膝骨性關(guān)節(jié)炎CRF表x

膝骨性關(guān)節(jié)炎病例報(bào)告表(CaseReportForm)姓名性別年齡身高體重職業(yè)分組隨機(jī)編號(hào)：□□□□家庭住址： 聯(lián)系電話： 項(xiàng)目資助單位：研究單位：研究醫(yī)師： 首診日期： 年月日病例報(bào)告表填寫說(shuō)明符合入選標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書者填寫本表。應(yīng)用鋼筆或簽字筆填寫病例報(bào)告表。病例填寫務(wù)必準(zhǔn)確、及時(shí)、清晰、完整，不得隨意涂改，錯(cuò)誤之處糾正時(shí)需用橫線劃出，并簽署修改者姓名及修改時(shí)間。舉例：14.H2.4笑嘻嘻12/10/22每頁(yè)必須填寫患者姓名、就診日期?；?yàn)單等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告要貼在后面的附頁(yè)上。如果不能留存原始報(bào)告者，必須將結(jié)果準(zhǔn)確抄錄于后面的表格中。所有選擇項(xiàng)目后的口內(nèi)按要求填寫。試驗(yàn)期間應(yīng)如實(shí)填寫不良反應(yīng)事件記錄表，記錄不良事件發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸。課題負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式如下：胡學(xué)習(xí) 聯(lián)系方式：笑嘻嘻笑嘻嘻小骨性關(guān)節(jié)炎臨床試驗(yàn)程序接診告知病人臨床試驗(yàn)的性質(zhì)、研究?jī)?nèi)容等事宜，簽署知情同意書.詢問(wèn)病史，?？茩z查.初步確診5.根據(jù)骨性關(guān)節(jié)炎隨機(jī)分組（根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表）6.完成調(diào)查問(wèn)卷7.治療2、4、12周8.最后一次治療前完成調(diào)查問(wèn)卷9.CRF審核知情同意書請(qǐng)您仔細(xì)閱讀下列內(nèi)容，如果您同意參加該臨床試驗(yàn)研究，請(qǐng)您在知情同意書上簽名。.本課題研究由xxxx科研專項(xiàng)基金資助，該課題批準(zhǔn)編號(hào)為：xxxx 。.本課題研究單位是：xxxx.本課題研究的目的是設(shè)對(duì)照對(duì)中醫(yī)藥在防治骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行療效評(píng)價(jià)及其優(yōu)勢(shì)探討，對(duì)其作用機(jī)理作進(jìn)一步研究、同時(shí)對(duì)療效的相關(guān)影響因素進(jìn)行研究。.本課題研究采用的治療方法為目前臨床治療骨性關(guān)節(jié)炎的兩種安全有效的治療方法。該臨床試驗(yàn)采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，您有可能被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M。所采取的檢查和治療措施是臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用的安全有效的手段。 該試驗(yàn)分別觀察治療前、后2周、4周12周進(jìn)行癥狀、體征，日?；顒?dòng)功能評(píng)分。采用改善率觀察療效，在試驗(yàn)過(guò)程中請(qǐng)您嚴(yán)格按照醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行檢查和治療， 以使試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)有效。其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范要求進(jìn)行的，實(shí)施治療的醫(yī)師均為有著多年豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。.在該項(xiàng)研究中要進(jìn)行常規(guī)的體格檢查和影像學(xué)檢查，如果符合試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)，將進(jìn)入該研究項(xiàng)目中，接受治療，治療期間需定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，并需如實(shí)向您的主管醫(yī)師反映自己治療后的情況，治療結(jié)束后，并作相應(yīng)的檢查。為了更好地評(píng)價(jià)該治療方法的價(jià)值，在項(xiàng)目研究期間不得同時(shí)采用其它相關(guān)治療方法。指導(dǎo)功能鍛煉和部分相關(guān)檢查費(fèi)用是免費(fèi)的，您的主管醫(yī)師會(huì)回答您有關(guān)的診治方面的所有詢問(wèn)。如出現(xiàn)任何不適，主治醫(yī)師會(huì)及時(shí)判斷并對(duì)癥治療，保護(hù)患者的安全，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，研究者會(huì)立即與申辦者聯(lián)系并負(fù)責(zé)予以解決。本研究采取自愿參加的原則，您有權(quán)利選擇參加或不參加本試驗(yàn)。您可以在任何時(shí)間退出本試驗(yàn)而無(wú)需任何理由，不會(huì)因此影響您的正常治療。但希望您在無(wú)特殊原因的情況下一定完成本次研究。您無(wú)論在何種情況下退出，請(qǐng)務(wù)必告訴您的主管醫(yī)師。在研究期間的所有資料歸申辦者和研究者所有，申辦者和研究者保護(hù)受試者的隱私權(quán)，但在有關(guān)部門需要時(shí)，有使用這些資料的權(quán)利?；颊叱兄Z：我已經(jīng)了解本次研究的目的、意義、具體研究方法、可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。同意參加本次研究，將嚴(yán)格按照研究要求與臨床醫(yī)師配合，按時(shí)復(fù)診，及時(shí)報(bào)告任何不適，若發(fā)生確與本試驗(yàn)有關(guān)的不良反應(yīng)時(shí)，可獲得及時(shí)和必要的治療?；颊吆灻横t(yī)師簽名：日期： 年 月 日日期： 年 月 日課題號(hào)隨機(jī)編號(hào)□□□訪視時(shí)間 年月日第4頁(yè)篩選期根據(jù)病史和體格檢查，請(qǐng)確認(rèn)以下內(nèi)容：分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和衛(wèi)生部1993年頒發(fā)的《中藥新藥治療痹病的臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)證候分類及分型標(biāo)準(zhǔn)。①肝腎不足、筋脈瘀滯證主癥：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸。次癥：活動(dòng)不利、運(yùn)作牽強(qiáng)、舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦。□②脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證主癥：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹積液。次癥：活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦?！酡鄹文I虧虛、痰瘀交阻證主癥：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹肥厚感，痿弱少力。次癥：骨節(jié)肥大，活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦細(xì)?！?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。①一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子膝痛；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲；□③晨僵＜30分鐘；□④年齡＞38歲；□⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響；□⑥膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響；□符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷骨關(guān)節(jié)炎□

課題號(hào)隨機(jī)編號(hào)口口口訪視時(shí)間 年月日第5頁(yè)篩選期納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；符合膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)退行性變放射學(xué)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0-III級(jí)者；患者在接受試驗(yàn)藥的前4周未□服、肌肉注射、關(guān)節(jié)注射或軟組織注射糖皮質(zhì)激素正常肢體力線。是口口口口否口口口口排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；長(zhǎng)期服用有關(guān)治療膝骨關(guān)節(jié)炎藥物，處于藥物效應(yīng)期內(nèi)，未能洗脫者；患者合并有嚴(yán)重的心、腦、腎、肺功能障礙者；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中見其他膝關(guān)節(jié)疾病者；已接受其它有關(guān)治療，可能影峋本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者；精神病患者。是口口口口口口否口口口口口口?？撇∈窓z查日期年—月—日受試者病例號(hào)：臨床診斷：受試者姓名：出生日期：年――月職業(yè)：性別：口男口女地址：聯(lián)系電話：本病病史：1.發(fā)病起始時(shí)間 2.是否治療過(guò)3.有無(wú)經(jīng)過(guò)藥物治療4.入組時(shí)間年――月――日生命體征：T： P: R: BP:

身體檢查有無(wú)異常：無(wú)口 有口課題號(hào)隨機(jī)編號(hào)□□□訪視時(shí)間 年月 日第6頁(yè)篩選期?？茩z查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)：主動(dòng)：屈（左） ，（右） ；伸（左） ，（右） ；被動(dòng)：主動(dòng)：環(huán)轉(zhuǎn)（左） ，（右） ；被動(dòng)：主動(dòng)活動(dòng)度： ；被動(dòng)活動(dòng)度：關(guān)節(jié)壓痛：關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)摩檫音：浮臏實(shí)驗(yàn)：（左） +□ 一口 土□（右） +□ 一口 土□旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)：（左） +□ 一口 土□（右） +□ 一口 土□髕骨加壓研磨試驗(yàn)：（左）+□ 一口 土□（右） +□ 一口 土□股四頭肌肌力：其它體征：

課題號(hào)隨機(jī)編號(hào)□□□訪視時(shí)間 年月日第7頁(yè)治療前臨床癥狀體征評(píng)分(治療前)指標(biāo)評(píng)分0123休息痛無(wú)輕度疼痛，不影響工作較重，但不影響睡眠重，影響睡眠運(yùn)動(dòng)痛無(wú)上下樓有癥狀屈伸無(wú)影響上下樓有癥狀疼痛行走時(shí)疼痛壓痛無(wú)重壓時(shí)疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛腫脹無(wú)稍腫，膝眼清軟組織腫脹，膝眼不太清楚膝眼不清浮髕(+)活動(dòng)度正常屈100°?130°屈90°?100°屈<90°行走>1km或>6min0.5?1km或30?60min100?500m或10?30min<100m或<10min疼痛與陰雨天氣變化的關(guān)系無(wú)關(guān)系不明顯明顯非常明顯疼痛與受寒的關(guān)系無(wú)關(guān)系不明顯明顯非常明顯關(guān)節(jié)晨硬感無(wú)<10min10?30min>30min股四頭肌無(wú)不明顯明顯非常明顯總分:SF-36健康問(wèn)卷（治療前，患者填）下面的問(wèn)題是詢問(wèn)您對(duì)自己健康狀況的看法，您自己覺(jué)得做日常活動(dòng)的能力怎么樣。如果您不知如何回答是好，就請(qǐng)您盡量選擇一個(gè)最貼近的答案，并在本問(wèn)卷最后的空白處寫上您的建議和評(píng)論。本量表直接關(guān)系到我們正確掌握你的病情，請(qǐng)認(rèn)真填寫！請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”總體來(lái)講，您的健康狀況是：TOC\o"1-5"\h\z非常好 。很好 。好 。一般 。差 。跟一年前相比，您覺(jué)得您現(xiàn)在的健康狀況是：請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”比一年前好多了比一年前好一些跟一TOC\o"1-5"\h\z年前差不多比一年 O以前差一些比一年 O以前差多了 O健康和日?；顒?dòng)請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否健康和日?；顒?dòng)：以下這些問(wèn)題都和日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，情況如何?請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)問(wèn)題后選擇一個(gè)答案。有很多有點(diǎn)根本沒(méi)限制限制限制1.重體力勞動(dòng)（如跑步、舉重物、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等）OOO2.適度運(yùn)動(dòng)（如移動(dòng)桌子、掃地、作操等）OOO3.手提日用品（如買菜、購(gòu)物等）OOO4.上幾層樓梯OOO5.上一層樓梯OOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日

6.彎腰、屈膝、下蹲OOO7.步行1500米左右的路程OOO8.步行約800米左右的路程OOO9.步行約100米左右的路程OOO10.自己洗澡、穿衣OOO在過(guò)去的一個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下問(wèn)題？每個(gè)問(wèn)題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間OO②本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO③想要做的工作或活動(dòng)的種類受到限制OO④完成工作或其他活動(dòng)困難增多OO（比如：需要額外的努力）在過(guò)去的一個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或者憂慮）而出現(xiàn)以下問(wèn)題？每個(gè)問(wèn)題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間OO②本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO③做工作或其他活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)OO在過(guò)去的一個(gè)月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“J”TOC\o"1-5"\h\z完全沒(méi)有影響 O有一點(diǎn)有影響 O中等影響 O影響很大 O影響非常大 O在過(guò)去的一個(gè)月里，您有身體疼痛嗎？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“J”完全沒(méi)有疼痛 O稍微有一點(diǎn)疼痛 O有一點(diǎn)疼痛 O中等疼痛 。嚴(yán)重疼痛 。很嚴(yán)重疼痛 。在過(guò)去的一個(gè)月里，身體疼痛影響您的工作和家務(wù)事了嗎 ？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”完全沒(méi)有影響 。有一點(diǎn)影響 。中等影響 。影響較大 。影響非常大 。您的感覺(jué)以下這些問(wèn)題是有關(guān)過(guò)去的一個(gè)月里您自己的感覺(jué)，對(duì)每一條問(wèn)題所說(shuō)的事情，您的情況是怎么樣的？(對(duì)每一個(gè)問(wèn)題請(qǐng)選出最接近您情況的那個(gè)答案)持續(xù)的時(shí)間所有的大部分比較多一部分小部分時(shí)間沒(méi)有此感覺(jué)時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(1)您覺(jué)得生活充實(shí)OOOOOO(2)您是一個(gè)敏感的人OOOOOO(3)您情緒非常不好什么事都不能使您高興OOOOOO(4)您內(nèi)心很平靜OOOOOO(5)您做事精力充沛OOOOOO(6)您的情緒低落OOOOOO(7)您覺(jué)得筋疲力盡OOOOOO(8)您是個(gè)快樂(lè)的人OOOOOO(9)您覺(jué)得疲勞OOOOOO(10)不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友等)OOOOOO不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友)：①所有的時(shí)間。②大部分時(shí)間。③比較多時(shí)間。 ④一部分時(shí)間。 ⑤小部分時(shí)間。 ⑥沒(méi)有這種感覺(jué)。請(qǐng)閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對(duì)大部分不能大部分絕對(duì)正確正確肯定錯(cuò)誤錯(cuò)誤1.我好像比別人容易生病OOOOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日

2.我跟周圍的人一樣健康OOOOO2.我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO3.我的健康狀況非常好OOOOOWOMAC 健康調(diào)查表（治療前，患者填）在以下各種情況下，您的膝關(guān)節(jié)的疼痛程度沒(méi)有疼痛輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在平地行走的時(shí)候上下樓梯的時(shí)候晚上在床上睡覺(jué)的時(shí)候坐著或者躺著的時(shí)候站立的時(shí)候沒(méi)有僵硬輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在您早晨剛醒的時(shí)候，您膝關(guān)節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或者休息以后，您關(guān)節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺(jué)困難程度如何沒(méi)有困難輕微的中度的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重下樓梯上樓梯從椅子上站起來(lái)的時(shí)候站立彎腰在平地行走上、下汽車購(gòu)物穿鞋、襪起床脫鞋、襪上床躺下的時(shí)候進(jìn)、出浴缸的時(shí)候坐著坐馬桶或者站起的時(shí)候

干比較重的家務(wù)活干比較輕的家務(wù)活治療第2周臨床癥狀體征評(píng)分課題號(hào)隨機(jī)編號(hào)□□□訪視時(shí)間 年月日第13頁(yè)治療期指標(biāo)評(píng)分0123休息痛無(wú)輕度疼痛，不影響工作較重，但不影響睡眠重，影響睡眠運(yùn)動(dòng)痛無(wú)上下樓有癥狀屈伸無(wú)影響上下樓有癥狀疼痛行走時(shí)疼痛壓痛無(wú)重壓時(shí)疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛腫脹無(wú)稍腫，膝眼清軟組織腫脹，膝眼不太清楚膝眼不清浮髕(+)活動(dòng)度正常屈100°?130°屈90°?100°屈<90°行走>1km或>6min0.5?1km或30?60min100?500m或10?30min<100m或<10min疼痛與陰雨天氣變化的關(guān)系無(wú)關(guān)系不明顯明顯非常明顯疼痛與受寒的關(guān)系無(wú)關(guān)系不明顯明顯非常明顯關(guān)節(jié)晨硬感無(wú)<10min10?30min>30min股四頭肌無(wú)不明顯明顯非常明顯總分:SF-36健康問(wèn)卷（第2周，患者填）下面的問(wèn)題是詢問(wèn)您對(duì)自己健康狀況的看法，您自己覺(jué)得做日?；顒?dòng)的能力怎么樣。如果您不知如何回答是好，就請(qǐng)您盡量選擇一個(gè)最貼近的答案，并在本問(wèn)卷最后的空白處寫上您的建議和評(píng)論。本量表直接關(guān)系到我們正確掌握你的病情，請(qǐng)認(rèn)真填寫！請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”總體來(lái)講，您的健康狀況是：TOC\o"1-5"\h\z非常好 O很好 O好 O一般 O差 O跟一年前相比，您覺(jué)得您現(xiàn)在的健康狀況是：請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”比一年前好多了 O比一年前好一些 O跟一年前差不多 O比一年以前差一些 O比一年以前差多了 O健康和日?；顒?dòng)健康和日?；顒?dòng)：以下這些問(wèn)題都和日常活動(dòng)有關(guān)。 請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，情況如何？請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)問(wèn)題后選擇一個(gè)答案。有很多有點(diǎn)根本沒(méi)限制限制限制1.重體力勞動(dòng)（如跑步、舉重物、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等）OOO2.適度運(yùn)動(dòng)（如移動(dòng)桌子、掃地、作操等）OOO3.手提日用品（如買菜、購(gòu)物等）OOO4.上幾層樓梯OOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日

5.上一層樓梯OOO6.彎腰、屈膝、下蹲OOO7.步行1500米左右的路程OOO8.步行約800米左右的路程OOO9.步行約100米左右的路程OOO10.自己洗澡、穿衣OOO在過(guò)去的一個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下問(wèn)題？每個(gè)問(wèn)題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間OO②本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO③想要做的工作或活動(dòng)的種類受到限制OO④完成工作或其他活動(dòng)困難增多OO（比如：需要額外的努力）在過(guò)去的一個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或者憂慮）而出現(xiàn)以下問(wèn)題？每個(gè)問(wèn)題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間OO②本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO③做工作或其他活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)OO在過(guò)去的一個(gè)月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”TOC\o"1-5"\h\z完全沒(méi)有影響 O有一點(diǎn)有影響 O中等影響 O影響很大 O影響非常大 O在過(guò)去的一個(gè)月里，您有身體疼痛嗎？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“J”完全沒(méi)有疼痛 O稍微有一點(diǎn)疼痛 O有一點(diǎn)疼痛 。中等疼痛 。嚴(yán)重疼痛 。很嚴(yán)重疼痛 。在過(guò)去的一個(gè)月里，身體疼痛影響您的工作和家務(wù)事了嗎 ？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”完全沒(méi)有影響 。有一點(diǎn)影響 。中等影響 O影響較大 O影響非常大 O您的感覺(jué)以下這些問(wèn)題是有關(guān)過(guò)去的一個(gè)月里您自己的感覺(jué)，對(duì)每一條問(wèn)題所說(shuō)的事情，您的情況是怎么樣的？(對(duì)每一個(gè)問(wèn)題請(qǐng)選出最接近您情況的那個(gè)答案)持續(xù)的時(shí)間所有的大部分比較多一部分小部分時(shí)間沒(méi)有此感覺(jué)時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(1)您覺(jué)得生活充實(shí)OOOOOO(2)您是一個(gè)敏感的人OOOOOO(3)您情緒非常不好什么事都不能使您高興OOOOOO(4)您內(nèi)心很平靜OOOOOO(5)您做事精力充沛OOOOOO(6)您的情緒低落OOOOOO(7)您覺(jué)得筋疲力盡OOOOOO(8)您是個(gè)快樂(lè)的人OOOOOO(9)您覺(jué)得疲勞OOOOOO(10)不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友等)OOOOOO不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友)：①所有的時(shí)間O②大部分時(shí)間O③比較多時(shí)間O④一部分時(shí)間O ⑤小部分時(shí)間O ⑥沒(méi)有這種感覺(jué)O請(qǐng)閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對(duì)大部分不能大部分絕對(duì)正確正確肯定錯(cuò)誤錯(cuò)誤觀察醫(yī)師簽名日期年月日

1.我好像比別人容易生病OOOOO2.我跟周圍的人一樣健康OOOOO2.我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO3.我的健康狀況非常好OOOOOWOMAC健康調(diào)查表（第2周，患者填）在以下各種情況下，您的膝關(guān)節(jié)的疼痛程度沒(méi)有疼痛輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在平地行走的時(shí)候上下樓梯的時(shí)候晚上在床上睡覺(jué)的時(shí)候坐著或者躺著的時(shí)候站立的時(shí)候沒(méi)有僵硬輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在您早晨剛醒的時(shí)候，您膝關(guān)節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或者休息以后，您關(guān)節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺(jué)困難程度如何沒(méi)有困難輕微的中度的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重下樓梯上樓梯從椅子上站起來(lái)的時(shí)候站立彎腰在平地行走上、下汽車購(gòu)物穿鞋、襪起床脫鞋、襪上床躺下的時(shí)候進(jìn)、出浴缸的時(shí)候

坐著坐馬桶或者站起的時(shí)候干比較重的家務(wù)活干比較輕的家務(wù)活治療第4周臨床癥狀體征評(píng)分課題號(hào)隨機(jī)編號(hào)□□□訪視時(shí)間 年月日第25頁(yè)治療期指標(biāo)評(píng)分0123休息痛無(wú)輕度疼痛，不影響工作較重，但不影響睡眠重，影響睡眠運(yùn)動(dòng)痛無(wú)上下樓有癥狀屈伸無(wú)影響上下樓有癥狀疼痛行走時(shí)疼痛壓痛無(wú)重壓時(shí)疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛腫脹無(wú)稍腫，膝眼清軟組織腫脹，膝眼不太清楚膝眼不清浮髕(+)活動(dòng)度正常屈100°?130°屈90°?100°屈<90°行走>1km或>6min0.5?1km或30?60min100?500m或10?30min<100m或<10min疼痛與陰雨天氣變化的關(guān)系無(wú)關(guān)系不明顯明顯非常明顯疼痛與受寒的關(guān)系無(wú)關(guān)系不明顯明顯非常明顯關(guān)節(jié)晨硬感無(wú)<10min10?30min>30min股四頭肌無(wú)不明顯明顯非常明顯總分:SF—36健康問(wèn)卷（1個(gè)月，患者填）下面的問(wèn)題是詢問(wèn)您對(duì)自己健康狀況的看法，您自己覺(jué)得做日常活動(dòng)的能力怎么樣。如果您不知如何回答是好，就請(qǐng)您盡量選擇一個(gè)最貼近的答案，并在本問(wèn)卷最后的空白處寫上您的建議和評(píng)論。本量表直接關(guān)系到我們正確掌握你的病情，請(qǐng)認(rèn)真填寫！請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”總體來(lái)講，您的健康狀況是：TOC\o"1-5"\h\z非常好 O很好 O好 O一般 O差 O跟一年前相比，您覺(jué)得您現(xiàn)在的健康狀況是：請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“比一年前好多了O比一年前好一些跟O一年前差不多比一O年以前差一些比一O年以前差多了O健康和日常活動(dòng)3.健康和日?；顒?dòng)：以下這些問(wèn)題都和日常活動(dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，情況如何？請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)問(wèn)題后選擇一個(gè)答案。有很多有點(diǎn)根本沒(méi)限制限制限制1.重體力勞動(dòng)（如跑步、舉重物、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等）OOO2.適度運(yùn)動(dòng)（如移動(dòng)桌子、掃地、作操等）OOO3.手提日用品（如買菜、購(gòu)物等）OOO4.上幾層樓梯OOO5.上一層樓梯OOO6.彎腰、屈膝、下蹲OOO7.步行1500米左右的路程OOO8.步行約800米左右的路程OOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日9.步行約100米左右的路程OOO10.自己洗澡、穿衣OOO4.在過(guò)去的一個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下問(wèn)題？每個(gè)問(wèn)題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間OO②本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO③想要做的工作或活動(dòng)的種類受到限制OO④完成工作或其他活動(dòng)困難增多OO（比如：需要額外的努力）在過(guò)去的一個(gè)月里，您的工作和日常活動(dòng)有沒(méi)有因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或者憂慮）而出現(xiàn)以下問(wèn)題？每個(gè)問(wèn)題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間OO②本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO③做工作或其他活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)OO在過(guò)去的一個(gè)月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“J”TOC\o"1-5"\h\z完全沒(méi)有影響 O有一點(diǎn)有影響 O中等影響 O影響很大 O影響非常大 O在過(guò)去的一個(gè)月里，您有身體疼痛嗎？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“J”完全沒(méi)有疼痛 O稍微有一點(diǎn)疼痛 O有一點(diǎn)疼痛 O中等疼痛 O嚴(yán)重疼痛 O很嚴(yán)重疼痛 O

在過(guò)去的一個(gè)月里，身體疼痛影響您的工作和家務(wù)事了嗎請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”完全沒(méi)有影響。有一點(diǎn)影響。中等影響。影響較大。影響非常大。您的感覺(jué)9.您的感覺(jué)9.以下這些問(wèn)題是有關(guān)過(guò)去的一個(gè)月里您自己的感覺(jué)，對(duì)每一條問(wèn)題所說(shuō)的事情，您的情況是怎么樣的？(對(duì)每一個(gè)問(wèn)題請(qǐng)選出最接近您情況的那個(gè)答案)持續(xù)的時(shí)間所有的大部分比較多一部分小部分時(shí)間沒(méi)有此感覺(jué)時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(1)您覺(jué)得生活充實(shí)OOOOOO(2)您是一個(gè)敏感的人OOOOOO(3)您情緒非常不好什么事都不能使您高興OOOOOO(4)您內(nèi)心很平靜OOOOOO(5)您做事精力充沛OOOOOO(6)您的情緒低落OOOOOO(7)您覺(jué)得筋疲力盡OOOOOO(8)您是個(gè)快樂(lè)的人OOOOOO(9)您覺(jué)得疲勞OOOOOO(10)不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友等)OOOOOO不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友)：①所有的時(shí)間。②大部分時(shí)間。③比較多時(shí)間。 ④一部分時(shí)間。 ⑤小部分時(shí)間。 ⑥沒(méi)有這種感覺(jué)。請(qǐng)閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對(duì)正確大部分正確不能肯定大部分錯(cuò)誤絕對(duì)錯(cuò)誤1.我好像比別人容易生病OOOOO2.我跟周圍的人一樣健康OOOOO2.我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO3.我的健康狀況非常好OOOOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日

WOMAC 健康調(diào)查表（1個(gè)月，患者填）在以下各種情況下，您的膝關(guān)節(jié)的疼痛程度沒(méi)有疼痛輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在平地行走的時(shí)候上下樓梯的時(shí)候晚上在床上睡覺(jué)的時(shí)候坐著或者躺著的時(shí)候站立的時(shí)候沒(méi)有僵硬輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在您早晨剛醒的時(shí)候，您膝關(guān)節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或者休息以后，您關(guān)節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺(jué)困難程度如何沒(méi)有困難輕微的中度的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重下樓梯上樓梯從椅子上站起來(lái)的時(shí)候站立彎腰在平地行走上、下汽車購(gòu)物穿鞋、襪起床脫鞋、襪上床躺下的時(shí)候進(jìn)、出浴缸的時(shí)候坐著坐馬桶或者站起的時(shí)候干比較重的家務(wù)活干比較輕的家務(wù)活治療第12周課題號(hào)隨機(jī)編號(hào)□□□訪視時(shí)間 年月日第34頁(yè)治療期?？茩z查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)：主動(dòng)：屈（左） ，（右） ；伸（左） ，（右）被動(dòng)：主動(dòng)：環(huán)轉(zhuǎn)（左） ，（右）；被動(dòng)：主動(dòng)活動(dòng)度： ；被動(dòng)活動(dòng)度：關(guān)節(jié)壓痛：關(guān)節(jié)腫脹:關(guān)節(jié)摩檫音:TOC\o"1-5"\h\z浮臏實(shí)驗(yàn)：（左） +□ 一口 土□（右） +□ 一口 土□旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)：（左） +□ 一口 土□（右） +□ 一口 土□髕骨加壓研磨試驗(yàn)：（左） +□ 一口 土□（右） +□ 一口 土□股四頭肌肌力：

其它體征:臨床癥狀體征評(píng)分課題號(hào)隨機(jī)編號(hào)□□□訪視時(shí)間 年月日第38頁(yè)治療期指標(biāo)評(píng)分0123休息痛無(wú)輕度疼痛，不影響工作較重，但不影響睡眠重，影響睡眠運(yùn)動(dòng)痛無(wú)上下樓有癥狀屈伸無(wú)影響上下樓有癥狀疼痛行走時(shí)疼痛壓痛無(wú)重壓時(shí)疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛腫脹無(wú)稍腫，膝眼清軟組織腫脹，膝眼不太清楚膝眼不清浮髕(+)活動(dòng)度正常屈100°?130°屈90°?100°屈<90°行走>1km或>6min0.5?1km或30?60min100?500m或10?30min<100m或<10min疼痛與陰雨天氣變化的關(guān)系無(wú)關(guān)系不明顯明顯非常明顯疼痛與受寒的關(guān)系無(wú)關(guān)系不明顯明顯非常明顯關(guān)節(jié)晨硬感無(wú)<10min10?30min>30min股四頭肌無(wú)不明顯明顯非常明顯總分:SF—36健康問(wèn)卷（3個(gè)月，患者填）下面的問(wèn)題是詢問(wèn)您對(duì)自己健康狀況的看法，您自己覺(jué)得做日?；顒?dòng)的能力怎么樣。如果您不知如何回答是好，就請(qǐng)您盡量選擇一個(gè)最貼近的答案，并在本問(wèn)卷最后的空白處寫上您的建議和評(píng)論。本量表直接關(guān)系到我們正確掌握你的病情，請(qǐng)認(rèn)真填寫！請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”總體來(lái)講，您的健康狀況是：TOC\o"1-5"\h\z非常好 O很好 O好 O一般 O差 O跟一年前相比，您覺(jué)得您現(xiàn)在的健康狀況是：請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“比一年前好多了O比一年前好一些跟O一年前差不多比一O年以前差一些比一O年以前差多了O健康和日常活動(dòng)3.健康和日?；顒?dòng)：以下這些問(wèn)題都和日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，情況如何？請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)問(wèn)題后選擇一個(gè)答案。有很多有點(diǎn)根本沒(méi)限制限制限制1.重體力勞動(dòng)（如跑步、舉重物、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等）OOO2.適度運(yùn)動(dòng)（如移動(dòng)桌子、掃地、作操等）OOO3.手提日用品（如買菜、購(gòu)物等）OOO4.上幾層樓梯OOO5.上一層樓梯OOO6.彎腰、屈膝、下蹲OOO7.步行1500米左右的路程OOO8.步行約800米左右的路程OOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日9.步行約100米左右的路程OOO10.自己洗澡、穿衣OOO4.在過(guò)去的一個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下問(wèn)題？每個(gè)問(wèn)題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間OO②本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO③想要做的工作或活動(dòng)的種類受到限制OO④完成工作或其他活動(dòng)困難增多OO（比如：需要額外的努力）在過(guò)去的一個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或者憂慮）而出現(xiàn)以下問(wèn)題？每個(gè)問(wèn)題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間OO②本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO③做工作或其他活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)OO在過(guò)去的一個(gè)月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“J”TOC\o"1-5"\h\z完全沒(méi)有影響 O有一點(diǎn)有影響 O中等影響 O影響很大 O影響非常大 O在過(guò)去的一個(gè)月里，您有身體疼痛嗎？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“J”完全沒(méi)有疼痛 O稍微有一點(diǎn)疼痛 O有一點(diǎn)疼痛 O中等疼痛 O嚴(yán)重疼痛 O很嚴(yán)重疼痛 O在過(guò)去的一個(gè)月里，身體疼痛影響您的工作和家務(wù)事了嗎 ？請(qǐng)?jiān)谒x答案處打“"”完全沒(méi)有影響 。有一點(diǎn)影響 。中等影響 。影響較大 。影響非常大 。您的感覺(jué)以下這些問(wèn)題是有關(guān)過(guò)去的一個(gè)月里您自己的感覺(jué)，對(duì)每一條問(wèn)題所說(shuō)的事情，您的情況是怎么樣的？(對(duì)每一個(gè)問(wèn)題請(qǐng)選出最接近您情況的那個(gè)答案)持續(xù)的時(shí)間所有的大部分比較多一部分小部分時(shí)間沒(méi)有此感覺(jué)時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(1)您覺(jué)得生活充實(shí)OOOOOO(2)您是一個(gè)敏感的人OOOOOO(3)您情緒非常不好什么事都不能使您高興OOOOOO(4)您內(nèi)心很平靜OOOOOO(5)您做事精力充沛OOOOOO(6)您的情緒低落OOOOOO(7)您覺(jué)得筋疲力盡OOOOOO(8)您是個(gè)快樂(lè)的人OOOOOO(9)您覺(jué)得疲勞OOOOOO(10)不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友等)OOOOOO不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友)：TOC\o"1-5"\h\z①所有的時(shí)間。②大部分時(shí)間。③比較多時(shí)間。 ④一部分時(shí)間。 ⑤小部分時(shí)間。 ⑥沒(méi)有這種感覺(jué)。請(qǐng)閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對(duì)正確大部分正確不能肯定大部分錯(cuò)誤絕對(duì)錯(cuò)誤1.我好像比別人容易生病OOOOO2.我跟周圍的人一樣健康OOOOO2.我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日

3.我的健康狀況非常好3.我的健康狀況非常好OOOOOWOMAC健康調(diào)查表（3個(gè)月，WOMAC患者填）在以下各種情況下，您的膝關(guān)節(jié)的疼痛沒(méi)有疼痛輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重程度在平地行走的時(shí)候上下樓梯的時(shí)候晚上在床上睡覺(jué)的時(shí)候坐著或者躺著的時(shí)候站立的時(shí)候沒(méi)有輕微中等嚴(yán)重非常嚴(yán)重在您早晨剛醒的時(shí)候，您僵硬的的的膝關(guān)節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或者休息以后，您關(guān)節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺(jué)困難程度如何沒(méi)有困難輕微的中度的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重>1-11J下樓梯■1、恢，忡上樓梯十樓4梯rI土士 【有「十-f十冬右口4從椅子上站起來(lái)的時(shí)候站立彎腰 r腰方8皿4二土 上