icp自己做的-南充中心醫(yī)院張利平

產(chǎn)科熱點問題討論妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥ICP的診斷問題診斷的基本要點：起病多在妊娠晚期，少數(shù)在中期皮膚瘙癢是主要，無皮疹，少數(shù)有黃疸全身情況好，無消化道癥狀可伴肝功異常，血清ALT/AST輕到中度升高可伴膽紅素升高，以直膽為主分娩后癥狀消失，肝功恢復(fù)確診要點：結(jié)合甘膽酸和總膽汁酸兩項指標(biāo)空腹監(jiān)測甘膽酸升高>500ug/dl或總膽汁酸>10umol/L可診斷瘙癢是篩查指標(biāo)ICP的診斷問題診斷的相關(guān)注意事項：多種原因?qū)е履懼俜e妊娠中期肝病病毒性肝炎包括（甲、乙、丙、丁、戊、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒）等ICP的診斷問題肝外膽汁淤積癥（結(jié)石、炎癥、良性梗阻、腫瘤）妊娠急性脂肪肝子癇前期及子癇HELLP綜合癥ICP的診斷問題ICP診斷需排除診斷：孕檢中發(fā)現(xiàn)肝功異常，擬診ICP者，需排除孕期可導(dǎo)致肝功異常的其他疾病病毒排查行肝膽超聲排除肝臟及膽道疾病詳細(xì)病史采集，全面體格檢查ICP的診斷問題注意：有時可能出現(xiàn)病毒型肝炎、膽道疾病與ICP合并存在ICP的診斷問題孕婦有瘙癢，多次復(fù)查無肝臟指標(biāo)的改變，是否診斷？無瘙癢，有肝膽酸和膽汁酸的最高和肝酶的改變，是否診斷？（診斷，并按ICP治療）ICP的診斷問題只有膽汁酸增高，無瘙癢，無肝酶改變，是否診斷？

有爭議，需定期復(fù)查，膽汁酸易致胎兒死亡，建議用UDCA治療推薦：孕34周均應(yīng)復(fù)查肝功，只要有肝酶升高就要啟動檢查及治療主要是防止兩種疾病(ICP、急性脂肪肝)ICP的診斷問題ICP的臨床分度符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)輕型：CG<30mg/LTBIL<21umol/LDBIL<6umol/LALT<250u/LAST<250u/L重型:符合ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下任何一項指標(biāo)：CG≥30mg/LTBIL≥21umol/LDBIL≥6umol/LALT≥250u/LAST≥250u/LICP的臨床分度<34周的ICP合并多胎妊娠、妊娠高血壓疾病復(fù)發(fā)性ICP，曾因ICP發(fā)生死胎及胎兒窘迫復(fù)發(fā)性ICP、羊水糞染ICP的臨床分度參考國外：輕度：TBA<20中度：TBA20-39重度：TBA40或以上ICP的臨床分度結(jié)論：總膽汁酸>40umol/L，早產(chǎn)、窒息、羊水糞染的發(fā)生率增加每增加1umol，合并癥發(fā)生率增加1%ICP的臨床分度ICP與胎兒缺氧ICP對胎兒：早產(chǎn)、羊水胎糞污染、死胎、產(chǎn)時胎兒窘迫致死產(chǎn)。80%發(fā)生在妊娠35周后，所作胎心監(jiān)護(hù)均無異常發(fā)現(xiàn)，95%的死胎、死產(chǎn)忽然發(fā)生于先兆早產(chǎn)、偶然宮縮或臨產(chǎn)初期。ICP圍生兒死亡多于未足月正式臨產(chǎn)前突然發(fā)生80%發(fā)生在妊娠35周后。妊娠35周及以后，ICP胎兒進(jìn)入死亡高危期；無論35周前或后，不規(guī)律或規(guī)律的子宮收縮可能都是ICP胎兒缺氧的重要誘因。ICP與胎兒缺氧如何判斷ICP胎兒缺氧程度？是否取決于病變程度？癥狀程度及生化異常水平與死胎關(guān)系不明確，終止妊娠決定不取決于生化異常水平。膽汁酸>40，轉(zhuǎn)氨酶>200預(yù)示胎兒結(jié)局不良。ICP與胎兒缺氧羊水胎糞污染是主要特征，40%在臨產(chǎn)前發(fā)生圍生兒危險因素：膽汁酸水平×病程（膽汁酸暴露時間）/孕齡ICP與胎兒缺氧缺氧原因及假說機制不清ICP胎盤絨毛間腔較正常狹窄30%左右胎盤絨毛血管合體膜交換表面積正常胎盤膜對氧氣的擴(kuò)散功能正常ICP與胎兒缺氧正常情況下胎盤絨毛間腔血流只有50%供胎兒交換，只有間腔血流減少至50%以下才會危及胎兒，導(dǎo)致缺氧無應(yīng)激情況下ICP胎盤不會因胎盤絨毛間腔灌流不足及胎盤膜擴(kuò)散障礙導(dǎo)致胎兒慢性缺氧及發(fā)育遲緩的證據(jù)。ICP與胎兒缺氧膽汁酸對游離胎盤絨毛靜脈有濃度依賴的血管收縮作用：高膽汁酸水平致血管痙攣。胎糞是羊水膽汁酸的主要來源。ICP子宮-胎盤-胎兒單位急性應(yīng)激代償調(diào)節(jié)機制不全，減弱或消失。ICP與胎兒缺氧ICP胎兒缺氧是急性缺氧過程

ICP子宮-胎盤-胎兒單位急性缺氧應(yīng)激因素

羊水污染、子宮收縮、其他ICP與胎兒缺氧胎盤絨毛間腔血氧儲備代償功能下降30%子宮-胎盤-胎兒單位代償機制不全胎兒急性缺氧死亡不可預(yù)測胎心監(jiān)護(hù)是了解ICP孕婦胎兒宮內(nèi)安危的首選BPP、OCT或CST比NST相比更可靠胎動計數(shù)必要ICP與胎兒缺氧監(jiān)護(hù)可能沒有異?？赡苡谢€變異減少、平滑發(fā)生死胎前均有胎動異常NST或胎兒心電圖檢測胎兒宮內(nèi)狀況，作用不大ICP與胎兒缺氧困惑和問題缺乏預(yù)測病情、預(yù)后的指標(biāo)缺乏有效預(yù)測胎兒宮內(nèi)死亡的監(jiān)護(hù)措施藥物治療的規(guī)范化問題終止妊娠的時機和方式ICP治療進(jìn)展治療策略加強監(jiān)護(hù)瘙癢及生化指標(biāo)的改善/加重胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)藥物治療適時終止妊娠時機方式？ICP治療進(jìn)展每周肝功、膽汁酸檢查，胎監(jiān)UDCA/S–腺苷蛋氨酸UDCA有效改善生化指標(biāo)、瘙癢癥狀及圍產(chǎn)結(jié)局。后者對圍生結(jié)局無影響；單用UDCA和二者連用療效比較無差異支持UDCA為臨床廣泛使用的治療一線藥物劑量1g/天或15mg、kg/天，2-3周ICP治療進(jìn)展地塞米松減輕癥狀，避免早產(chǎn)兒ARDS的發(fā)生長期使用有降低新生兒頭圍、出生體重、增加母兒感染率的風(fēng)險孕34周后不主張應(yīng)用劑量5-6mg/ivq12h×2dICP治療進(jìn)展VITK伴發(fā)明顯的脂肪痢或凝血酶原時間延長時(產(chǎn)前）、產(chǎn)后應(yīng)使用，預(yù)防產(chǎn)后出血和胎兒出血劑量10mgICP治療進(jìn)展關(guān)于孕周終止妊娠必須考慮的主要指標(biāo)報道死胎多在37周前后37周是否是存在死胎、圍產(chǎn)兒結(jié)局不良發(fā)生的關(guān)鍵孕周無定論可以肯定的是足月后盡早的終止可以避免死胎的風(fēng)險。ICP-終止妊娠病情的嚴(yán)重程度判斷時考慮因素：起病孕周、病程、瘙癢程度、生化指標(biāo)最高值和治療后的變化等。至今無涉及多個重要參考指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)前TBA>40是預(yù)測結(jié)局不佳的良好指標(biāo)ICP-終止妊娠胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)無充分證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間的相關(guān)性反復(fù)基線0型要作為胎兒宮內(nèi)情況不良的重要參考指標(biāo)ICP-終止妊娠繼續(xù)妊娠血甘膽酸<20mg/dl或TBA<30肝酶輕度升高或正常，無黃疸孕周<40周—等待自然臨產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩<34周---盡可能延長孕周ICP-終止妊娠盡早終止妊娠>37周、甘膽酸≥20或總膽汁酸＞30、膽紅素＞2034-37周，甘膽酸≥30或總膽汁酸＞40、膽紅素＞2032-34周，重癥ICP宮縮＞4次/h或強度＞30mmhg既往有死胎死產(chǎn)、新生兒窒息、死亡史、原因是ICPICP-終止妊娠重癥ICP＞28周，高度懷疑胎兒缺氧以下情況：需權(quán)衡后綜合考慮34-37周，甘膽酸在20-30之間或TBA在30-40孕周<34周，甘膽酸≥30或TBA>40ICP合并其他產(chǎn)科合并癥ICP-終止妊娠陰道分娩輕癥，肝酶正?；蜉p度升高，無黃疸、甘膽酸<10無其他產(chǎn)科指證<40周ICP-終止妊娠產(chǎn)程管理制定產(chǎn)程計劃產(chǎn)程初期常規(guī)做OCT或CST密切監(jiān)測宮縮、胎心，避免產(chǎn)程長做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備存在胎兒缺氧時，放寬手術(shù)指針I(yè)CP-終止妊娠對重癥除了NST、羊水量，需做羊膜腔穿刺，了解羊水性狀、胎兒成熟度剖宮產(chǎn)指針重癥既往有死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史ICP-終止妊娠胎盤功能嚴(yán)重下降或高度懷疑胎兒窘迫合并雙胎、重度子癇前期等存在其他陰道分娩禁忌癥ICP-終止妊娠第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環(huán)計算的功率

Ps(PT)<pi軸功率P：