放射科診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

放射科診斷報(bào)告書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)第一篇：放射科診斷報(bào)告書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)放射科診斷報(bào)告書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)1、一般工程完整，登記時(shí)必需準(zhǔn)確登記檢查號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請(qǐng)醫(yī)生。住院病人要準(zhǔn)確登記住院科室、床號(hào)、住院號(hào)。打印報(bào)告才能準(zhǔn)確反映上述各工程。2、平片、CT報(bào)告正文上方必需標(biāo)明檢查部位、方位、檢查名稱。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增加掃描’。特檢、MR只標(biāo)出檢查部位、名稱。3、對(duì)病變的描寫要客觀準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，說(shuō)明其部位、大小、形態(tài)、密度〔信號(hào)〕、內(nèi)部構(gòu)造、邊緣，增加掃描者說(shuō)明增加程度及特點(diǎn)。正常局部按挨次提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。必需語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不行消滅俗稱等非專業(yè)用語(yǔ)、外文縮寫、診斷名詞。4、診斷結(jié)論要準(zhǔn)確，與描寫內(nèi)容相符，應(yīng)包括部位、病名、并發(fā)癥。病名要寫全名，不能用縮寫〔如‘支擴(kuò)’〕。診斷不明確的按可XX’〔XX影象學(xué)表現(xiàn)’〕、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫出主要特別征象。對(duì)臨床疑診而無(wú)相應(yīng)疾病表現(xiàn)者，應(yīng)特別提示。5、審核下級(jí)醫(yī)生的報(bào)告時(shí)，要復(fù)核陽(yáng)性征象和重要的陰性征象，修改全部錯(cuò)誤及不妥之處。描寫中錯(cuò)漏較多時(shí)可退回重寫。6、并考慮上次影像學(xué)診斷是否適宜，如認(rèn)為不妥，應(yīng)與上次報(bào)告醫(yī)生勾通商討，如不能達(dá)成全都，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生打算。如無(wú)充分證據(jù)，不行隨便更改影像學(xué)診斷。診斷結(jié)論之后應(yīng)提示本次檢查與上次檢查所見(jiàn)的變化。其次篇：放射科(普放)診斷報(bào)告書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)放射科診斷報(bào)告書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和(或)功能轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是供給臨床參考的重要診斷依據(jù)，對(duì)臨床診斷治療起到格外重要的作用：診斷報(bào)告的內(nèi)容必需客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量掌握要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)：1)、一般資料。2)、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。3)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。4)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5)、書(shū)寫報(bào)告醫(yī)師簽名。二、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)工程所包括的內(nèi)容各不一樣，但卻有肯定聯(lián)系。每一項(xiàng)目應(yīng)書(shū)寫的內(nèi)容如下。1．一般資料醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)一般為表格式，各醫(yī)院可依據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計(jì)各自的表格。一般資料包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、影像序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。報(bào)告書(shū)寫者應(yīng)逐一填寫。檢查號(hào)可以統(tǒng)一編號(hào)或分成幾項(xiàng)，如X線號(hào)〔CR、DR、〕。2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)。對(duì)于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特別檢查要注明檢查方法或技術(shù)。3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)1)、臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即說(shuō)明有無(wú)臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應(yīng)對(duì)所消滅的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與四周組織的關(guān)系等加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)當(dāng)或可能消滅而未消滅的征象說(shuō)明“未見(jiàn)”。2)、臨床所疑疾病以外的陽(yáng)性覺(jué)察：①意外或偶然覺(jué)察“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然覺(jué)察骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可疑的征象。3)、對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。4．醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時(shí)間轉(zhuǎn)變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要親熱結(jié)合臨床資料．必要時(shí)要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫者必需依據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種狀況：1)、正常或未見(jiàn)特別。2)、病變確定，性質(zhì)確定。3)、病變確定，性質(zhì)不愿定。這種結(jié)論義可分兩種狀況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征象無(wú)特征性。可有多種可能性，依次說(shuō)明可能的疾病。4)、可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能確定為病變，可能為正常變異或各種緣由造成的假象。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補(bǔ)加增加CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5．醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人。如只有一名醫(yī)師簽名必需由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書(shū)寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。對(duì)于正常工作時(shí)間外(如夜間)可依據(jù)實(shí)際狀況，由放射科主任或醫(yī)院授權(quán)高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報(bào)告。診斷報(bào)告描寫要照實(shí)反映影像學(xué)轉(zhuǎn)變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清楚。假設(shè)重要字句修改后，報(bào)告則應(yīng)重抄。假設(shè)近期檢查同一部位．則應(yīng)與老片比照。診斷報(bào)告留底存檔。第三篇：放射科診斷報(bào)告書(shū)寫制度放射科診斷報(bào)告書(shū)寫制度1、放射診斷報(bào)告要求電腦打印，書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)，其模板格式與質(zhì)控小組要求全都。2、放射診斷報(bào)告的書(shū)寫應(yīng)用中文和專業(yè)醫(yī)學(xué)用語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名時(shí)可用外文，不用簡(jiǎn)單語(yǔ)及其他非正常詞匯。3、放射診斷書(shū)寫后須有書(shū)寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。診斷報(bào)告必需認(rèn)真填寫患者相關(guān)信息，字跡工整清楚，用詞恰當(dāng)，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見(jiàn)精準(zhǔn)，版面干凈，簽名標(biāo)準(zhǔn)。4、疑難及典型病例由科主任組織全科人員進(jìn)展?fàn)幷摗⒆x片，并進(jìn)展臨床隨訪。5、放射診斷報(bào)告需注明報(bào)告時(shí)間，時(shí)間準(zhǔn)確的月、日、小時(shí)、分306、夜間或節(jié)假日無(wú)審核醫(yī)師審核，先出具急診臨時(shí)報(bào)告，次日經(jīng)審核后補(bǔ)發(fā)正規(guī)報(bào)告。第四篇：放射科報(bào)告書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)影像診斷報(bào)告書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必需認(rèn)真書(shū)寫。一份標(biāo)準(zhǔn)化的診斷報(bào)告書(shū)要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括1.病人姓名、性別、年齡；X線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)科室、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二.表達(dá)局部：應(yīng)在全面觀看的根底上，分清主次，按挨次描述特別影像所見(jiàn)。說(shuō)明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所消滅的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)展描述，描述應(yīng)簡(jiǎn)潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)當(dāng)或可能消滅而未消滅者說(shuō)明“未見(jiàn)”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反響、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)”如：腸梗阻有無(wú)充氣擴(kuò)張腸管有無(wú)液平，形態(tài)、位置如何，有無(wú)青魚(yú)骨刺征，假腫瘤征等。意外或偶然覺(jué)察臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷覺(jué)察骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見(jiàn)里表達(dá)。成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說(shuō)明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見(jiàn)：在具體描述的根底上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)展綜合分析，規(guī)律推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者確定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無(wú)特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書(shū)寫者在“書(shū)寫醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師〔士〕和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于識(shí)別和保存。診斷報(bào)告書(shū)寫質(zhì)量掌握1、診斷報(bào)告書(shū)寫按報(bào)告單上的工程逐項(xiàng)填寫，“一般資料”要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)，X線號(hào)/CT號(hào)/MRI號(hào)、攝片序號(hào)、攝片日期、報(bào)告日期、臨床診斷。2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術(shù)”要具體說(shuō)明，掃描及投照的精準(zhǔn)起止范圍、層厚、層間距、掃描方式、增加狀況應(yīng)描寫。3、“檢查結(jié)果”要說(shuō)明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，閱片要全面觀看，重點(diǎn)描述，按器官分級(jí)，分別描述，有病變時(shí)，具體精準(zhǔn)描述，說(shuō)明病變部位、形態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰關(guān)系、有無(wú)特征性轉(zhuǎn)變，描述與結(jié)論應(yīng)保持原則性全都。追蹤復(fù)查，病例要作具體前后比照，有影像及臨床特征的病例，必需依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的要求書(shū)寫影像報(bào)告結(jié)論。4、“影像學(xué)診斷”一般為一個(gè)或幾個(gè)疾病的名稱，結(jié)論要求定位根本準(zhǔn)確，定性不強(qiáng)求，但要有層次。診斷學(xué)意見(jiàn)包括：①確定性診斷意見(jiàn)；②參考性診斷性意見(jiàn)：如考慮幾種診斷的可能，應(yīng)依可能性大小按挨次排列，一般不超過(guò)3個(gè)；③建議性意見(jiàn)：提出進(jìn)一步檢查或治療觀查的建議。5、報(bào)告必需簽名，包括書(shū)寫報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。報(bào)告單一式兩份〔復(fù)寫〕，一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。審核醫(yī)師必需具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。6、診斷報(bào)揭露出時(shí)間一般診斷報(bào)告：①急診一般要求：半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，急診報(bào)告注明檢查時(shí)間〔時(shí)、分〕和報(bào)告時(shí)間。②門診2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，遇有特別24CT、MRI診斷報(bào)告：①門、急診病人檢查完一小時(shí)內(nèi)取診斷報(bào)告單；②一般病人24小時(shí)內(nèi)出診斷報(bào)告；疑難病例24小時(shí)內(nèi)通知患者取報(bào)告的時(shí)間。放射