,必要時進行心電監(jiān)護,體溫控制明確發(fā)熱原因,體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱血壓控制病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,24小時后血壓水平基本可反映其病前水平。推薦意見:1.準(zhǔn)備溶栓者,應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。2.缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高,收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病,可予謹(jǐn)慎降壓治療,并嚴(yán)密觀察血壓變化,必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等),最好應(yīng)用微量輸液泵,避免血壓降得過低。3.有高血壓病史且正在服用降壓藥者,如病情平穩(wěn),可于腦卒中24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物。4.腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因,必要時可采用擴容升壓措施。一般處理血糖控制目前公認(rèn)應(yīng)對腦卒中后高血糖進行控制,但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值目前還無最后結(jié)論。推薦意見：

1.血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。2.血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。營養(yǎng)支持應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估,必要時給予營養(yǎng)支持。推薦意見:

1.正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。

2.不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼,持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。

特異性治療一、改善腦血循環(huán)1.溶栓靜脈溶栓：重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)4.5小時內(nèi)尿激酶（UK）6小時內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證:適應(yīng)證:A.年齡18~80歲;B.發(fā)病4.5小時以內(nèi)(rtPA)或6小時內(nèi)(尿激酶);C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時,且比較嚴(yán)重;D.腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;E.患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證:A.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù);近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史,但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E.已口服抗凝藥,且INR>1.5;48小時內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)。F.血小板計數(shù)低于100×109/L,血糖<2.7mmol/L。G.血壓:收縮壓>180mmHg,或舒張壓>00mmHg。H.妊娠。I.不合作。靜脈溶栓的監(jiān)護及處理:A.盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護B.定期進行神經(jīng)功能評估,第1小時內(nèi)30分鐘1次,以后每小時1次,直至24小時C.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐,應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查

D.定期監(jiān)測血壓,最初2小時內(nèi)15分鐘1次,隨后6小時內(nèi)30分鐘1次,以后每小時1次,直至24小時E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù),并給予降壓藥物F.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置G.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT推薦意見:1.對缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))和3-4.5小時(Ⅰ級推薦,B級證據(jù))的患者,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者,盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法:rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注,其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注,其余持續(xù)滴注l小時,用藥期間及用藥24小時內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。2.發(fā)病6小時內(nèi)的缺血性腦卒中患者,如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml持續(xù)靜脈滴注30分鐘,用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者(Ⅰ級推薦,B級證據(jù))。3.可對其他溶栓藥物進行研究,不推薦在研究以外使用(Ⅰ級推薦,C級證據(jù))。4.發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。5.發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。6.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者,應(yīng)推遲到溶栓24小時后開始(Ⅰ級推薦,B級證據(jù))。2.抗血小板推薦意見:1.對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d。2.溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時后開始使用(Ⅰ級推薦,B級證據(jù))。3.對不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。3.抗凝推薦意見:1.對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。2.關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療,可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦,D級證據(jù))。3.特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者,應(yīng)在24小時后使用抗凝劑(Ⅰ級推薦,B級證據(jù))。4.降纖相關(guān)藥物有：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等推薦意見:對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者,特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅰ級推薦,B級證據(jù))。5.擴容推薦意見:1.對一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴容(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。2.對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療,但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。6.擴張血管推薦意見:對一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。二、神經(jīng)保護理論上,針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物(神經(jīng)保護劑)可保護腦細胞,提高對缺血缺氧的耐受性。依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑,國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全胞磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑,Meta分析提示：腦卒中后24小時內(nèi)口服胞磷膽堿的患者3個月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組,安全性與安慰劑組相似吡拉西坦的臨床試驗結(jié)果不一致,目前尚無最后結(jié)論推薦意見:神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(Ⅰ級推薦,B級證據(jù))。三、其他療法1.丁基苯酞:是近年國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示:丁基苯酞治療組神經(jīng)功能