腰痹病個(gè)案查房

腰痹病個(gè)案查房清風(fēng)徐來(lái)

基本資料床號(hào)：針康科10床姓名：江英性別：女年齡：65歲住院號(hào)：200410診斷及主訴中醫(yī)診斷:1、腰痹病西醫(yī)診斷:1、強(qiáng)直性脊柱炎?2、腰椎間盤突出癥

3、右膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎主訴：腰痛伴左下肢痹痛、乏力4天病史

既往史：慢性胃炎

手術(shù)史：中耳炎病史緣患者于4天前因勞累后出現(xiàn)腰部疼痛伴左下肢痹痛、乏力，呈持續(xù)性，勞累加重，休息稍緩解，經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所治療（具體診斷及用藥不詳），癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

患者于2013年5月26日為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療來(lái)我院。遂擬“腰椎間盤突出癥”收住我科。入院時(shí)見(jiàn)：腰痛伴左下肢痹痛，乏力，右膝關(guān)節(jié)腫痛，膚溫偏高，活動(dòng)受限，精神可，納眠差，小便調(diào)，大便干結(jié)，無(wú)惡寒發(fā)熱。近段時(shí)間來(lái)無(wú)體重明顯減輕。5月29日患者訴腰疼，左下肢痹痛減輕，右膝關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，活動(dòng)受限好轉(zhuǎn)，腰部強(qiáng)硬感，抽靜脈血行HLA—B27—DNA檢查示：陽(yáng)性。6月8日患者訴胃脘部不適消失，睡眠好。腰疼及左下肢痹痛較前減輕，右膝關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，活動(dòng)受限明顯好轉(zhuǎn)，腰部強(qiáng)硬感較前減輕。6月3日患者訴腰疼，左下肢痹痛減輕，右膝關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，活動(dòng)受限好轉(zhuǎn)，腰部強(qiáng)硬感，按醫(yī)囑予甲氨蝶呤靜推，調(diào)節(jié)免疫，抑制強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)展。

病史6月5日患者訴胃脘部不適，按醫(yī)囑予奧美拉唑護(hù)胃治療。輔助檢查腰椎MR平掃：腰椎間盤變性伴腰3/4椎間盤輕度膨出。2、左側(cè)骶骨翼斑片骨髓水腫灶。DR：右膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎乙肝核心抗體2.975PEIU/ml,乙肝e抗體0.599peiu/ml生化示：鉀3.20mmol/L,羥丁酸脫氫酶200U/L用藥方面

中醫(yī)特色治療：1、以超短波、中頻、針灸、超激光、中藥封包等治療.西醫(yī)特色治療：1、予調(diào)節(jié)骨代謝、消炎止痛、改善循環(huán)、補(bǔ)鉀、護(hù)胃等對(duì)癥、支持治療。強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)1.初期癥狀對(duì)于16～25歲青年，尤其是青年男性。強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無(wú)任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長(zhǎng)期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時(shí)機(jī)。2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個(gè)脊柱段同時(shí)受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動(dòng)或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形，晚期整個(gè)脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。（1）骶髂關(guān)節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無(wú)陽(yáng)性體征，伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無(wú)骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后下行發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段同時(shí)受累。（2）腰椎病變

腰椎受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。（3）胸椎病變胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見(jiàn)為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時(shí)，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。（4）頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時(shí)痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。（5）周圍關(guān)節(jié)病變

約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動(dòng)均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時(shí)則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié)。此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。護(hù)理問(wèn)題1、疼痛

2、知識(shí)缺陷

3、軀體移動(dòng)障礙

4、電解質(zhì)紊亂

5、焦慮

6、睡眠形態(tài)紊亂

疼痛護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：疼痛癥狀減輕或消失囑病人舒適臥位以減輕疼痛，給予心里安慰和支持為病人提供安靜舒適的環(huán)境促使疼痛有所緩解根據(jù)病人的疼痛情況必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物止痛評(píng)價(jià)：疼痛癥狀減輕知識(shí)缺乏護(hù)理預(yù)期目標(biāo)：患者和家屬正確認(rèn)識(shí)強(qiáng)直性脊柱炎，并了解患者的病情變化向病人講解疾病發(fā)生、發(fā)展的情況及影響因素。做好病人疏導(dǎo)工作，與家屬指導(dǎo)病人保持良好心態(tài)，減輕心理負(fù)擔(dān)。病室宜溫暖干燥，避陰冷潮濕，使用空調(diào)、涼席時(shí)，注意腰腿部保暖。調(diào)暢情緒，聽音樂(lè)，看喜劇性的書刊，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，予最佳的心態(tài)配合治療。評(píng)價(jià)：患者已正確認(rèn)識(shí)強(qiáng)直性脊柱炎?；顒?dòng)無(wú)耐力預(yù)期目標(biāo)：活動(dòng)能力好轉(zhuǎn)或自如。

指導(dǎo)病人按時(shí)按量服用非甾體抗炎藥等藥物指導(dǎo)病人做肌肉、關(guān)節(jié)的軀體功能鍛煉監(jiān)督病人每天做一定量的活動(dòng)鍛煉評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)自如電解質(zhì)紊亂（生化結(jié)果示.低鉀）

預(yù)期目標(biāo)：血鉀恢復(fù)正常多攝取含鉀高的食物，如：香蕉、柑橘、柳橙、葡萄、葡萄柚、西紅柿汁、西瓜、小黃瓜、菠菜、包心菜、芹菜、香菇、杏仁、草莓、哈密瓜、肉湯、咖啡、蛋、運(yùn)動(dòng)飲料、全麥面包等。醫(yī)師會(huì)給予適當(dāng)藥物治療，如：口服鉀離子制劑、靜脈注射鉀離子等，以補(bǔ)充血中鉀離子含量。評(píng)價(jià)：血鉀恢復(fù)正常焦慮預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮和恐懼消失，保持舒暢心情和積極心態(tài)。向病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的教育，向其說(shuō)明本病反復(fù)發(fā)作的特征對(duì)患者進(jìn)行思想開導(dǎo)和精神安慰，耐心地與患者溝通向患者介紹一些本病經(jīng)治療取得不錯(cuò)效果的例子，以增加患者信心評(píng)價(jià)：焦慮消失，積極配合治療。睡眠型態(tài)紊亂預(yù)期目標(biāo)：睡眠達(dá)到生理需要給病人創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境睡前可洗個(gè)熱水澡，或喝杯熱牛奶必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物評(píng)價(jià)：睡眠好?？祻?fù)鍛煉急性活動(dòng)期，對(duì)于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有困難的關(guān)節(jié)，指導(dǎo)其做治療性的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，輔助性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防治關(guān)節(jié)僵直和肌肉的失用性萎縮。（1）脊柱的功能訓(xùn)練：可以讓患者堅(jiān)持3次俯臥，每次30min，囑患者適當(dāng)做俯臥撐、斜撐、背部伸展等活動(dòng)，坐立或站立時(shí)保持挺胸收腹的