小兒疳火(便結(jié))的中醫(yī)證治

精品文檔-下載后可編輯小兒疳火(便結(jié))的中醫(yī)證治病歷簡介

患兒，男，5歲。2022年2月10日初診。

患兒微胖，好動活潑，思維敏捷，喜食甜香松脆之物，因近數(shù)月便結(jié)難下，需7～8天用多種方法才能排便1次，給予蜂蜜水、蔬果、油類通便，塞藥或灌藥亦不緩解?；純好娌壳嘟钬灡橇?，口唇燥結(jié)如涂漿糊，唇色紅而絳，口氣穢濁，腹尚柔軟，稍有壓痛，大便1周未解，與其對話心情急躁，不聽家長的教導(dǎo)。脈弦細(xì)而數(shù)，舌紅苔微膩。證屬疳火，系久食甘膩之物所致。治宜清泄脾胃之火，佐以通腑泄?jié)?。給予：蘆根15g，淡竹葉10g，石膏15g，北沙參10g，生甘草3g，白茅根15g，番瀉葉2g(后下)。7劑。

7天后，大便2天1次，一切正常。

復(fù)診時(shí)，顏面鼻梁青筋變淡，口唇清爽無黏膩之物，口無穢濁之氣味，脈細(xì)數(shù)，舌紅苔薄白。宜養(yǎng)胃陰、清脾火，以善后調(diào)治。藥用：蘆根15g，荸薺7g，鮮竹葉1把(小區(qū)竹林有采約30g)，胖大海5g，梨半只(約50g，去心、取肉及皮)，生甘草5g，番瀉葉5片(1～2g)，1次/日，水煎代飲，15劑。囑其除喝湯外，荸薺、梨、胖大海均可食用。

學(xué)生在臨床上當(dāng)今小兒疳證很少見到，今老師所說的“疳火”是否為小兒疳證中一種，因?yàn)楝F(xiàn)在多為獨(dú)生子女，小兒營養(yǎng)豐富，生活優(yōu)裕，很少見到疳證一類虛損羸弱的兒科病證，請釋疑解惑。

老師確實(shí)如過去物質(zhì)匱乏、營養(yǎng)不良的疳證少見了，但脾胃負(fù)擔(dān)過重，營養(yǎng)過剩，造成的疳證卻增多了，這是一個當(dāng)今兒科疳證中的新課題，值得引起我們關(guān)注，并加以研究和提出新的治療方法。

所謂疳證，是指小兒脾胃虛損運(yùn)化失職，以致氣液耗損，出現(xiàn)一系列虛中夾實(shí)之象。這種病變有兩種臨床表現(xiàn)，一是以虛損羸弱為主的疳證，即傳統(tǒng)所見到的疳證，也是過去我們所見到的一類疳證；二是當(dāng)今飲食不節(jié)，或營養(yǎng)過剩，脾胃不勝負(fù)擔(dān)，造成脾虛失運(yùn)，胃腸積滯，濕熱內(nèi)生，脾胃陰傷，虛火兼夾實(shí)火，虛實(shí)夾雜，火邪內(nèi)熾，故為虛中夾實(shí)之疳證。

因此，當(dāng)今我們看到的疳證常夾內(nèi)火，這種內(nèi)火，非單純的虛火，也常伴隨著濕熱蘊(yùn)結(jié)日久化火的實(shí)火，本案小孩的病證就由此進(jìn)行命名，即疳火證，其臨床特點(diǎn)：一是便結(jié)不下，二是內(nèi)火熾盛。因是疳證，“疳”有二種含義，即過食甘肥，傷害脾胃，形成積滯，日久成疳，即“疳”通“甘”，說明過食甘美之物易成疳證；二是疳證主要?dú)庖焊珊?，身體羸瘦，形成干疳，即“疳”通“干”，說明其疳證的病因和典型癥狀。本案為過食甘肥所致的疳證，同時(shí)反映出一系列的內(nèi)火之象，故診斷其為疳火，它是當(dāng)今疳證中的一個常見的證侯。由此可見，隨著人們生活條件和方式的改變，中醫(yī)的疾病譜也會發(fā)生變化，過去的小兒疳證從虛損羸弱為主，逐漸向虛實(shí)夾雜轉(zhuǎn)變。

學(xué)生疳火的意義我明白了，但其中邪實(shí)的表現(xiàn)尚不清楚，是否在臨床上要祛邪為主，兼以補(bǔ)虛扶正。

老師其實(shí)這個患者，如果沒有便結(jié)的頑固癥狀，我不會診斷他是疳證，家人也不會帶來就診的，因?yàn)樗苷；顫姷纳?。但通過四診，就會明顯地看到其為疳證中的疳火證侯了，其邪實(shí)的癥狀：大便7天不下，口唇干結(jié)，口氣穢濁，唇舌鮮紅，心情急躁，鼻梁青筋顯露等。這些癥狀都是邪實(shí)的表現(xiàn)，但其中還存在著陰液虧損，氣液不足的病變，如“大便不下”這其中病機(jī)是腸燥少液，無水行舟，說明津液的不足；唇舌鮮紅，為陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)；心情急躁，青筋繞鼻，為肝陰不足，肝火偏旺之明征，所以為虛實(shí)夾雜之證，在權(quán)衡虛實(shí)的側(cè)重，則邪實(shí)為主，兼以補(bǔ)虛，祛邪以通腑泄?jié)釣橄?，補(bǔ)虛以養(yǎng)陰生津?yàn)橐?，在用藥上?qiáng)調(diào)以清輕為主，以適合小兒特點(diǎn)進(jìn)行選方用藥。

學(xué)生本案首診處方和復(fù)診處方，我發(fā)現(xiàn)老師用了較多的甘甜之品，如沙參、蘆根、白茅根、生甘草及梨、荸薺、胖大海等，如此用法，是否與其病機(jī)相悖，能否會礙濕、生濕，或“甘者令人中滿”，造成脾胃更加失運(yùn)，濕邪更加阻滯，火熱之邪更不易祛除。

老師你很敏銳，確實(shí)用了較多的甘寒之品，但再細(xì)細(xì)品味，這些甘寒生津之品，還有養(yǎng)陰利濕的作用，它們具有一箭雙雕的效用，如蘆根、白茅根，甘寒生津，養(yǎng)陰增液外，還具有利水排濁之功，如千金葦莖湯中常用蘆根以排濁化痰、化膿，又如尿頻、尿濁、尿痛的濕濁下注之證單用白茅根有很好的排濁利尿的作用；梨與荸薺、胖大海，甘寒潤腸，通便瀉濁，無論生吃或煎湯服用都有這樣的功效。而且這些藥物皆有清泄脾胃之火，清養(yǎng)脾胃之陰的作用。這種選藥的技巧非一日之功能得到的，必須在長期臨床實(shí)踐中去體會和取舍。而甘寒之藥小孩又容易接受，變“良藥苦口”為“良藥可口”，所以本案用藥非常貼切，又十分靈活，與病機(jī)不僅不相悖，而且別有洞天。

學(xué)生在通腑泄?jié)岬耐ū阒?，所用番瀉葉通便，對小兒是否適宜？可否用其他瀉下藥，如大黃、元明粉之類。

老師這個問題必須要認(rèn)真對待，尤其小孩臟腑稚嫩，一般情況下不用瀉下藥，要用瀉下藥，也必須以潤瀉劑為主，如蜂蜜水、油脂類食品，或用直腸塞藥劑通便。這是基本原則必須牢記。但本案用番瀉葉，出于權(quán)宜之計(jì)，在便結(jié)7天情況下才用之，而所以用番瀉葉，一是它有中病即止的特點(diǎn)，即服即瀉，瀉后即止；二是它無腹痛的不良反應(yīng)，不象大黃有服后先有腹痛然后下瀉的現(xiàn)象。所以，番瀉葉可以在兒科便秘時(shí)選用，但劑量由少到多，一次最多1g左右，或3～5片即可。

小兒便結(jié)不下，在疳火證中是一個主要癥狀，首先飲食調(diào)理，如多進(jìn)多纖維素的、性味寒涼的蔬菜水果，如青菜、竹筍、蘿卜、青瓜、冬瓜、梨、火龍果、香蕉等，多飲開水或流質(zhì)類食物；在飲食調(diào)理少效或無效的情況下，可體外按摩，揉搓腹部，先順時(shí)針，后反時(shí)針各30～60次，再配合藥物治療，在藥物治療時(shí)一定要根據(jù)病因進(jìn)行辨證論治，不能妄用瀉下劑，或清熱劑，或脂肪類食物。

學(xué)生不能妄用瀉下劑，主要是保護(hù)小兒腸道，讓其自然恢復(fù)正常功能。但為什么不