CRRT中液體與抗凝管理課件

主講洪峰CRRT中液體與抗凝管理1主講洪峰1主講洪峰1主講洪峰1一、基本概念二、液體管理三、抗凝技術(shù)2一、基本概念2一、基本概念2一、基本概念2第一部分基本概念3第一部分3第一部分3第一部分3腎臟替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)

是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法，基本模式有三類，即血液透析（HD）、血液濾過（HF）和血液透析濾過（HDF）。4腎臟替代治療(renalreplacementthera腎臟替代治療(renalreplacementthera連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTcontinousrenalreplacementtherapy)時間：？5連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTcontinousrenal連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTcontinousrenal臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h（8h以上）

的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)。將治療持續(xù)時間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。個體化6臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h（8h以上）的RRT臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h（8h以上）的RRT一點(diǎn)體會：影響CVVH持續(xù)時間的因素有很多：病情需要、抗凝是否順利、科室技術(shù)力量、設(shè)備配備7一點(diǎn)體會：7一點(diǎn)體會：7一點(diǎn)體會：7第二部分液體管理一、置換液的配置二、超濾率的設(shè)置8第二部分液體管理8第二部分液體管理8第二部分液體管理8置換液的配置1、置換液的作用2、置換液的配方3、置換液的給入途徑9置換液的配置9置換液的配置9置換液的配置9對流：在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。特點(diǎn)：交換過程與溶質(zhì)分子量大小無關(guān)。10對流：在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透對流：在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透治療劑量（置換液速度）

不低于35ml/kg/h高容量血液濾過（HVHF）45ml/kg/h~100ml/kg/h11治療劑量（置換液速度）高容量血液濾過（HVHF）11治療劑量（置換液速度）高容量血液濾過（HVHF）11治療劑12121212置換液配置的原則：1、嚴(yán)格無菌；2、濃度與滲透壓接近人體生理把置換液理解為細(xì)胞外液、血漿（去除了蛋白、凝血因子等成分）13置換液配置的原則：13置換液配置的原則：13置換液配置的原則：13南京軍總配方：4LA組B組

0.9%NaCl3000ml5%NaHCO3250ml5%GS170ml

注射用水820ml

10%CaCl210ml

25%MgSO43.2ml10%KCl5~12mlA、B組不在同一通道輸注

14南京軍總配方：4LA組南京軍總配方：4LA組A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖170ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣6.4ml50%硫酸鎂1.6mlK0配方(無鉀)K1

配方(10%氯化鉀7ml)K2配方(10%氯化鉀14ml)

B液：5%碳酸氫鈉250ml

A液與B液同步(不是同一靜脈通道）輸入

A液濃度(mmol/L)加入B液終濃度(mmol/L)鈉112氯111.9(K0)鈣1.60鎂1.0碳酸氫根0鉀00鉀12.21鉀24.42滲透壓mOsm/L223.6140105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.943502.04.17280(K0),284(K2)15A液：A液加入B液鈉A液：A液加入B液鈉置換液配置我科配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖200ml＋滅菌注射用水800ml+5%氯化鈣20ml＋25%硫酸鎂3.2ml根據(jù)需要加入10%kcl第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。10%KCL10ml最終離子濃度為3.14mmol/L12ml3.79mmol/L

14ml4.42mmol/L16ml5.05mmol/L16置換液配置我科配方16置換液配置我科配方16置換液配置我科配方16摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)摩爾數(shù)（mmol）=1000*[質(zhì)量(g)/分子量(g/mol)]常用分子量：單位g/molNaCl23+35.5=58.5NaHCO323+1+12+16*3=84KCl39+35.5=74.5MgSO4.7H2O24+32+16*4+(16+1*2)*7=246CaCl240+35.5*2=11117摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)17摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)17A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖180ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣6.4ml25%硫酸鎂3.2ml10%氯化鉀14ml4023.6ml

B液：5%碳酸氫鈉250mlA+B=4273.6

含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO3250ml含鈉摩爾數(shù)：

NS3000*0.9%=27g（NaCl）含鈉摩爾數(shù)1000×（27g/58.5g/mol）=461.5mmol5%NaHCO3250*5%=12.5g(NaHCO3)含鈉摩爾數(shù)1000×（12.5g/84g/mol）=148.8mmol含鈉摩爾濃度：（461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L18A液：含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO325A液：含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO325A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖180ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣10ml25%硫酸鎂3.2ml10%氯化鉀14mlB液：5%碳酸氫鈉250ml

含K液：10%KCl14ml含鉀摩爾數(shù)：

14*10%=1.4g（KCl）含鉀摩爾數(shù)1000×（1.4g/74.5g/mol)=18.8mmol含鉀摩爾濃度：

18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L19A液：含K液：10%KCl14ml19A液：含K液：10%KCl14ml19A液：含隨時根據(jù)病情制定個體化置換液配置方案掌握計(jì)算方式20隨時根據(jù)病情制定個體化置換液配置方案掌握計(jì)算方式20隨時根據(jù)病情制定個體化置換液配置方案掌握計(jì)算方式20隨時根據(jù)21212121一點(diǎn)體會：CVVH的優(yōu)勢是持續(xù)性，只要足夠的時間足以糾正電解質(zhì)紊亂22一點(diǎn)體會：22一點(diǎn)體會：22一點(diǎn)體會：22置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大；缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，溶質(zhì)清除率下降。前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時可以減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血。病人紅細(xì)胞壓積大于40%。出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。23置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入23置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入23置換液補(bǔ)置換液補(bǔ)充途徑后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入優(yōu)點(diǎn)是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用于所有無特殊需要的CRRT治療24置換液補(bǔ)充途徑24置換液補(bǔ)充途徑24置換液補(bǔ)充途徑24超濾率的設(shè)置1、液體管理水平2、幾個概念3、超濾率設(shè)置25超濾率的設(shè)置25超濾率的設(shè)置25超濾率的設(shè)置25一級水平二級水平三級水平液體管理的三級水平26一級水平液體管理的三級水平26一級水平液體管理的三級水平26一級水平液體管理的三級水平26一級水平最基本的液體管理水平8-24小時為一時間單元適用于治療變化小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，能耐受暫時性容量波動的患者27一級水平最基本的液體管理水平27一級水平最基本的液體管理水平27一級水平最基本的液體管理超濾率設(shè)置：一級液體管理

計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml

經(jīng)胃腸營養(yǎng)：1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氫鈉250ml/h200+250=450ml/h28超濾率設(shè)置：一級液體管理28超濾率設(shè)置：一級液體管理28超濾率設(shè)置：一級液體管理28一級水平存在問題：容量的波動非動態(tài)變化攝入量是變化：胃腸營養(yǎng)是不是均勻給入

計(jì)劃外的補(bǔ)液：病情波動需要快速補(bǔ)液或輸血排出量可能變化：不可預(yù)測的大小便；機(jī)器實(shí)際超濾量差異

29一級水平存在問題：容量的波動非動態(tài)變化29一級水平存在問題：容量的波動非動態(tài)變化29一級水平存在問題：二級水平較高級的液體管理水平每小時的液體平衡適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者30二級水平較高級的液體管理水平30二級水平較高級的液體管理水平30二級水平較高級的液體管理水平第1h超濾率：100+250+50=400ml第2h超濾率：100+250+50=400ml在該小時內(nèi)患者尿量100ml第3h超濾率：400-100+300=600ml在該小時內(nèi)患者進(jìn)食300ml第4h超濾率：400+100=500ml計(jì)劃外補(bǔ)液：(化驗(yàn)回示貧血，計(jì)劃輸紅懸1U，本小時輸注液100ml）二級液體管理計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h(50ml/h）24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml（100ml/h）

經(jīng)胃腸營養(yǎng)：1200ml(鼻飼300mlqid)碳酸氫鈉250ml/h超濾率：250+100+50=400ml

313131311h2h3h4h總量置換液量4000400040004000碳酸氫鈉250250250250補(bǔ)液量100100100100+100其它入量003000其它出量010000目標(biāo)平衡-50-50-50-50設(shè)定出超250+50+100250+50+100250+100+50+300

–100250+100+50+100超濾液量4400440046004500實(shí)際平衡-50-150+50-50-200CRRT出入量統(tǒng)計(jì)表321h2h3h4h總量置換液量40004000400040001h2h3h4h總量置換液量4000400040004000三級水平以精確的血液動力學(xué)指標(biāo)隨時指導(dǎo)液體平衡，如:CVP,PAWP,MAP等適用于血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，心功能極差者須動態(tài)觀察患者的情況及血流動力學(xué)指標(biāo)，隨時調(diào)整脫水量33三級水平以精確的血液動力學(xué)指標(biāo)隨時指導(dǎo)液體平衡，如:CVP三級水平以精確的血液動力學(xué)指標(biāo)隨時指導(dǎo)液體平衡，如:CVP三級水平液體平衡目標(biāo)：維持PAWP14-15PAWP10-11，補(bǔ)液100ml/LPAWP12-13，補(bǔ)液50ml/LPAWP14-15，均衡PAWP16-17，脫水50ml/LPAWP18-19，脫水75ml/LPAWP20-21，脫水100ml/L34三級水平34三級水平34三級水平34液體平衡的目標(biāo)

指單位時間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃;

可以分為:負(fù)平衡——脫水“0”平衡正平衡——補(bǔ)液35液體平衡的目標(biāo)

指單位時間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃;液體平衡的目標(biāo)

指單位時間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃;脫水量的計(jì)算CRRT出超（CRRT液體平衡）=機(jī)器脫水量

=濾出液總量-（置換液量+碳酸氫鈉量）舉例：置換液A液4000ml/h，B液5%SB250ml/h

超濾率600ml/h，CRRT時間8h理論上CRRT出超：(4000+600)×8-(4000+250）×8=（600-250）×8=2800ml36脫水量的計(jì)算CRRT出超（CRRT液體平衡）=機(jī)器脫水量36脫水量的計(jì)算CRRT出超（CRRT液體平衡）=機(jī)器脫水量36脫水量的計(jì)算實(shí)際出超（患者液體平衡）=CRRT脫水量+其它出量（尿量、嘔吐量、引流量、大便量等）-其它入量（補(bǔ)液量、進(jìn)食量、輸血量等）舉例：置換液A液4000ml/h，B液5%SB250ml/h

超濾率600ml/h，CRRT時間8h

期間患者大便100ml,尿量500ml，補(bǔ)液1000ml，進(jìn)食400ml實(shí)際出超=（600-250）×8+（100+500）-（1000+400）=1900ml37脫水量的計(jì)算實(shí)際出超（患者液體平衡）=CRRT脫水量+其它出脫水量的計(jì)算實(shí)際出超（患者液體平衡）=CRRT脫水量+其它出第一步:容量評估第二步:計(jì)劃入量（靜脈補(bǔ)液量、胃腸攝入量），第三步：評估出量：參考前一日出量（尿量、引流量、出入量差距），不顯性失水第三步:設(shè)置超濾率超濾率設(shè)置：38第一步:容量評估超濾率設(shè)置：38第一步:容量評估超濾率設(shè)置：38第一步:容量評估超濾率設(shè)置：容量的評估:不要忽視病人主訴39容量的評估:不要忽視病人主訴39容量的評估:不要忽視病人主訴39容量的評估:不要忽視舉例

1、全身水腫，腹水、CVP高，提示容量過重，擬除1700ml

或患者前一日液體正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,不顯性失水800ml）2、今日擬補(bǔ)液2000ml,胃腸營養(yǎng)1000ml3、參考前一日可能尿量1000ml,不顯性失水800ml

4、計(jì)劃8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800）=2900ml

超濾率=2900/8+250=61240舉例40舉例40舉例40一點(diǎn)體會：起始超濾率要小;CVVH期間超濾率可以偏大；41一點(diǎn)體會：41一點(diǎn)體會：41一點(diǎn)體會：41第三部分抗凝技術(shù)42第三部分42第三部分42第三部分42抗凝藥物：肝素抗凝法低分子肝素抗凝法局部枸櫞酸抗凝法(RCA)其他抗凝藥物

43抗凝藥物：肝素抗凝法43抗凝藥物：肝素抗凝法43抗凝藥物：肝素抗凝法43抗凝藥物：個體化

44抗凝藥物：個體化44抗凝藥物：個體化44抗凝藥物：個體化44普通肝素抗凝機(jī)制1、其主要是通過與抗凝血酶（AT-Ⅲ）結(jié)合，加速其對凝血酶（IIa)的失活作用。2、其他機(jī)制：可中和活化凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa抑制凝血酶生成3、還可促使血小板聚集使其減少。45普通肝素抗凝機(jī)制1、其主要是通過與抗凝血酶（AT-Ⅲ）結(jié)合，普通肝素抗凝機(jī)制1、其主要是通過與抗凝血酶（AT-Ⅲ）結(jié)合，46464646普通肝素抗凝優(yōu)點(diǎn)1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝劑，價(jià)格低廉，使用和監(jiān)測都相對簡單，臨床易推廣。2、可用魚精蛋白對抗（1mg魚精蛋白/100U肝素)47普通肝素抗凝優(yōu)點(diǎn)1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝劑，價(jià)格普通肝素抗凝優(yōu)點(diǎn)1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝劑，價(jià)格普通肝素抗凝缺點(diǎn)1、出血2、使用肝素的一個嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）48普通肝素抗凝缺點(diǎn)1、出血48普通肝素抗凝缺點(diǎn)1、出血48普通肝素抗凝缺點(diǎn)1、出血48肝素抗凝治療方案：首劑：給予肝素1000~5000U或30-100u/kg維持量：5-15u/kg.h個體化49肝素抗凝治療方案：49肝素抗凝治療方案：49肝素抗凝治療方案：49普通肝素抗凝監(jiān)測指標(biāo)1、APTT：1.5~2倍2、ACT:活化凝血時間200-250S(150-170)濾器后血液留取標(biāo)本50普通肝素抗凝監(jiān)測指標(biāo)1、APTT：1.5~2倍50普通肝素抗凝監(jiān)測指標(biāo)1、APTT：1.5~2倍50普通肝素抗動脈端靜脈端血濾器肝素魚精蛋白魚精蛋白-肝素局部抗凝法51動脈端靜脈端血濾器肝素魚精魚精蛋白-肝素局部抗凝法51動脈端靜脈端血濾器肝素魚精魚精蛋白-肝素局部抗凝法51動脈端1、肝素反跳：但是由于肝素-魚精蛋白是一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白分解速度較肝素快，因此游離的肝素可能會導(dǎo)致出血。多發(fā)生在血液凈化結(jié)束后3~4h。2、魚精蛋白過敏521、肝素反跳：但是由于肝素-魚精蛋白是一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在1、肝素反跳：但是由于肝素-魚精蛋白是一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在低分子量肝素(LMWH)抗凝機(jī)制LMWH主要抑制凝血因子Xa而對血小板功能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影響很小，因此出血的并發(fā)癥相對普通肝素較少。53低分子量肝素(LMWH)抗凝機(jī)制LMWH主要抑制凝血因子Xa低分子量肝素(LMWH)抗凝機(jī)制LMWH主要抑制凝血因子Xa545454541、價(jià)格高2、LMWH過量后無法用魚精蛋白充分中和3、不同廠家生產(chǎn)的低分子肝素抗凝效果存在很大差異，推薦劑量難以統(tǒng)一4、無常規(guī)的監(jiān)測指標(biāo)低分子量肝素(LMWH)缺點(diǎn)551、價(jià)格高低分子量肝素(LMWH)缺點(diǎn)551、價(jià)格高低分子量肝素(LMWH)缺點(diǎn)551、價(jià)格高低分子量1、抗Xa活性：臨床無法開展2、對凝血酶作用弱，APTT無明顯變化低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測指標(biāo)561、抗Xa活性：臨床無法開展低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測指標(biāo)1、抗Xa活性：臨床無法開展低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測指標(biāo)1、首劑：15~20U/Kg2、維持劑量：5~10U/Kg.h低分子量肝素(LMWH)劑量571、首劑：15~20U/Kg低分子量肝素(LMWH)劑量571、首劑：15~20U/Kg低分子量肝素(LMWH)劑量57枸櫞酸鈉抗凝

58枸櫞酸鈉抗凝58枸櫞酸鈉抗凝58枸櫞酸鈉抗凝5859595959動脈端靜脈端血濾器枸櫞酸鹽鈣劑枸櫞酸鹽局部抗凝法60動脈端靜脈端血濾器枸櫞鈣劑枸櫞酸鹽局部抗凝法60動脈端靜脈端血濾器枸櫞鈣劑枸櫞酸鹽局部抗凝法60動脈端靜脈端枸櫞酸鈉適應(yīng)癥1、臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長2、使用禁忌：①嚴(yán)重肝功能障礙。②低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。③代謝性堿中毒、高鈉血癥。61枸櫞酸鈉適應(yīng)癥61枸櫞酸鈉適應(yīng)癥61枸櫞酸鈉適應(yīng)癥614%枸櫞酸方案624%枸櫞酸方案624%枸櫞酸方案624%枸櫞酸方案62Ca劑方案（血流速120ml/min）63Ca劑方案（血流速120ml/min）63Ca劑方案（血流速120ml/min）63Ca劑方案（血流速血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4枸櫞酸鈉初始劑量速度為：CRRT血流速度的1.2-1.5倍10%Ca-GS，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%10%CaCl2，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的2%64血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉泵速（ml/hr）10%Ca血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉泵速（ml/hr）10%Ca監(jiān)測離子鈣濃度:體外（濾器后補(bǔ)鈣前）：離子鈣維持在0.2～0.4mmol/L體內(nèi)：離子鈣維持在1.0～1.2mmol/L監(jiān)測頻度：開始每0.5h~2h監(jiān)測一次離子鈣；隨后每4h~6h監(jiān)測一次65監(jiān)測離子鈣濃度:65監(jiān)測離子鈣濃度:65監(jiān)測離子鈣濃度:65濾器后離子鈣枸櫞酸鈉速度調(diào)整<0.2mmol/L↓5ml/hr0.20–0.40mmol/L不變0.41–0.50mmol/L↑5ml/hr>0.50mmol/L↑10ml/hr外周離子鈣（體內(nèi)）CaCl2速度調(diào)整10%Ca-GS速度調(diào)整>1.45mmol/L↓2ml/hr↓6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L↓1ml/hr↓3.1ml/hr1.0–1.2mmol/L不變不變0.9–1.0mmol/L↑1ml/hr↑3.1ml/hr<0.9mmol/L0.1mg/kg推注，↑2ml/hr0.31ml/kg推注，↑6.1ml/hr66濾器后離子鈣枸櫞酸鈉速度調(diào)整<0.2mmol/L↓5ml/h濾器后離子鈣枸櫞酸鈉速度調(diào)整<0.2mmol/L↓5ml/h其它抗凝劑在CBP中的應(yīng)用:直接凝血酶抑制劑67其它抗凝劑在CBP中的應(yīng)用:直接凝血酶抑制劑67其它抗凝劑在CBP中的應(yīng)用:直接凝血酶抑制劑67其它抗凝劑在68686868抗血小板溶栓抗凝凝血酶是促進(jìn)血栓形成的關(guān)鍵因子69抗血小板溶栓抗凝凝血酶是促進(jìn)血栓形成的關(guān)鍵因子69抗血小板溶栓抗凝凝血酶是促進(jìn)血栓形成的關(guān)鍵因子69抗血小板溶阿加曲班是從L-精氨酸中提取的小分子凝血酶抑制物，主要通過肝臟代謝，其藥代動力學(xué)受腎功能的影響很小，其療效和安全性在常規(guī)血透中得到了證實(shí)。70阿加曲班70阿加曲班70阿加曲班70阿加曲班劑量CBP患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)應(yīng)依據(jù)患者APTT的監(jiān)測來調(diào)整劑量。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的

1.5～2.5倍。血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。71阿加曲班劑量CBP患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量阿加曲班劑量CBP患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量藥品阿加曲班肝素低分子肝素分子量527120005000抗凝血酶依賴非依賴依賴依賴起效時間較快快慢作用部位IIaIIa,XaXa監(jiān)測指標(biāo)及難度APTT，易于床旁監(jiān)測APTT,PT等抗Ⅹa活性，不易監(jiān)測半衰期39-51分鐘50min110分鐘有無HIT風(fēng)險(xiǎn)無有有72藥品阿加曲班肝素低分子肝素分子量527120005000抗凝藥品阿加曲班肝素低分子肝素分子量527120005000抗凝阿加曲班肝素低分子肝素枸櫞酸鈉使用禁忌明顯肝功能障礙1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病4、血漿ATⅢ活性＜50%1、嚴(yán)重肝功能障礙2、低氧血癥和/或組織灌注不足3、代謝性堿中毒高鈉血癥不良反應(yīng)1、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）2、高脂血癥，骨質(zhì)脫鈣1、低鈣/高鈣血癥2、高鈉血癥3、代謝性堿中毒73阿加曲班肝素低分子肝素枸櫞酸鈉使用1、患者既往存在肝素或1、阿加曲班肝素低分子肝素枸櫞酸鈉使用1、患者既往存在肝素或1、抗凝外的措施前稀釋：稀釋濾過血液、降低血液粘稠度、改善血液流變學(xué)、減少抗凝劑使用肝素預(yù)沖間斷NS沖洗增加血流量肝素涂層74抗凝外的措施前稀釋：稀釋濾過血液、降低血液粘稠度、改善血液流抗凝外的措施前稀釋：稀釋濾過血液、降低血液粘稠度、改善血液流總結(jié)一點(diǎn)體會：1、個體化2、安全第一：上機(jī)、下機(jī)是關(guān)鍵

寧愿凝血不可出血75總結(jié)75總結(jié)75總結(jié)75

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院謝謝76安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院謝謝76安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院謝謝76安徽中醫(yī)藥大主講洪峰CRRT中液體與抗凝管理77主講洪峰1主講洪峰77主講洪峰1一、基本概念二、液體管理三、抗凝技術(shù)78一、基本概念2一、基本概念78一、基本概念2第一部分基本概念79第一部分3第一部分79第一部分3腎臟替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)

是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法，基本模式有三類，即血液透析（HD）、血液濾過（HF）和血液透析濾過（HDF）。80腎臟替代治療(renalreplacementthera腎臟替代治療(renalreplacementthera連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTcontinousrenalreplacementtherapy)時間：？81連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTcontinousrenal連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTcontinousrenal臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h（8h以上）

的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)。將治療持續(xù)時間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。個體化82臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h（8h以上）的RRT臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h（8h以上）的RRT一點(diǎn)體會：影響CVVH持續(xù)時間的因素有很多：病情需要、抗凝是否順利、科室技術(shù)力量、設(shè)備配備83一點(diǎn)體會：7一點(diǎn)體會：83一點(diǎn)體會：7第二部分液體管理一、置換液的配置二、超濾率的設(shè)置84第二部分液體管理8第二部分液體管理84第二部分液體管理8置換液的配置1、置換液的作用2、置換液的配方3、置換液的給入途徑85置換液的配置9置換液的配置85置換液的配置9對流：在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。特點(diǎn)：交換過程與溶質(zhì)分子量大小無關(guān)。86對流：在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透對流：在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透治療劑量（置換液速度）

不低于35ml/kg/h高容量血液濾過（HVHF）45ml/kg/h~100ml/kg/h87治療劑量（置換液速度）高容量血液濾過（HVHF）11治療劑量（置換液速度）高容量血液濾過（HVHF）87治療劑88128812置換液配置的原則：1、嚴(yán)格無菌；2、濃度與滲透壓接近人體生理把置換液理解為細(xì)胞外液、血漿（去除了蛋白、凝血因子等成分）89置換液配置的原則：13置換液配置的原則：89置換液配置的原則：13南京軍總配方：4LA組B組

0.9%NaCl3000ml5%NaHCO3250ml5%GS170ml

注射用水820ml

10%CaCl210ml

25%MgSO43.2ml10%KCl5~12mlA、B組不在同一通道輸注

90南京軍總配方：4LA組南京軍總配方：4LA組A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖170ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣6.4ml50%硫酸鎂1.6mlK0配方(無鉀)K1

配方(10%氯化鉀7ml)K2配方(10%氯化鉀14ml)

B液：5%碳酸氫鈉250ml

A液與B液同步(不是同一靜脈通道）輸入

A液濃度(mmol/L)加入B液終濃度(mmol/L)鈉112氯111.9(K0)鈣1.60鎂1.0碳酸氫根0鉀00鉀12.21鉀24.42滲透壓mOsm/L223.6140105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.943502.04.17280(K0),284(K2)91A液：A液加入B液鈉A液：A液加入B液鈉置換液配置我科配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖200ml＋滅菌注射用水800ml+5%氯化鈣20ml＋25%硫酸鎂3.2ml根據(jù)需要加入10%kcl第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。10%KCL10ml最終離子濃度為3.14mmol/L12ml3.79mmol/L

14ml4.42mmol/L16ml5.05mmol/L92置換液配置我科配方16置換液配置我科配方92置換液配置我科配方16摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)摩爾數(shù)（mmol）=1000*[質(zhì)量(g)/分子量(g/mol)]常用分子量：單位g/molNaCl23+35.5=58.5NaHCO323+1+12+16*3=84KCl39+35.5=74.5MgSO4.7H2O24+32+16*4+(16+1*2)*7=246CaCl240+35.5*2=11193摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)17摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)93A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖180ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣6.4ml25%硫酸鎂3.2ml10%氯化鉀14ml4023.6ml

B液：5%碳酸氫鈉250mlA+B=4273.6

含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO3250ml含鈉摩爾數(shù)：

NS3000*0.9%=27g（NaCl）含鈉摩爾數(shù)1000×（27g/58.5g/mol）=461.5mmol5%NaHCO3250*5%=12.5g(NaHCO3)含鈉摩爾數(shù)1000×（12.5g/84g/mol）=148.8mmol含鈉摩爾濃度：（461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L94A液：含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO325A液：含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO325A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖180ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣10ml25%硫酸鎂3.2ml10%氯化鉀14mlB液：5%碳酸氫鈉250ml

含K液：10%KCl14ml含鉀摩爾數(shù)：

14*10%=1.4g（KCl）含鉀摩爾數(shù)1000×（1.4g/74.5g/mol)=18.8mmol含鉀摩爾濃度：

18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L95A液：含K液：10%KCl14ml19A液：含K液：10%KCl14ml95A液：含隨時根據(jù)病情制定個體化置換液配置方案掌握計(jì)算方式96隨時根據(jù)病情制定個體化置換液配置方案掌握計(jì)算方式20隨時根據(jù)病情制定個體化置換液配置方案掌握計(jì)算方式96隨時根據(jù)97219721一點(diǎn)體會：CVVH的優(yōu)勢是持續(xù)性，只要足夠的時間足以糾正電解質(zhì)紊亂98一點(diǎn)體會：22一點(diǎn)體會：98一點(diǎn)體會：22置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大；缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，溶質(zhì)清除率下降。前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時可以減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血。病人紅細(xì)胞壓積大于40%。出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。99置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入23置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入99置換液補(bǔ)置換液補(bǔ)充途徑后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入優(yōu)點(diǎn)是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用于所有無特殊需要的CRRT治療100置換液補(bǔ)充途徑24置換液補(bǔ)充途徑100置換液補(bǔ)充途徑24超濾率的設(shè)置1、液體管理水平2、幾個概念3、超濾率設(shè)置101超濾率的設(shè)置25超濾率的設(shè)置101超濾率的設(shè)置25一級水平二級水平三級水平液體管理的三級水平102一級水平液體管理的三級水平26一級水平液體管理的三級水平102一級水平液體管理的三級水平2一級水平最基本的液體管理水平8-24小時為一時間單元適用于治療變化小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，能耐受暫時性容量波動的患者103一級水平最基本的液體管理水平27一級水平最基本的液體管理水平103一級水平最基本的液體管超濾率設(shè)置：一級液體管理

計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml

經(jīng)胃腸營養(yǎng)：1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氫鈉250ml/h200+250=450ml/h104超濾率設(shè)置：一級液體管理28超濾率設(shè)置：一級液體管理104超濾率設(shè)置：一級液體管理28一級水平存在問題：容量的波動非動態(tài)變化攝入量是變化：胃腸營養(yǎng)是不是均勻給入

計(jì)劃外的補(bǔ)液：病情波動需要快速補(bǔ)液或輸血排出量可能變化：不可預(yù)測的大小便；機(jī)器實(shí)際超濾量差異

105一級水平存在問題：容量的波動非動態(tài)變化29一級水平存在問題：容量的波動非動態(tài)變化105一級水平存在問題二級水平較高級的液體管理水平每小時的液體平衡適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者106二級水平較高級的液體管理水平30二級水平較高級的液體管理水平106二級水平較高級的液體管理水第1h超濾率：100+250+50=400ml第2h超濾率：100+250+50=400ml在該小時內(nèi)患者尿量100ml第3h超濾率：400-100+300=600ml在該小時內(nèi)患者進(jìn)食300ml第4h超濾率：400+100=500ml計(jì)劃外補(bǔ)液：(化驗(yàn)回示貧血，計(jì)劃輸紅懸1U，本小時輸注液100ml）二級液體管理計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h(50ml/h）24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml（100ml/h）

經(jīng)胃腸營養(yǎng)：1200ml(鼻飼300mlqid)碳酸氫鈉250ml/h超濾率：250+100+50=400ml

10731107311h2h3h4h總量置換液量4000400040004000碳酸氫鈉250250250250補(bǔ)液量100100100100+100其它入量003000其它出量010000目標(biāo)平衡-50-50-50-50設(shè)定出超250+50+100250+50+100250+100+50+300

–100250+100+50+100超濾液量4400440046004500實(shí)際平衡-50-150+50-50-200CRRT出入量統(tǒng)計(jì)表1081h2h3h4h總量置換液量40004000400040001h2h3h4h總量置換液量4000400040004000三級水平以精確的血液動力學(xué)指標(biāo)隨時指導(dǎo)液體平衡，如:CVP,PAWP,MAP等適用于血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，心功能極差者須動態(tài)觀察患者的情況及血流動力學(xué)指標(biāo)，隨時調(diào)整脫水量109三級水平以精確的血液動力學(xué)指標(biāo)隨時指導(dǎo)液體平衡，如:CVP三級水平以精確的血液動力學(xué)指標(biāo)隨時指導(dǎo)液體平衡，如:CVP三級水平液體平衡目標(biāo)：維持PAWP14-15PAWP10-11，補(bǔ)液100ml/LPAWP12-13，補(bǔ)液50ml/LPAWP14-15，均衡PAWP16-17，脫水50ml/LPAWP18-19，脫水75ml/LPAWP20-21，脫水100ml/L110三級水平34三級水平110三級水平34液體平衡的目標(biāo)

指單位時間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃;

可以分為:負(fù)平衡——脫水“0”平衡正平衡——補(bǔ)液111液體平衡的目標(biāo)

指單位時間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃;液體平衡的目標(biāo)

指單位時間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃;脫水量的計(jì)算CRRT出超（CRRT液體平衡）=機(jī)器脫水量

=濾出液總量-（置換液量+碳酸氫鈉量）舉例：置換液A液4000ml/h，B液5%SB250ml/h

超濾率600ml/h，CRRT時間8h理論上CRRT出超：(4000+600)×8-(4000+250）×8=（600-250）×8=2800ml112脫水量的計(jì)算CRRT出超（CRRT液體平衡）=機(jī)器脫水量36脫水量的計(jì)算CRRT出超（CRRT液體平衡）=機(jī)器脫水量11脫水量的計(jì)算實(shí)際出超（患者液體平衡）=CRRT脫水量+其它出量（尿量、嘔吐量、引流量、大便量等）-其它入量（補(bǔ)液量、進(jìn)食量、輸血量等）舉例：置換液A液4000ml/h，B液5%SB250ml/h

超濾率600ml/h，CRRT時間8h

期間患者大便100ml,尿量500ml，補(bǔ)液1000ml，進(jìn)食400ml實(shí)際出超=（600-250）×8+（100+500）-（1000+400）=1900ml113脫水量的計(jì)算實(shí)際出超（患者液體平衡）=CRRT脫水量+其它出脫水量的計(jì)算實(shí)際出超（患者液體平衡）=CRRT脫水量+其它出第一步:容量評估第二步:計(jì)劃入量（靜脈補(bǔ)液量、胃腸攝入量），第三步：評估出量：參考前一日出量（尿量、引流量、出入量差距），不顯性失水第三步:設(shè)置超濾率超濾率設(shè)置：114第一步:容量評估超濾率設(shè)置：38第一步:容量評估超濾率設(shè)置：114第一步:容量評估超濾率設(shè)置容量的評估:不要忽視病人主訴115容量的評估:不要忽視病人主訴39容量的評估:不要忽視病人主訴115容量的評估:不要忽舉例

1、全身水腫，腹水、CVP高，提示容量過重，擬除1700ml

或患者前一日液體正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,不顯性失水800ml）2、今日擬補(bǔ)液2000ml,胃腸營養(yǎng)1000ml3、參考前一日可能尿量1000ml,不顯性失水800ml

4、計(jì)劃8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800）=2900ml

超濾率=2900/8+250=612116舉例40舉例116舉例40一點(diǎn)體會：起始超濾率要小;CVVH期間超濾率可以偏大；117一點(diǎn)體會：41一點(diǎn)體會：117一點(diǎn)體會：41第三部分抗凝技術(shù)118第三部分42第三部分118第三部分42抗凝藥物：肝素抗凝法低分子肝素抗凝法局部枸櫞酸抗凝法(RCA)其他抗凝藥物

119抗凝藥物：肝素抗凝法43抗凝藥物：肝素抗凝法119抗凝藥物：肝素抗凝法43抗凝藥物：個體化

120抗凝藥物：個體化44抗凝藥物：個體化120抗凝藥物：個體化44普通肝素抗凝機(jī)制1、其主要是通過與抗凝血酶（AT-Ⅲ）結(jié)合，加速其對凝血酶（IIa)的失活作用。2、其他機(jī)制：可中和活化凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa抑制凝血酶生成3、還可促使血小板聚集使其減少。121普通肝素抗凝機(jī)制1、其主要是通過與抗凝血酶（AT-Ⅲ）結(jié)合，普通肝素抗凝機(jī)制1、其主要是通過與抗凝血酶（AT-Ⅲ）結(jié)合，1224612246普通肝素抗凝優(yōu)點(diǎn)1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝劑，價(jià)格低廉，使用和監(jiān)測都相對簡單，臨床易推廣。2、可用魚精蛋白對抗（1mg魚精蛋白/100U肝素)123普通肝素抗凝優(yōu)點(diǎn)1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝劑，價(jià)格普通肝素抗凝優(yōu)點(diǎn)1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝劑，價(jià)格普通肝素抗凝缺點(diǎn)1、出血2、使用肝素的一個嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）124普通肝素抗凝缺點(diǎn)1、出血48普通肝素抗凝缺點(diǎn)1、出血124普通肝素抗凝缺點(diǎn)1、出血48肝素抗凝治療方案：首劑：給予肝素1000~5000U或30-100u/kg維持量：5-15u/kg.h個體化125肝素抗凝治療方案：49肝素抗凝治療方案：125肝素抗凝治療方案：49普通肝素抗凝監(jiān)測指標(biāo)1、APTT：1.5~2倍2、ACT:活化凝血時間200-250S(150-170)濾器后血液留取標(biāo)本126普通肝素抗凝監(jiān)測指標(biāo)1、APTT：1.5~2倍50普通肝素抗凝監(jiān)測指標(biāo)1、APTT：1.5~2倍126普通肝素動脈端靜脈端血濾器肝素魚精蛋白魚精蛋白-肝素局部抗凝法127動脈端靜脈端血濾器肝素魚精魚精蛋白-肝素局部抗凝法51動脈端靜脈端血濾器肝素魚精魚精蛋白-肝素局部抗凝法127動脈1、肝素反跳：但是由于肝素-魚精蛋白是一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白分解速度較肝素快，因此游離的肝素可能會導(dǎo)致出血。多發(fā)生在血液凈化結(jié)束后3~4h。2、魚精蛋白過敏1281、肝素反跳：但是由于肝素-魚精蛋白是一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在1、肝素反跳：但是由于肝素-魚精蛋白是一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在低分子量肝素(LMWH)抗凝機(jī)制LMWH主要抑制凝血因子Xa而對血小板功能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影響很小，因此出血的并發(fā)癥相對普通肝素較少。129低分子量肝素(LMWH)抗凝機(jī)制LMWH主要抑制凝血因子Xa低分子量肝素(LMWH)抗凝機(jī)制LMWH主要抑制凝血因子X價(jià)格高2、LMWH過量后無法用魚精蛋白充分中和3、不同廠家生產(chǎn)的低分子肝素抗凝效果存在很大差異，推薦劑量難以統(tǒng)一4、無常規(guī)的監(jiān)測指標(biāo)低分子量肝素(LMWH)缺點(diǎn)1311、價(jià)格高低分子量肝素(LMWH)缺點(diǎn)551、價(jià)格高低分子量肝素(LMWH)缺點(diǎn)1311、價(jià)格高低分子1、抗Xa活性：臨床無法開展2、對凝血酶作用弱，APTT無明顯變化低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測指標(biāo)1321、抗Xa活性：臨床無法開展低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測指標(biāo)1、抗Xa活性：臨床無法開展低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測指標(biāo)1、首劑：15~20U/Kg2、維持劑量：5~10U/Kg.h低分子量肝素(LMWH)劑量1331、首劑：15~20U/Kg低分子量肝素(LMWH)劑量571、首劑：15~20U/Kg低分子量肝素(LMWH)劑量13枸櫞酸鈉抗凝

134枸櫞酸鈉抗凝58枸櫞酸鈉抗凝134枸櫞酸鈉抗凝581355913559動脈端靜脈端血濾器枸櫞酸鹽鈣劑枸櫞酸鹽局部抗凝法136動脈端靜脈端血濾器枸櫞鈣劑枸櫞酸鹽局部抗凝法60動脈端靜脈端血濾器枸櫞鈣劑枸櫞酸鹽局部抗凝法136動脈端靜脈枸櫞酸鈉適應(yīng)癥1、臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長2、使用禁忌：①嚴(yán)重肝