急性ST段抬高心肌梗死患者救治方案

附件1急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案一、救護車轉(zhuǎn)運流程（一）目標(biāo)。1.在患者知情同意下快速準確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運至可以開展急診冠狀動脈介入治（PCI的醫(yī)院；2.進行院前急救處理；3.傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。（二）技術(shù)要點。1.根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死STEMI）急救要求的救護車；2.指導(dǎo)患者自救，救護車盡快到達；3.評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4.到達后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；5.維持生命體征穩(wěn)定包括吸氧心電監(jiān)護開放靜脈、硝酸甘油等；6.對持續(xù)胸痛＞15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300m；17.優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；8.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；9.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進行確認，轉(zhuǎn)運患者至急診科；10如條件允許將患者直接送至導(dǎo)管室續(xù)接流程（救護車轉(zhuǎn)運直達導(dǎo)管室流程）；11完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。（三）考核要點。1.患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；2.急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間；3.救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間。4.患者呼叫至救護車到達時間；5.0；6.傳送心電圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；7.送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例。二、可行CI醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2.確認/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；3.及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備。（二）技術(shù)要點。21.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖盡快采血進行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg期再灌注治療方式確定；4.吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5.迅速評估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會診確定再灌注治療方案；6.簽署知情同意書，一鍵啟動導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運預(yù)案轉(zhuǎn)運患者至導(dǎo)管室行急診PCI治療或送至重癥監(jiān)護室溶栓治療；7.避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時機，手術(shù)及住院手續(xù)同時辦理；8.保守治療患者送至重癥監(jiān)護室。（三）考核要點。1.STEMI患者就診途徑及比例；32.入院到首份心電圖時間，及首份心電圖小于10分鐘的比例；3.無禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例；4.心血管內(nèi)科會診到達時間；5.急診科救治時間。6.平均啟動再灌注治療的時間。三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2.確認/排除STEMI診斷；3.及早啟動轉(zhuǎn)運PC、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運PCI的早期再灌注治療，并完善前期準備。（二）技術(shù)要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖盡快采血進行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯4吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg期再灌注治療方式確定；4.吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5.根據(jù)患者病情，擇機轉(zhuǎn)運患者至可行PCI醫(yī)院：（1）如預(yù)計首次醫(yī)療接觸時間（FMC）至PCI靶血管開通的時間延遲≤120分鐘時應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；（2）如預(yù)計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲大于120分鐘，迅速評估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者簽署知情同意書，在急診或按照轉(zhuǎn)運預(yù)案轉(zhuǎn)運患者至重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院。（3）合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者、無論時間延誤，盡早轉(zhuǎn)運PCI。（三）考核要點。1.STEMI患者就診途徑及比例；2.入院到首份心電圖時間，及首份心電<10分鐘的比例；3.有適應(yīng)癥患者溶栓治療的比例；4.將患者轉(zhuǎn)運到可行急診PCI醫(yī)院的比例；5.于0。5四、急診CI流程（一）目標(biāo)。1.為導(dǎo)管室提供各型急診PCI治療的規(guī)范、技術(shù)指導(dǎo)；2.改善再灌注治療效果。（二急診PCI類型及適應(yīng)癥急診PCI包括直接PC，轉(zhuǎn)運PC，及溶栓后PC，包括補救PCI和溶栓3-24小時造影后的PCI等。1.直接PCI適用于：發(fā)病12小時內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者包含伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；伴心源性休克或嚴重的急性心力衰竭的患者，不用考慮時間病12-24缺血證據(jù)的患者。2.轉(zhuǎn)運PCI。STEMI患者首診于不可行PCI醫(yī)院，需將患者盡快轉(zhuǎn)至可行PCI預(yù)計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲≤120分鐘時，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；如預(yù)計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲>120分鐘，則應(yīng)于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院無需考慮時間延誤；溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時間延誤。3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后盡快準備冠脈造影和6PC，根據(jù)溶栓是否成功，決定溶栓后PCI的類型：（1血管再通的間接判斷標(biāo)準符合下述任意2（①+③除外支持溶栓成功包括①開始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%②峰值提前至發(fā)病12小時內(nèi)CK-MB酶峰提前到14小時內(nèi)③開始溶栓后2小時內(nèi)，后2-3注心律失常。（2）可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動脈造影判斷標(biāo)準：（TIMI2或3級血流表示再通TIMI3級為完全性再通溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉（TIMI0～1級）。（3處理原則對溶栓失敗者盡早實施補救性PCI對溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影和必要時行PCI治療。（三）考核指標(biāo)1.急診PCI占全部STEMI患者的比例各類型急診PCI比例；2.到達醫(yī)院至球囊擴張時間（D2B）小于90分鐘的患者比例；73.首次醫(yī)療接觸時間至器械時間（FMC2D）小于120分鐘的患者比例；4.患者總?cè)毖獣r間。五、救護車轉(zhuǎn)運直達導(dǎo)管室流程（一）目：在具備件的情況，由救護直接送達可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r間。（二）技術(shù)要點。1.救護車具備較完善的STEMI轉(zhuǎn)運救治條件2.到達目標(biāo)醫(yī)院前已初步確認STEMI診斷持續(xù)胸痛≥15分鐘（2相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；3.院前信息（包括心電圖）可傳至目標(biāo)醫(yī)院；4.與目標(biāo)醫(yī)院確認可收治患者；5.目標(biāo)醫(yī)院已安排人員、設(shè)備和地點接收患者；6.如可能，完成急診PCI知情同意；7.如可能，提前給予抗血小板藥物或確認至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；8.轉(zhuǎn)運過程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。8（三）考核指標(biāo)。1.院前心電圖傳輸比例；2.直達導(dǎo)管室患者的比例；3.直達導(dǎo)管室患者中確診STEMI患者比例。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認流程（一）目標(biāo)：確認STEMI患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征。1.在可行PCI醫(yī)院中，確認預(yù)計FMC2D延誤>120分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療；2.在不可行PCI醫(yī)院中，確認預(yù)計FMC2D延誤>120分鐘及DIDO時間>30分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療。（二）技術(shù)要點。1.根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征；3.根據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；94.溶栓適應(yīng)癥，包括：發(fā)病≤3小時的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12小時以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120分鐘的STEMI患者可考慮溶栓；無急診PCI條件，發(fā)病12-24小時仍有進行性缺血性胸痛和至少個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。5.溶栓禁忌癥，包括：（1）絕對禁忌癥：既往任何時間的腦出血史或不明原因的卒中；腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作TI）史（不包括4.5小時內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)。（2）相對禁忌癥：高齡≥75歲；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg），需在控制了血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg開＞10癡0呆或已知其他顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大手術(shù)；4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑國際標(biāo)準化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險越大]；終末期腫瘤或嚴重肝腎疾??；2年內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復(fù)使用鏈激酶。（三）考核指標(biāo)：正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標(biāo)：規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。（二）技術(shù)要點。1.確定STEMI患者具有溶栓治療的指征后簽署知情同意書。2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動溶栓治療。（1首選特異性纖溶酶原激活劑阿替普（A：量90注15mg后0.75在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50m），繼之0.kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大1劑量不超過35mg總劑量不超過100m半量給藥法：對低體重有高危出血風(fēng)險的老年患者可采用50mg溶于50ml注8mg之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（2尿激酶原:一次用量g將用生理鹽水溶解后3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢其余0于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（3）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性（UK150萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（S）：150萬，60分鐘內(nèi)靜脈滴注。（4）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進行應(yīng)至少接受48小時抗凝多8天至運建。用素間應(yīng)測小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：①根據(jù)年齡體重肌酐清除率給予依諾肝素如果<75歲，則靜脈推注0g，繼以每12小時皮下注射1g前2次劑量最大g≥75脈推注，僅需每12小時皮下注射0.5（前2次劑量最大75mg）；如肌酐清除率<30mL/分鐘，則不論年齡，每24小時皮下注射1g②靜脈推注普通肝素02/2大1000U/小時）滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。（5）輔助抗血小板治療：核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林0gP2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，則用氯吡格雷300mg負荷量。年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg。3.判斷溶栓是否成功，參見“溶栓后PCI流程”。4.監(jiān)測出血風(fēng)險等情況溶栓治療的主要副反應(yīng)是出血，尤其是顱內(nèi)出血，積極對癥處理；再灌注心律失常等其他對癥處理。5.溶栓后處理：參見“溶栓后PCI流程”。（三行I醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院分別考核：1.溶栓治療占全部STEMI患者的比例；2.溶栓藥物種類及使用比例；3.到達醫(yī)院至溶栓時間（D2N）小于30分鐘的比例。八、溶栓后PCI流程（一）目標(biāo)。1.對溶栓后的患者評估是否需要急診PCI治療；2.進一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。3（二）技術(shù)要點。1.就診于不可行PCI醫(yī)院的患者，溶栓后盡早轉(zhuǎn)運到可行PCI醫(yī)院：60分鐘內(nèi)溶栓效果初步判斷，盡早啟動溶栓后轉(zhuǎn)運；根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進行轉(zhuǎn)運；人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認；利用STEMI微信公眾平臺，Intert等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉(zhuǎn)運患者；根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準備情況及患者病情轉(zhuǎn)運患者至急診/胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室/重癥監(jiān)護室；轉(zhuǎn)運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認。2.就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導(dǎo)管室完成術(shù)前準備留院處理。如果導(dǎo)管室仍不能就位，轉(zhuǎn)運至其他可行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運流程見上。（三）考核指標(biāo)。1.不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉(zhuǎn)運到可行PCI醫(yī)院的4比例；2.溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影后和立即PCI的比例；3.溶栓失敗實施挽救性PCI的比例。九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程（一）目。1.將患者盡快從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院；2.建立院間轉(zhuǎn)運的規(guī)范；3.進一步提高早期再灌注治療率及成功率。（二）技術(shù)要點。1.確認首診醫(yī)院的診斷、治療和轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院的指征，尤其對癥狀發(fā)作大于小時患者盡可能轉(zhuǎn)運；2.根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表并診I資質(zhì)的醫(yī)院進行轉(zhuǎn)運；3.人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認；4.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；5.聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉(zhuǎn)運患者；6.根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準備情況及患者病情轉(zhuǎn)運患者至急診、胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護室；57.轉(zhuǎn)運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；8.完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認。（三）考核指標(biāo)。1.就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉(zhuǎn)運比例；2.DI-DO時間小于30分鐘的比例。十、確認未行早期再灌注治療轉(zhuǎn)運患者原因（一）目標(biāo)。1.分析未行早期再灌注治療的原因；2.不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運的原因；3.改進流程以提高早期再灌注治療率。（二）技術(shù)要點。1.可行PCI醫(yī)院填報數(shù)據(jù)庫，確認患者發(fā)病，就診時間和未行早期再灌注治療的原因；2.不可行PCI醫(yī)院填報數(shù)據(jù)庫：確認患者發(fā)病，就診時間和未行的溶栓和或未行轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院的原因；3.統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)問題，針對性改進。（三）考核指標(biāo)。1.可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；2.不可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；3.不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運患者的比例及原因。十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪6（一）目標(biāo)。1.積極控制心血管危險因素;2.規(guī)范冠心病二級預(yù)防;3.改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。（二）技術(shù)要點。1.出院前病情評估：患者出院前評估冠狀動脈病變嚴重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情況制定個體化的治療方案。2.非藥物干預(yù)：患者教育；戒煙；控制飲食與增加運動方式控制體重；規(guī)律運動：病情穩(wěn)定患者，建議每日進行30-60min中等強度有氧運動，每周至少天。3.藥物治療：（1）抗血小板藥物：雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林75-150mgQd+氯吡格雷75mgQd或阿司匹林g+替格瑞洛d用年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林長期口服75-150mg。有禁忌證者，可改用氯吡格雷75mg/d替代。7（2受體阻滯劑無禁忌證時，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)使用，劑量個體化并長期服用。（3）如無禁忌證，所有患者均應(yīng)給予個體化的I長期治療如不能耐受咳嗽副作用可以換用ARB類藥物。（4）長期使用他汀類藥物。（5）對癥治療。4.定期隨訪：制定個體化隨訪計劃，定期評估心血管危險因素、心功能及心肌缺