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出院記錄的書寫要求

1精選課件出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實習醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負責。2精選課件出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院前24小時內完成，若因患方原因當日或緊急出院時應予出院后24小時內完成。內容包括入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。3精選課件1、入院情況應包括主訴，緊接是查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。

2、入院診斷指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。4精選課件3、診療經過，診斷依據，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發(fā)癥時，要逐個疾病書寫；重要手術操作如：手術名稱、手術方式、病理診斷也要書寫；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經過及確定診斷的過程。5精選課件最后寫治療原則和重要的治療措施及轉歸。對經過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。6精選課件4、出院診斷出院診斷要和病案首頁上的診斷相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號。

5、出院情況包括：出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結果。7精選課件6、出院醫(yī)囑包括出院后患者在飲食、休息、康復等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間,定期復診的具體內容如拔除留置管等。8精選課件注意：出院記錄有專頁，按要求書寫，如果出院記錄內容很多，可用病歷紙書寫并按出院記錄的格式及順序書寫。計算機書寫出院記錄時，應

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